Portofolio Kasus Emergensi

STROKE HEMORAGIK

OLEH

dr. Tri Indriani

PENDAMPING

dr. Yola Herda Putri

dr. Yulva Roza

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
RSUD dr. ACHMAD DARWIS SULIKI
 PORTOFOLIO

Topik : Stroke Hemoragik

Nama Pasien : Ny. E

Tanggal Kasus : 5 Januari 2020

Nama Wahana : RSUD Achmad Darwis Suliki

Objektif Presentasi : Keilmuan dan Diagnostik

Bahan Bahasan : Kasus dan Tinjauan Pustaka

Nama pembimbing : dr. Yola Herda Putri

dr . Yulva Roza
 BORANG PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY

Nama Peserta dr. Tri Indriani

Nama Wahana RSUD Achmad Darwis Suliki
Topik Stroke Hemoragik
Tanggal Kasus 5 Januari 2020
Nama Pasien Ny. E No. RM Lama
Objektif Presentasi
□
 Keilmuan □ Keterampilan □ Tinjauan Pustaka
Penyegaran
 Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa  Lansia Bumil
Pasien perempuan usia 65 tahun dibawa ke Rumah sakit dengan penurunan
□ Deskripsi
kesadaran sejak 1 jam SMRS
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan menatalaksana pasien dengan stroke hemoragik

Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka Riset  Kasus Audit

Cara  Presentasi dan
Diskusi Email Pos
Membahas Diskusi
Data Pasien Nama : Ny. E No. Registrasi : lama
Nama RS : RSUD Achmad
Telp : Terdaftar sejak :
darwis Suliki
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
 Penurunan kesadaran ec sups. Stroke hemoragik
 Hipertensi emergensi

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak teratur kontrol tekanan darah dan mengkonsumsi obat antihipertensi

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama anak di rumah permanen.
7. Riwayat Imunisasi : -
Daftar Pustaka :
Aliah A, Kuswara F.F, Linoa RA, Wuysang. Gangguan Peredaran Darah Otak. Dalam: Kapita
Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2003:79-102
Jusuf Misbach. 1999. Stroke : Aspek Diagnostik, patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia : Jakarta
Kelompok Studi Stroke. 2007. Guidline Strok 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia : Jakarta

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis stroke hemoragik
2. Tatalaksana stroke hemoragik
3. Edukasi keluarga

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif :
 Pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi, ± 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tidak merespon ketika dipanggil oleh keluarga.
 Riwayat pasien mengeluhkan sakit kepala sebelumnya ada
 Riwayat lemah anggota gerak, bibir mencong, dan bicara pelo sebelumnya
tidak ada
 Muntah (+) 2x, berisi makanan serta cairan dan lendir berwarna coklat
kehitaman
 Demam (-)
 Kejang (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat sesak nafas dan nyeri dada (-)
 Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 7 tahun yang lalu, pasien tidak berobat
teratur
 Riwayat DM tidak diketahui
 BAB dan BAK biasa

2. Objektif :
a. Vital Sign
 Keadaan umum : buruk
 Kesadaran : Soporous
 Tekanan darah : 187/120 mmHg
 Frekuensi nadi : 68x/menit
 Frekuensi nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,50C

b. Pemeriksaan Sistemik
 Kepala : Normocephal.
 Kaku kuduk : -
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil dilatasi,
 refleks cornea -/-
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20
 Thoraks :
o Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
P : Batas jantung normal.
A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-).
o Paru
I : Gerak dada simetris kiri dan kanan.
P : Fremitus dada kiri dan kanan sama.
P : Sonor.
A : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
 Abdomen : supel, timpani, BU(+) Normal
 Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik.

 Status Neurologis
Kesadaran : spoor-koma : GCS : 5
Tanda rangsang meningeal : (-)
Tanda Peningkatan TIK : (-)
Pupil dilatasi, RC -/-
Refleks patologis - -
+ +
Reflex babinsky : +/+

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala / muntah (+) kesan: stroke hemoragik
refleks babinski (+)

sirisaj score : (2,5x2) + (2x1)+(2x1)+(120x10/100)+ (0x-3)

5+2+2+12+0-12 = 9
 c. Pemeriksaan Penunjang
 Darah Rutin
 Hb : 13,5 gr/dl
 Leukosit : 17.700/mm3
 Trombosit : 372.000/mm3
 Hematokrit : 40,9 %
 GDR : 167 mg/dl
 Natrium : 135,8 mmol/lt
 Kalium : 4,10 mmol/lt
 Clorida : 104,2 mmol/lt
 Ureum : 30 mg/dL
 Kreatinin : reagen habis

 EKG : irama sinus, HR 87 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T

inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm
Kesan : dalam batas normal

3. Assessment :
Telah dilaporkan kasus seorang pasien pasien perempuan, umur 65 tahun,
dengan diagnosis stroke hemoragik. Berdasarkan alloanamnesis terhadap
keluarga, pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien
mengalami muntah sebanyak 2x tetapi tidak ada demam dan kejang. Pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol
serta minum obat dengan teratur yang menjadikan salah satu faktor resiko
terjadinya penyakit ini. Dari pemeriksaan fisik kondisi pasien tampak buruk,
pasien tidak sadar, tekanan darah 187/120 mmHg, nadi 68x/menit, nafas
23x/menit, dan suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan status neurologis, ditemukan
refleks patologis babinsky +. Sementara dari pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan, didapati hasil dalam batas normal.
 4. Plan :

Diagnosis klinis :
 Stroke Hemoragik

Tatalaksana :
 NRM 10 L/menit
 Elevasi kepala 30o
 IVFD Asering 8 jam / kolf
 Manitol 20% : 250 cc
 Drip nikardipin sesuai protap
 Pasang NGT
 Pasang Kateter urine
 Rawat ruang HCU karena ICU dalam perbaikan .

Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan bahwa kemungkinan penyakit yang
diderita pasien adalah stoke akibat perdarahan di otak namun tidak menutup
kemungkinan akibat adanya sumbatan aliran darah di otak. Dijelaskan bahwa
kondisi pasien saat ini buruk dan harus dirawat untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

STROKE

A. DEFINISI
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak
secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan
yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular
(WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan
pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak
dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak
disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

B. ETIOLOGI
Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme
sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti
hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus
atau penyakit vascular perifer.

C. KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke
iskemik maupun stroke hemorragik.
a. stroke iskemik
yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena
obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan
gambaran infark pada CT-Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti
karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh
darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke
otak. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri
yang menuju ke otak.
Macam – macam stroke iskemik :
i. TIA
didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang
disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi retina yang
terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa adanya infark, serta
meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.
ii. RIND
Defisit neurologis lebih dari 24 jam namun kurang dari 72 jam
iii. Progressive stroke
iv. Complete stroke
v. Silent stroke
 b. stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang
normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
merusaknya contoh perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid,
perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70 persen kasus stroke
hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

D. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena
stroke sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark
dan perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil.
2. Penyakit Jantung
Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung
secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa
tergantung derajat tekanan darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah Penyakit katup jantung, Atrial
fibrilasi, Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH).
3. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak,
sedangkan peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM
mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis
lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih dini.
4. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini
berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua
tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark, merokok
mendorong terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprofokasi
terjadinya thrombosis arteri.
5. Riwayat keluarga.
 Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung,
tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya
hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat
stroke dalam keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah
menderita stroke pada usia 65 tahun.
6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin)
dan obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama
pada wanita perokok atau dengan hipertensi.
7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia,
kelainan koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat
merupakan faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.

E. PATOFISIOLOGI
Trombosis (penyakit trombo – oklusif) merupakan penyebab stroke yang
paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi,
sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing,
perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum
trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis
berat pada beberapa jam atau hari.
Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima
arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut ,
sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan
berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik
tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang
melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut.
Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin
jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan
basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar.
Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding
pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin
difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat
terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya
seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna
1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan
penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu
trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya
adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Setiap bagian otak dapat
mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat
bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
2. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua
penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan
merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan
intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi
darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi
jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan
sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah
akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak
yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami
nekrosis.

F. GEJALA KLINIS
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan
menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).
Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari
akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution).
Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode
stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi
beberapa perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak
yang terkena.
Beberapa gejala stroke berikut:
 Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
 Kesulitan menelan.
 Kesulitan menulis atau membaca.
 Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
 Kehilangan koordinasi.
 Kehilangan keseimbangan.
 Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
 Mual atau muntah.
 Kejang.
 Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
 Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

G. DIAGNOSIS
Stroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang diduga
mengalami stroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis untuk evaluasi dan
terapi.
Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non
hemoragis. antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
 Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah
berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke
hemoragis atau stroke non hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan
anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat
ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.
Tabel. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila
dibandingkan antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan
tanda-tandanya.
3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.
Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :
3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

Gambar. Algoritma Stroke Gadjah Mada

3.b. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score
Tabel. Djoenaedi Stroke Score
 Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 termasuk
stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3%
untuk stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%.
Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%
Terdapat batasan  waktu yang sempit untuk menghalangi suatu
stroke akut dengan obat untuk memperbaiki suplai darah yang hilang pada
bagian otak. Pasien  memerlukan evaluasi yang sesuai dan stabilisasi
sebelum obat penghancur bekuan darah apapun dapat digunakan.
3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

Tabel. Siriraj Stroke Score (SSS)

 Catatan : 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4. Pemeriksaan Penunjang
            Tabel. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.
 Tabel. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

Tabel. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

H. PENATALAKSANAAN
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.
1. Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)
Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan
sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak
mengganggu/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah
menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga
perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah
dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah
yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit,
dan asam basa harus terus dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan
mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki
aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong
kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi
dalam :
1. Pengelolaan umum, pedoman 5 B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
• Stroke iskemik
• Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
• Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
• Proteksi neuronal/sitoproteksi
• Stroke Hemoragik
• Pengelolaan konservatif
• Perdarahan intra serebral
• Perdarahan Sub Arachnoid
• Pengelolaan operatif
 1. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya
2.a. Stroke iskemik
- Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)
- Proteksi neuronal/sitoproteksi
2.b. Stroke Hemoragik
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral
- Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid
- Pengelolaan operatif

2. Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan
rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

I. PROGNOSIS
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara
sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal
ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa
seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa
disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit
48-72 jam setelah terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu
dilakukan adalah pemulihan. Tindakan pemulihan ini penting untuk mengurangi
komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan keadaan penderita kembali
normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya
dilakukan secepat mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien
stabil. Tiap pasien membutuhkan penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari
kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.