Anatomi Infeksi Orofasial

1. Ruang (spatium) / bidang fasial

Kepala dan leher dikelilingi oleh ruang fasial yg biasanya dipisahkan oleh oleh
jaringan ikat longgar. Ruang tersebut merupakan daerah yang pertahanannya terhadap
infeksi kurang sempurna. Barier terakhir terhadap penyebaran infeksi di luar procesus
alveolaris adalah periosteum, apabila telah tertembus maka ruang-ruang dari bidang fasial
didekatnya akan segera terinfeksi
2. Ruang mandibular

Meliputi submandibular, sublingual, dan submental. Pada submandibular infeksi

menyebar berasal dari molar bawah. Dari ruang ini penyebaran infeksi bisa menuju ke
submandibular kontra lateral, ke ruang pterigomandibular, parafaringeal, dan ruang fasial
bawah leher.

Ruang mandibular anterior merupakan tempat yang sering menjadi perluasan infeksi
yang berasal dari gigi
3. Ruang mandibular posterior

Meliputi submaseterik dan pterigomandibular yang keduanya berhubungan

dengan ramus. Regio molar ketiga rahang bawah merupakan sumber utama infeksi.
Apabila regio ini mengalami infeksi akut, maka sering diikuti trismus. Infeksi pada ruang
ini bisa menyebar ke temporal atau ruang para faringeal
 Ruang mandibular posterior sering merupakan tempat penyebaran infeksi yang berasal dari molar ketiga

4. Ruang maxila anterior

Penyebaran infeksi yang timbul pada regio maxila biasanya melibatkan fossa
canina dan regio periorbital. Daerah ini merupakan tempat perluasan infeksi yg berasal
dari gigi kaninus atas/ kadang-kadang dari gigi premolar dan insisiv. Infeksi pada regio
ini bisa menyebar ke sinus cavernosus melalui cabang vena

Gambar selulitis fasialis yang menunjukan perluasan ke arah periorbital

5. Ruang lateral
Meliputi ruang businator dan parotis. Infeksi pada ruang businator merupakan
perluasan infeksi dari gigi premolar dan molar bawah. Ruang parotis merupakan
tempat perluasan infeksi yg bukan dari gigi
6. Ruang kranial
Meliputi temporal dan infratemporal. Infeksi orofasial yang melibatkan ruang
temporal berasal dari regio molar bawah

7. Perluasan servikal
Perluasan infeksi orofasial ke regio servikal bisa juga terjadi. Fascia superfisialis
yang merupakan membungkus struktur-struktur profundus pada leher. Fascia
profondus bisa memberikan jalan infeksi melalui ruang viseral

8. Perluasan limfatik
Sistem limfatik bisa berperan mnjadi agen pertahanan lokal/sistemik terhadap
mikroorganisme. Limfadenitis regional bisa menjadi petunjuk adanya infeksi yang
sedang berlangsung atau suatu pertanda adanya infeksi yang manifestasinya belum
tampak. Kadang fibrosis pada nodus lymphaticus merupakan sisa kondisi infektif yang
mengalami penyembuhan.

Infeksi fascia spaces

Fascia adalah jaringan ikat fibrous yang membungkus otot dan memisahkan suatu
otot dengan otot yang lain. Fascia tersusun atas lapisan-lapisan jaringan ikat tipis, disebut
dengan fascial planes. Ruang antara fascia dan fascial planes ini merupakan potensial
spaces yang sebenarnya tidak ada pada keadaan normal, tetapi bila perlekatan jaringan
ikat ini rusak oleh karena proses penyebaran infeksi, maka ruang ini bisa terisi dan
membesar oleh karena adanya produk radang. Potensial space ini disebut dengan fascial
spaces.
Fascial space yang terlibat dalam penyebaran infeksi dari gigi disebut fascial space
primer, infeksi yang meluas dari fascial space primer menuju fascial space sekunder yang
letaknya lebih posterior dari fascial space primer.
Fascial space primer pada RA : canine space, buccal space dan infratempotal space
Fascial space primer pada RB : buccal space, submandibular space, submental space,
sublingual space
Fascial space sekunder : superficial and deep temporal space, sibmasseteric space,
pterygomandibular space, lateral pharyngeal space, retropharyngeal space, dan
prevertebral space.

INFEKSI PADA FASCIAL SPACES PRIMER

Canine space infection
Canine space adalah ruang yang terletak diatas perlekatan m. levator anguli oris
dan dibawah perlekatan m. levator labii superior. Gejala klinis adalah pembengkakan
wajah bagian anterior sampai mendekati canthus medialis dari mata. Terdapat fluktuasi
pada lateral nares dan bisa terjadi obliterasi sulkus nasolabialis. IO pembengkakan pada
sulcus labialis.
Canine space jarang terjadi dalam perjalanan infeksi odontogen dan lebih jarang terjadi
dalam infeksi nasal. Drainase adalah cara penanggulangan terbaik melalui pendekatan IO,
jauh didalam vestibulum labialis RA menggunakan hemostat tajam maupun tumpul.
Pendekatan ini adalah perluasan dari cara yang digunakan umtuk apicoectomy dari apex
gigi kaninus. Drainage per cutan dapat dilakukan lateral dari hidung tetapi hal ini tidak
dapat memberikan dependent drainage.
Buccal space infection
Buccal space adalah ruang potensial yang dibatasi olah kulit wajah pada bagian
lateral dari m. Buccinator di sebelah medial. Space ini terlibat dalam penyebaran infeksi
gigi RA (terutama M) apabila pus menembus tulang alveolar di atas perlekatan m.
Buccinator. Meskipun agak jarang infeksi dari gigi M RB juga bisa menyebabkan buccal
space infection jika merusak tulang diatas perlekatan m. Buccinator.
Gambaran klinis dari buccal space abscess adalah pembengkakan pada pipi, batas tidak
jelas, warna kemerahan, palpasi sakit.
Pada buccal space terdapat bantalan lemak buccal, duktus stensen’s dan arteri fasialis.
Infeksi pada space ini mudah didiagnosa karena terdapatnya tanda pembengkakan pada
pipi yang menyertainya sakit gigi M atau P. Fluktuasi terjadi biasanya di kutan. Usaha
untuk membuat fluktuasi secara langsung secara intra oral dengan kumur air hangat adalh
sia sia, dan drainase intraoral melalui mukosa, submukosa dan m. Buccinator akan
mengalami kesulitan.
Drainase kutan seharusnya dilakukan pada inferior dari titik fluktuasi, disertai
diseksi tumpul dalam kedalam dan batas-batas ekstrim space. Kandungan nanah dapat
memenuhi space sehingga tampak sangat besar. Untuk itu perlu hati-hati adanya
percabangan saraf pada n. facialis. Lazimnya insisi dan drainase terletak tepat pada
inferior dari duktus sensens.
Infratemporal space infection
Infratemporal space terletak disebelah posterior dari maksila,dibatasi oleh sisi
lateral prosesus pterygoideus di sebelah medial, basis cranii di sebelah superior, dan infra
temporal space berhubungan dengan deep temporal space di sebelah lateral.
Infeksi dari infratemporal space dapat menyebar ke :
 Superior dari deep temporal space
 Inferior dari pterygomandibular space
 Sinous cavernous dan menyebabkan septic thrombosisi dari sinus cavernous
Odontogenisc source berasal dari M3 RA. tanda klinis berupa rasa sakit dan trismus,
pembengkakan di sebelah anterior dari telinga, dan dapat menunjukkan gejala cavernuos
sinus thrombosis dan abses otak.
Trombosis Sinus Cavernous
Infeksi odontogen RA dapat juga menyebar melalui aliran darah (hematogen)
menyebabkan thrombosis sinus cavernous. Bakteri bisa menyebar ke arah posterio
melalui plexus pterygoideus dan vena emmisariae, atau ke arah anterior melalui vena
angularis dan vena pohtalmicus inferior atau superior menuju sinus cavernous. Vena pada
daerah wajah dan orbita tidak memiliki katup sehingga memungkinkan aliran darah
mengalir bolak balik. Akibatnya bakteri dapat mengikuti sistem drainase vena dan
mengkontaminasi sinus cavernous dan dapat menyebabkan kematian, sehingga
diperlukan perawatan medis ataupun bedah yang intensif.
Submental space
Sebuah facial space potensial pada dagu dan sering terjadi infeksi, baik secara
langsung dari incisive RB ataupun secara tidak langsung dari submandibular space.
Submental space terletak dibawah dagu dan dibatasi oleh kulit serta otot, bagian lateral
oleh otot digastricus venter anterior, bagian dalam oleh otot mylohyoid, bagian superior
oleh fascia servicalis dalam, otot platysma, fascia superficialis dan kulit.
Jika infeksi dari I keluar melalui bagian labial dari tulang mandibula, inferior dari
perlekatan otot akan melibatkan submental space. Dagu akan tampak membesar, tampak
jelas dan bersifat erytema. Drainase adalah penyelesaian terbaik di daerah cutan. I secara
horizontal di bagian paling inferior dari dagu dibuat berdasarkan drainase dan estetika
terhadap bekas luka tersebut.
Pola penyebaran dari submental space :
 Menyebar ke submandibular space kemdian melanjut pada parapharyngeal space
 Ke arah inferior menuju fascial plane dari leher
 Ke arah superior menuju sublingial space
Sublingual space infection
Sublingual space dibatasi oleh mukosa dasar mulut disebelah superior, sisi medial
mandibula disebelah lateral, dan m. Mylohyoid di sebelah inferior. Infeksi ini paling
sering disebabkan oleh gigi M1 RB dan bisa juga M2 RB yang akarnya relatif pendek.
Gambaran klinis :pembengkakan pada mukosa dasar mulut, kemerahan, palpasi
sakit. Bila abses cukup besar maka pembengkakan bisa menjadi bilateral dan lidah
terangkat. Tidak ada pembengkakan EO
Infeksi dari sublingual space pola penyebarannya :
 Postero-inferior menuju submandibular space
 Postero-lateral menuju parapharyngeal space
 Postero-lateral menuju pterygomandibular space
Submandibular Space Infection
Submandibular space adalah ruang yang dibatasi oleh m. Mylohyoid di sebelah
suprior, sisi medial mandibula disebelah lateral, m. Platysma dan kulit di sebelah inferior,
batas postrior berhubungan dengan fascial space sekunder. Penyebab utamanya adalah
gigi M3 RB karena penyebaran infeksi ini hampir selalu ke lingual dan pus masuk ke
dalam submandibular space.
Gambaran klinis : pembengkakan EO di daerah submandibula pada satu sisi,
kemerahan, palpasi (+) dan terdapat fluktuasi.
Infeksi submandibular space dapat menyebar ke arah :
 Perluasan infeksi ke sublingual space
 Ke arah medial berlawanan dengan submandibular space
 Ke inferior menuju fascial plane dari leher
 Posterior menuju parapharyngeal spaces dan pterygomandibular spaces
  Supero-posterior menuju deep temporal space
Ludwig’s Angina
Ludwig’s angina adalah selulitis yang melibatkan submandibular space dan
sublingual space secara bilateral dan submental space. Infeksi ini disebut juga dengan
phlegmon dasar mulut. Selulitis yang terjadi sangat cepat dan bisa menyebar ke fascial
space sekunder. Penyebab utamanya adalah infeksi dari gigi-gigi rahang bawah, tetapi
bisa juga disebabkan oleh faktor lain seperti sialedinitis kelenjar submandibularis, fraktur
mandibula, laserasi jaringan lunak, luka tusuk pada mukosa dasar mulut, atau infeksi
sekunder dari lesi ganas di RM.
Pada Ludwig’s angina kondisi fisik penderita pada umumnya jelek. Gambaran
klinis ludwig’s angina cukup spesifik yaitu : mulut penderita tampak selalu terbuka,
pembengkakan EO pada regio submandibularis bilateral dan regio submentalis,
konsistensinya keras, IO terdapat pembengkakan pada dasar mulut dan lidah terangkat
sehingga penderita mengalami kesulitan bernapas dan menelan.
Ludwig’s angina merupakan infeksi yang serius karena : infeksi dapat menyebar ke
fascial spaces yang lebih dalam (masticator spaces/parapharyngeal space), dapat
menyebabkan sepsis, dan bisa menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas.
Kematian dalam waktu cepat biasanya diakibatkan oleh karena obstruksi saluran
pernapasan bagian atas tersebut.
Perawatan meliputi : antibiotik dosis tinggi, multiple incision pada submandibular
space dan submental space, dan pemberian terapi suportif. Bila terjadi penyumbatan pada
saluran pernapasan bagian atas perlu dilakukan tracheostomy. Bila kondisi akut telah reda
gigi penyebab harus segera dicabut.
Subcutan Abscess
Infeksi pada beberapa fascial space seperti canine space, buccal space, submental space
atau submandibular space pada umumnya akan menjadi subcutan abscess, yakni suatu
tahap dari perjalanan abses dimana pus telah terkumpul dibawah permukaan kulit. Pada
subcuttan abses biasanya keradangan yang ada sudah menjadi kronis sehingga gejala
subjektif tidak separah seperti kondisi sebelumnya.
Gambaran klinisnya adalah : pembengkakan EO disertai terbentuknya inti abses
yang berwarna kemerahan, batas jelas dan terdapat fluktuasi.
Seperti halnya pada vestibular abses, pus pada subcutan abses ini letaknya sangat
superfisial sehingga abses bisa pecah dengan sendirinya, yang disebut dengan drainase
spontan. Drainase spotan dapat mengakibatkan jaringan parut yang tentu akan
menimbulkan masalah kosmetik di kemudian harinya. Untuk mencegah drainase spontan
dibuat insisi pada inti abses kemudian dilakukan drainase dengan hemostat untuk
mengeluarkan nanahnya. Agar luka insisi tidak menutup kembali perlu dipasang draine
dan dipertahankan selama beberapa hari.
Yang perlu diingat adalah setelah insisi operator tidak boleh melakukan penekanan
pada abses dengan tujuan untuk mengeluarkan nanah sebanyak mungkin. Tindakan ini
sangat berbahaya karena justru bisa menyebabkan penyebaran infeksi.
INFEKSI PADA FASCIAL SPACE SEKUNDER
Infeksi pada fascial spaces primer bila tidak mendapatkan perawatan yang
memadai akan dapat menyebar ke arah posterior yakni ke fascial space sekunder. Infeksi
pada fascial space sekunder sifatnya lebih serius, dapat menimbulkan komplikasi dan
morbiditas yang lebih tinggi, dan perawatannya lebih sulit.

DAFTAR PUSTAKA
Pedersen, W. G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut :”Penatalaksanaan Infeksi
Orofasial”. Terjemahan oleh : drg. Purwanto dan drg. Basoeseno, MS. Jakarta : EGC.
hal : 119-124