Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia Makassar, 6 Maret 2019

LAPORAN PBL
REPRODUKSI
MODUL 1
“PERSALINAN MACET”

KELOMPOK 4
11020150032 ROSMIATI
11020160004 A. M. SHOFWATUL ISLAM HAFID
11020160014 RAHMADANI ALI UMER
11020160095 FISCARINA
11020160034 ZULFIKAR ANAND PRATAMA
11020160044 NURFIDYA K PATUMA
11020160054 ISMIRALDA FEBRINA ISKANDAR
11020160064 AULIA WAHYU RAMDANI
11020160074 ALYSA AHADYA PRATAMA PUTRI
11020160079 MUHAMMAD SYAWAL RAHIS

Tutor : dr. Hj. Dahlia. M. Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan
hidayah-Nya sehingga laporan hasil tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik.
Dan tak lupa kami kirimkan salam dan shalawat kepada Nabi Muhammad SAW
yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan ke alam yang penuh
kepintaran. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah
membantu membuat laporan ini serta kepada tutor yang telah membimbing
kami selama proses tutorial berlangsung. Semoga laporan hasil tutorial ini dapat
bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khususnya
bagi tim penyusun sendiri. Semoga setelah membaca laporan ini dapat
memperluas pengetahuan pembaca mengenai bengkak pada muka dan perut.

Makassar, 6 Maret 2019

Kelompok 4
SKENARIO II
Seorang perempuan, berusia 21 tahun, tiba diunit gawat darurat RS jam 19.30, dirujuk oleh bidan desa
dengan keterangan persalinan tidak maju. Dari anamnesis diketahui ini adalah kehamilan anak
pertama dan selama hamil tidak pernah kontrol ke Bidan, sakit perut tembus ke belakang sejak jam
13.00 siang disertai pelepasan lendir dan darah. Pada pukul 19.00 pasien mengeluh rasa ingin
meneran, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban sudah pecah dan kepala belum masuk panggul. Pasien
telah diperiksa dan diobservasi oleh bidan dipuskesmas namun persalinan tidak ada kemajuan dan
bidan ragu dengan panggul ibu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 144 cm. Pada
pemeriksaan obstetri tinggi fundus 3 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian
terendah kepala. Jarak antara simfisis pubis-tinggi fundus uteri 34 cm, lingkar perut ibu 85 cm.
Denyut jantung janin 134 x/menit. His 4x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 dtk, pada pemeriksaan
panggul luar didapatkan distansia spinarum 22 cm, distansia cristarum 25 cm dan Konjugata externa
14 cm. Pada pemeriksaan dalam vagina didapatkan pembukaan 10 cm, selaput ketuban tidak teraba,
Kepala H1 terdorong BAP, pemeriksaan panggul dalam arkus pubis < 90 derajat dan interspinarum 10
cm.
A. KATA SULIT
1. Distansia Spinarum :
2. Distansia Cristarum :
3. Konjugata Externa :
4. Meneran :
5. HIS :

B. KATA KUNCI
1. Seorang perempuan, usia 21 th
2. Persalinan tidak maju
3. Kehamilan anak pertama dan selama hamil tidak pernah kontrol ke Bidan.
4. Sakit perut tembus ke belakang siang disertai pelepasan lendir dan darah ( sejak jam
13.00 )
5. Pasien mengeluh rasa ingin meneran, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban sudah pecah
dan kepala belum masuk panggul ( jam 19.00 )
6. Pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan 144 cm. Pada pemeriksaan obstetri tinggi
fundus 3 jari bawah prosesus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala
7. Jarak antara simfisis pubis-tinggi fundus uteri 34 cm, lingkar perut ibu 85 cm
8. Denyut jantung janin 134 x/menit.
9. His 4x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 dtk.
 10. Pemeriksaan panggul luar didapatkan distansia spinarum 22 cm, distansia cristarum 25
cm dan Konjugata externa 14 cm.
11. Pemeriksaan dalam vagina didapatkan pembukaan 10 cm, selaput ketuban tidak teraba,
Kepala H1 terdorong BAP
12. pemeriksaan panggul dalam arkus pubis < 90 derajat dan interspinarum 10 cm.

C. PERTANYAAN
1. Bagaimana anatomi jalan lahir dan mekanisme persalinan normal ?
2. Menjelaskan definisi persalinan lama dan etiologi persalinan lama ?
3. Bagaimana hubungan pemeriksaan fisik dengan status persalinan ?
4. Bagaimana penatalaksanaan persalinan lama berdasarkan skenario ?
5. Menjelaskan perspektif islam yang sesuai dengan skenario ?

D. JAWABAN

1. ANATOMI JALAN LAHIR DAN MEKANISME PERSALINAN NORMAL

A. Anatomi Jalan Lahir

Jalan lahir dibagi atas :

a. Bagian keras atau tulang, terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya
(artikulasio), dan
b. Bagian lunak, terdiri atas otot-otot, ligamen, dan jaringan-jaringan lainnya.

Bagian Keras Jalan Lahir

TULANG-TULANG PANGGUL
 Tulang-tulang panggul (pelvic girdle) terdiri atas:

a. Os koksa (disebut juga tulang innominata) 2 buah dekstra dan sinistra. Merupakan
fusi dari os ilium, os ischi, dan os pubis.
b. Os sacrum
Ketika mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os
sacrum, apakah normal melengkung dengan baik dari atas ke bawah dan cekung ke
belakang. Os sacrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan
mempersempit ruang panggul dan mempersulit putar paksi dalam, sehingga dapat
terjadi malposisi janin.
c. Os koksigis

ARTICULATIO PELVIS
Persendian yang terdapat pada pelvis, antara lain:
a. Simfisis pubis : persatuan antara os pubis dekstra dan sinistra di anterior.
- Terdiri dari jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior di bagian atas
dan ligamentum pubikum inferior di bagian bawah. Kedua ligamentum ini sering
disebut sebagai ligamentum arkuatum.
- Simfisis mempunyai tingkat pergerakan tertentu, yang dalam kehamilan tingkat
pergerakannya semakin dipermudah.
b. Articulatio sakro-iliaka : menghubungkan os sakrum dengan os illium.
c. Articulatio sakro-koksigea : menghubungkan os sakrum dengan os koksigis.
- Pada kehamilan sendi mengalami relaksasi karena perubahan hormonal sehingga pada
waktu persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar.
- Ujung os koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh ± 2,5 cm. Hal ini dapat
dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan.
 - Posisi dorsolitotomi saat persalinan memungkinkan penambahan diameter pintu
bawah panggul sebesar 1,5 – 2 cm. Perubahan diameter ini hanya dimungkinkan
apabila os sakrum bergerak ke belakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat
tidur terhadap os sakrum.

BIDANG DAN DIAMETER PELVIS

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian, yaitu:
a. Pelvis mayor : terletak di atas linea terminalis, batas posterior vertebrae lumbal, serta
batas lateral fossa illiaka. Disebut juga false pelvis.
b. Pelvis minor : terletak dibawah linea terminalis, batas atas promontorium, batas bawah
pelvic oulet, batas belakang os sakrum setinggi 10 cm, serta batas depan simfisis setinggi
5 cm. Disebut juga true pelvis.

 Pelvis minor mempunyai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke

depan (sumbu Carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan
titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada PAP dengan
titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu lurus,
sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan
lengkungan sacrum.
 Pelvis minor terdiri atas:
a. Pelvic inlet atau pintu atas panggul (PAP)
- Merupakan bidang yang dibentuk oleh promontorium os sacral 1, linea
innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis.
- Terdapat empat diameter pada PAP yaitu diameter anteroposterior, diameter
transversa, dan 2 diameter obliqua.

 Konjugata vera (true conjugate) : jarak dari pinggir atas simfisis dengan
promontorium. Panjangnya ± 11 cm.
 Diameter transversa : jarak terjauh garis melintang pada PAP. Panjangnya ±
12,5 – 13 cm.
 Diameter oblikua : diameter dimana ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka
ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan
diteruskan ke linea innominata. Panjangnya ± 13 cm.
 Konjugata obstetrika : jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke
promontorium. Merupakan konjugata yang paling penting, walaupun
perbedaannya dengan konjugata vera sedikit sekali. Normalnya ≥ 10 cm.
Konjugata obstetrik merupakan diameter anteroposterior yang terpendek
dimana kepala janin harus melaluinya.
 Konjugata diagonalis : jarak bagian bawah simfisis pubis sampai ke
promontorium dengan batas bawah simfisis. Apabila promontorium dapat
diraba, maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak antara
ujung jari kita sampai ke batas pinggir bawah simfisis pubis. Terlihat pada
gambar di bawah ini.
Secara statistik diketahui:
Konjugata obstetrik = konjugata diagonalis dikurangi 1,5/2
 b. Midpelvis dan pelvic cavity

- Penyempitan di ruang panggul setinggi spina ischiadika (distansia interspinosum)

normalnya ± 10,5/11,5 cm. Merupakan diameter pelvis terkecil.
- Karena ukuran melintang PAP lebih lebar dari ukuran melintang midpelvis, maka saat
janin melewati ruang panggul, janin harus menyesuaikan diri dengan melakukan
putaran paksi dalam.
- Yang penting dari spina ischiadika ini bukan tonjolannya, tetapi jarak antar keduanya
(distansia interspinosum). Spina ischiadika yang runcing lebih baik daripada yang
tumpul, karena pada yang tumpul bidang geseran yang harus dilewati janin lebih luas
daripada yang runcing, sehingga perlu tenaga yang lebih besar dan waktu yang lebih
lama.

c. Pelvic outlet atau pintu bawah panggul (PBP)

- PBP tidak berupa bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-
masing berbentuk segitiga, yaitu bidang bidang yang dibentuk oleh garis antar kedua
buah tuber os ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga
garis antara kedua tuber os ischii dengan bagian bawah simfisis.
- Dimensi dari PBP yang penting untuk klinis adalah diameter antara tuberositas
ischii atau diameter transversa PBP yang normalnya > 8 cm.
- Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah (arkus pubis) yang normal
besarnya 90˚-100˚. Bila lebih kecil dari 90˚ kepala janin akan lebih sulit dilahirkan
karena memerlukan tempat lebih banyak ke arah dorsal (anus).

BIDANG HODGE
Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin
turun dalam panggul dalam persalinan
 Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan
promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran PAP.
 Bidang Hodge II : ialah bidang // H-I terletak setinggi bagian bawah simfisis.
 Bidang Hodge III : ialah bidang // H-I terletak setinggi spina ischiadika kanan dan
kiri. Bidang Hodge III ini disebut juga bidang O. Kepala janin yang berada di atas 1
cm disebut ( -1 ) dan sebaliknya.
 Bidang Hodge IV : ialah bidang // H-1 setinggi os koksigis.
BENTUK PELVIS
Menurut Caldwell dan Moloy dikenal 4 jenis panggul:
a. Jenis ginekoid
Panggul paling baik untuk perempuan. Ditemukan pada 45% wanita. Bentuk PAP hampir
bulat, diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa
b. Jenis android
Umumnya merupakan bentuk panggul pria. Ditemukan pada 15% wanita. Bentuk PAP
hampir segitiga, panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter
transversa yang hampir mendekati sacrum. Dengan demikian bagian posterior pendek dan
gepeng sedangkan bagian anterior menyempit ke depan.
c. Jenis antropoid
Ditemukan pada 35% wanita. PAP agak lonjong, seperti telur, panjang diameter
anteroposterior lebih besar dibandingkan diameter transversa.
d. Jenis platipelloid
Ditemukan pada 5% wanita. Merupakan jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka
belakang. Diameter transversa lebih besar dibandingkan diameter anteroposterior.

Bagian Lunak Jalan Lahir

 Pada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut
membentuk jalan lahir.
 Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan ± 38 minggu, serviks lebih pendek
daripada waktu kehamilan 16 minggu. Ismus uteri pada kehamilan 16 minggu
menjadi bagian uterus tempat janin berkembang.
 Umumnya serviks disebut menjadi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini terjadi
pada usia kehamilan 34 minggu. Pada primigravida hal ini ditemuka bila hampir
aterm.
 Di samping uterus dan vagina; otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan ligamen-ligamen
yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena
semuanya mempengaruhi jalan-lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus.
 Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar :
- M. sfingter ani eksternus
- M. bulbokavernosus yang melingkari vagina
- M. perinea transverses superfisialis
 Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian tengah :
- Otot-otot yang melingkari uretra (m. sfingter uretrae)
- Otot-otot yang melingkari vagina bagian tengah dan anus (m. iliokoksigeus, m.
iskiokoksigeus, m. perinea transverses profundus, dan m. koksigeus)
 Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian dalam :
- Otot-otot yang paling kuat : diafragma pelvis, terutama m. levator ani. Letak
muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus ini
berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis), yang
didalamnya berada uretra, vagina dan rectum.
- M. levator ani mempunyai peranan penting dalam mekanisme putaran paksi
dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas) otot ini membantu
memudahkan putaran paksi dalam janin.
- Di dalam diafragma pelvis berjalan nervus pudendus yang masuk ke rongga
panggul melalui kanalis Alcock, terletak antara spina iskiadika dan tuber iskii.
REFERENSI :
Prawiharjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan Surwono Prawirohardjo, edisi 4, cetakan 3. Jakarta: PT
Binda Pustaka.

B. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

 Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, janin turun ke
dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban terdorong keluar
melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin.
Tahap Persalinan
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap.
Pada kala I serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala
pembukaan. Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan
kekuatan mengedan, janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau disebut juga
kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya
plasenta sampai 2 jam kemudian. Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi perdarahan
post partum
a. Kala I (Kala Pembukaan)
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka
dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis
servikalis karena pergeseran-pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka. Kala I
persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga
mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase
laten dan fase aktif.
1. Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi
yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai pembukaan 3 cm,
berlangsung dalam 7-8 jam.
2. Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3
subfase.
a) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung
cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau
lengkap.
Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Berdasarkan kurve Friedman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam
dan pembukaan multigravida 2 cm/ jam. Mekanisme membukanya serviks berbeda
antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan
membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, kemudian ostium
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan
dan pendataran serviks terjadi dalam waktu yang sama.

b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

 Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2 jam dan pada
multipara 1 jam. Tanda dan gejala kala II :
1. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.
2. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
3. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vagina.
4. Perineum terlihat menonjol.
5. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
6. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan:
1. Pembukaan serviks telah lengkap.
2. Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.

c. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Perubahan psikologis kala III:
1. Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.
2. Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa sangat lelah.
3. Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit.
4. Menaruh perhatian terhadap plasenta

d. Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah proses tersebut.
Observasi yang harus dilakukan pada kala IV :
1. Tingkat kesadaran.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,dan pernapasan.
3. Kontraksi uterus.
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak
melebihi 400 samapai 500 cc.

Mekanisme persalinan normal

Ada 3 faktor penting yang memegang peran pada persalinan:
1. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan
2. Keadaan jalan lahir
3. Janinnya sendiri
His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin kebawah. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris,
dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap
kepala yang akan menurun menyebabkan kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul
menurut hokum Koppel. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran
yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5cm) dan dengan
sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm) sampai di dasar panggul kepala janin berada
di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis
yang berjalan dari belakang atas kebawah depan. Akibat akomodasi elastisitas diafragma
pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala
mengadakakn rotasi, disebut pula putaran paksi dalam.
Di dalam mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan, sehingga di
dasar panggul ubun-ubun kecil dibawah simfisis, dan dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Sesudah kepala
lahir, kepala akan segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi
luar ini ialah gerakan kembali ke posisi sebelumputaran paksi dalam terjadi.untuk
menyesuaikakn kedudukakn kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas
panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apbila kepala telah
dilahirkan, bahu akakn berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu
depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter
depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang.Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Referensi :
Prawiroharjo, S. 2016. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. Hal
310-314.

2. DEFINISI PERSALINAN LAMA DAN ETIOLOGI PERSALINAN LAMA

Tulang panggul si ibu yang bermasalah bisa menyebabkan persalinan menjadi agak susah,
meskipun sang bayi tiada masalah dan kontraksi juga bagus. Bisa jadi panggul terlalu sempit atau
bentuknya tidak sempurna seperti bengkok atau berbentuk segitiga.

Pada pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan panggul, menurut Mochtar (1998) yang
terdiri dari :

1. Pemeriksaan panggul luar

2. Pemeriksaan panggul dalam (VT) ; yang dievaluasi antara lain : promontorium, linea
innominata, spina ischiadika, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan akkus
pubis.
Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran :
-  Konjugata diagonalis dan konjugata vera
-  Distansia interspinarum (diameter bispinosium)
-  Diameter antero-posterior

3. Janin Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan
akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi
janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang
menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kelahiran normal.

a. Ukuran Kepala Janin

Karena ukuran dan sifatnya yang relative kaku, kepala janin sangat mempengaruhi
 proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal, dua tulang temporal, satu
tulang frontal dan satu tulang oksipital. Tulang-tulang ini disatukan oleh sutura membranosa :
sagitalis, lambdoidalis, koronalis dan frontalis. Rongga yang berisi membran ini disebut
fontanel, terletak di tempat pertemuan sutura-sutura tersebut. Dalam persalinan, setelah
selaput ketuban pecah, pada periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan
presentasi, posisi dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia dan
kesejahteraan bayi baru lahir.

Dua fontanel yang paling penting ialah fontanel anterior dan posterior. Fontanel yang
lebih besar, yakni fontanel anterior, berbentuk seperti intan dan terletak pada pertemuan
sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Fontanel ini menutup pada usia 18 bulan. Fontanel
posterior terletak di pertemuan sutura dua tulang parietal dan satu tulang oksipital dan
berbentuk segitiga. Fontanel ini menutup pada usia sampai 8 minggu.

Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel sehingga dapat menyesuaikan diri
terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus bertumbuh. Akan tetapi, karena
belum menyatu menyatu dengan kuat, tulang-tulang ini dapat saling tumpang tindih. Hal ini
disebut molase, struktur kepala yang terbentuk selama persalinan. Molase dapat berlangsung
berlebihan, tetapi pada kebanyakan bayi, kepala akan mendapatkan bentuk normalnya dalam
tiga hari setelah lahir. Kemungkinan tulang untuk saling menggeser memungkinkannya untuk
beradaptasi terhadap berbagai diameter panggul ibu.

Meskipun ukuran bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya, namun posisi
bahu relative mudah berubah selama persalinan, sehingga posisi bahu yang satu dapat lebih
rendah daripada bahu yang lain. Hal ini membuat diameter bahu yang kebih kecil dapat
melalui jalan lahir. Lingkar paha janin biasanya sempit, sehingga tidak menimbulkan
masalah.

b. Presentasi Janin
Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan
terus menerus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang
utama adalah kepala (kepala lebih dahulu), sungsang (bokong lebih dahulu), dan bahu. Bagian
presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat
melakukan periksa dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian presentasi ialah letak janin,
sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin.
c. Letak Janin
Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang
(punggung) ibu. Ada dua macam letak : memanjang atau vertikal, di mana sumbu panjang janin
parallel dengan sumbu panjang ibu dan melintang atau horisontal, di mana sumbu panjang janin
membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau
presentasi sakrum (sungsang). Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama memasuki
panggul ibu.
d. Sikap Janin
Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Janin
mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam rahim. Hal ini sebagian merupakan akibat
pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada
kondisi normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi ke arah dada, dan paha fleksi kearah sendi
lutut. Sikap janin disebut fleksi umum. Tangan disilangkan di depan thoraks dan tali pusat terletak di
antara lengan dan tungkai.
Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat anak dilahirkan. Misalnya,
pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada dalam sikap ekstensi atau fleksi yang menyebabkan
diameter kepala berada pada posisi yang tidak menguntungkan terhadap batas-batas panggul ibu.
e. Posisi Janin
Presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagian janin yang menempati pintu
atas panggul. Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya oksiput, pada
presentasi bokong, yang menjadi presentasi sacrum, pada letak lintang yang menjadi bagian
presentasi skapula bahu. Apabila yang menjadi bagian presentasi oksiput, presentasinya
adalah puncak kepala.

Penyebab persalinan lama

Ketidaktahuan menyebabkan ketakutan, yang sangat mempengaruhi proses kelahiran.
Ketakutan menyebabkan kegelisahan dan respon endokrin yang menyebabkan retensi
natrium, ekskresi kalium, dan penurunan glukosa yang dibutuhkan oleh kontraksi uterus.
Respon-respon ini juga menyebabkan disekresinya epinefrin, yang menghambat aktivitas
miometrial, dan melepaskan norepinefrin, yang menyebabkan peningkatan atau tak
terkoordinasinya aktivitas uterus. Peningkatan distress fisik dan efektif persalinan membentuk
lingkaran setan, lebih menyebabkan ketakutan dan rasa tidak nyaman.

Referensi : digilib.unimus.ac.id

3. HUBUNGAN PEMERIKSAAN FISIK DENGAN STATUS PERSALINAN

a. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium
korpus vertebra sacral 1, linnea terminalis, dan pinggir atas simfisis. Ruang panggul
di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah
terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina ischiadica. Jarak
antar kedua spina ini disebut distansia interspinarum yang normalnya ± 10 cm atau
lebih sedikit. Karena di pintu atas panggul ukuran yang lebar adalah ukuran melintang
dan di ruang panggul ukuran melintang yang sempit (atau ukuran depan-belakang
yang lebar), maka janin saat lewat di ruang panggul harus menyesuaikan diri dengan
melakukan putaran paksi dalam. Jika distansia interspinarum 10,5 cm atau lebih maka
jarak antar spina akan melebar, sedangkan jika kurang dari 9 cm berarti jarak antar
spina sempit sehingga memerlukan tenaga yang lebih besar dan lebih lama untuk
kepala janin melewatinya. 1
Berdasarkan skenario disebutkan distansia interspinarum pasien adalah 10 cm
yang termasuk dalam jarak normal distansia interspinarum.
b. Bidang Hodge
Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian
terendah janin turun dalam panggul pada persalinan.
 Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan
promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
  Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak
setinggi bagian bawah simfisis.
 Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina isciadica kanan dan kiri.
 Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III,
terletak setinggi os koksigis. 2
Berdasarkan skenario disebutkan kepala H1 terdorong( (BAP) yang berarti kepala
janin sudah terdorong hingga bidang Hodge I atau bidang datar yang melalui bagian
atas simfisis dan promontorium untuk masuk ke pintu atas panggul sehingga terkait
dengan status persalinan hal ini termasuk dalam kategori normal dalam fase kala II.
c. Ukuran- ukuran luar panggul
Ukuran- ukuran luar panggul ini dapat digunakan untuk menentukan secara
garis besar jenis, bentuk, dan ukuran- ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan
pemeriksaan dalam.
 Distansia spinarum (± 24 – 26 cm) : jarak antar kedua spina iliaka anterior sinistra
dan dekstra. Pada skenario diketahui distansia spinarum 22 cm yang mana
dibawah nilai normal.
 Distansia kristarum (±28- 30 cm) : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang
simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Pada skenario diketahui distansia
kristarum 25 cm yang mana dibawah nilai normal.
 Konjugata eksterna (Boudeleque) ± 18 cm : jarak antara bagian atas simfisis ke
prosesus spinosus lumbal 5. Pada skenario diketahui konjugata eksterna
(Boudeleque) 14 cm yang mana jauh dibawah nilai normal. 3
d. Denyut jantung janin
Frekuensi denyut jantung janin rata- rata sekitar 140 denyut per menit (dpm)
dengan variasi normal 20 dpm diatas atau dibawah nilai rata- rata. Jadi nilai normal
denyut jantung janin antara 120- 160 dpm. Pada skenario diketahui denyut jantung
janin adalah 134 denyut per menit jadi termasuk dalam nilai normal dan tidak
mempengaruhi status persalinan. 4
e. Pembukaan 10 cm
Persalinan aktif dibagi menjadi tiga kala yang berbeda. Pada kala satu yang selesai
ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan
kepala janin lewat. Pada skenario diketahui pembukaan lengkap 10 cm sehingga
termasuk normal dan tidak mempengaruhi status persalinan. 5
f. Pemeriksaan Leopold
Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan
Leopold. Pemeriksaan Leopold adalah pemeriksaan palpasi yang dilakukan pada ibu
hamil untuk mengetahui posisi janin dalam uterus. Empat pemeriksaan Leopold
tersebut adalah:
Leopold I
Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin
apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu). Teknik pemeriksaan
 Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua tangan untuk
meraba fundus. Mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri
 Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah
keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan).
 Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah lunak,
kurang bundar, dan kurang melenting.
 Fundus kosong apabila posisi janin melintang pada rahim. Menentukan usia
kehamilan
 Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas simpisis.
 Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat.
 Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah pusat.
 Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.
 Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat.
 Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara
prosesus xipoideus dan pusat.
 Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah prosesus
xipoideus.
 Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara
prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan
pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).

Leopold II
Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua
sisi perut ibu.
Teknik pemeriksaan
 menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, raba
(palpasi) kedua bagian sisi perut ibu. Menentukan di mana letak punggung ataupun
kaki janin pada kedua sisi perut ibu
 bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan.
 bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi tidak jelas
dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin secara aktif maupun pasif.
Leopold III
Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di
bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu
atas panggul. Teknik pemeriksaan
 Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan.
 Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong
 Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau tidak. Apabila
tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh pintu atas panggul.

Leopold IV
 Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian
bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah
memasuki pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan
 pemeriksa menghadap kaki pasien
 dengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokongkah atau kepalakah?)
yang terletak di bagian bawah perut ibu. Mengetahui seberapa jauh bagian bawah
janin telah memasuki pintu atas panggul
 Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin
memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa
jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas panggul).
g. Menghitung Berat Janin

Rumus Johnson
Jika kepala belum masuk PAP maka rumusnya: Berat Janin = (tinggi fudus uteri
 – 12 ) x 155 gram
Jika kepala sudah masuk PAP maka rumusnya: Berat Janin = (tinggi fudus uteri
 – 11 ) x 155 gram.
h. Partograf

Partograf WHO menetapkan dasar sebagai berikut:

1. Fase aktif mulai pembukaan 3 cm.
2. Fase laten lamanya 8 jam.
3. Pada fase aktif pembukaan untuk primi dan multigravida sama tidak boleh kurang dari
1cm/jam.
4. Pemeriksaan dalam hanya dilakukan dengan interval waktu 4 jam.
5. Keterlambatan persalinan selama 4 jam, memerlukan intervensi medis,
denganmempertimbangkan indikasi, dan keadaan umum ibu maupun janinnya.
Komponen dalam partograf WHO Dalam setiap partograf WHO hams tercantum tiga
komponen pokok, yaitu:
1. Rekaman kemajuan persalinan.
a. Pembukaan serviks. 
b. Penurunan kepala.
c. Kekuatan his dan mulai mengejan.
2. Keadaan janin.
a. Denyut jantung janin. 
b. Air ketuban.
c. Maulage kepala janin.
3. Rekaman tentang ibunya
a. Keadaan umum: tensi. nadi, temperatur. 
b. Keseimbangan cairan: infus, produksi urin.
c. Tentang urin:
jumlah, proteinuria, dan keton bodi (aseton).
1. Rekaman kemajuan persalinan.
a. Pembukaan serviks.
 Dasar ketetapan partograf WHO, fase aktif mulai pembukaan 3 cm dan perhitungan setiap
jam pembukaan minimal 1 cm. maka pembukaan lengkap tercapai dalam waktu 7 jam.
Perhitungan fase laten selama 8 jam dan ditetapkan pembukaan sebesar 3 cm, maka dari
kedua titik tersebut
Proses pembukaan serviks ini dibagi dalam dua fase : 1.Fase Laten : berlangsung selama
8 jam. Pembukaan terjadisangat lambat sampai ukuran 3 cm. 2.Fase aktif : dibagi menjadi
3 fase a. Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam setelah pembukaan 3 cm sampai pembukaan
menjadi 4 cm. b. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c. Fase deselerasi : berlangsung dalam 2 jam.
Pembukaan menjadi sangat lambat, mulai dari 9 cm sampai pembukaan sempurna
b. Perhitungan Penurunan Kepala
Penurunan ini diukur dengan jari diatas simphisis (perlimaan)
c. Kekuatan HIS
kekuatan HIS diperhitungkan dalam 10 menit
- 2-3kali, durasi kurang dari 20 detik
- 4 kali, durasi 20-40 detik
- 5 kali durasi lebih dari 40 detik
2. Rekaman keadaan janin
a. Denyut jantung janin
- Denyut jantung janin normal 120 – 160 kali/ menit
- >160 kali/menit takikardi, permulaan asfiksia
- <120 kali/menit bradikardi, asfiksia lebih lanju apalagi disertai keadaan ireguleritas
- <100kali/menit asfiksia intrauterine berat apalagi dsertai irreguleritas
b. Air ketuban
Air ketuban dapat memberikan petunjuk tentang keadaan janin dalam rahim berkaitan
denan asfiksia intrauterin. Air ketuban yang perlu mendapat perhatian adalah:
- Jumlahnya
- Warnanya: jernih(C –clear), campur mekonium (M – mekonium), kurang (A –
absent)

Referensi :
1. Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : PT
Bina Pustaka. Halaman 194
2. Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : PT
Bina Pustaka. Halaman 195
3. Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : PT
Bina Pustaka. Halaman 198 dan 222
4. Supriyatiningsih. 2014. Pengetahuan Obstetri dan Ginekologi untuk Pendidikan
Profesi Dokter Fakultas Kedoktern dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta. Yogyakarta. Hal 18, 19, 20, 27, 29, 30.

4. Bagaimana Penatalaksanaan Menurut scenario diatas

 Dalam mengahadapi persalinan lama oleh sebab apa pun, keadaan ibu yang
bersangkutan harus diawasi dengan saksama. Tekanan darah diukur tiap empat jam, bahkan
pemeriksaan ini per;u dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeclampsia. Denyut jantung
janin dicatat setiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan
dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena ada persalinan lama
selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan dengan narcosis,hendaknya
ibu jangan diberi makan biasa melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infuse
larutan glukosa 5% dan lauran NaCL isotonic secara intravena berganti ganti.Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan petidin 50mg yang dapat diulang;pada permulaan kala
I dapat diberikan 10mg morfin. Pemeriksaan dalam perlu dilakukan,Tetapi harus selalu
disadari bahwa setiap pemeriksaan dalam mengandung bahaya infeksi. Apabila persalinan
berlangsung 24 jam tanpa kemajuan yang berart, perlu ditetapkan apakah persalinan benar
benar sudah mulai atau masih dalam tingkat false labour,apakah ada inersia uteri dan apakah
tidak ada disproporsi seflopelvik biarpun ringan. Untuk menetapkan hal yang terakhir ini, jika
perlu dilakukan pelvimetri roentgenologik atau magnetic Resonance Imaging (MRI) Apabila
serviks sudah terbuka untuk sedikit dikitnya 3cm,dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan
sudah mulai.

Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui apakah ketuban sudah atau
belum pecah. Apabila ketuban sudah pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan persalinan
tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi. Sebaiknya dalam 24 jam
setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah perlu dilakukan seksia sesarea
dalam waktu singkat atau persalinan dapat dibiarkan berlangsung terus.

Referensi:

Prawirohardjo, S. (2016). Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan.567