BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Pengkajian
No.Medical Record : 381532
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal pengkajian : 18.02.2020
Tanggal Masuk RS : 13.02.2020
1.1.1 Data Umum Pasien
Nama : Tn”D”
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jln.Tanjung Alam Majene
1.1.2 Data Keluarga
Nama : Tn”A”
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Hubungan dengan pasien : Anak Pasien
1.1.3 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Riwayat Keluhan Utama :
P : Nyeri kepala post op
Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Dibagian kepala sebelah kanan
S : Skala nyeri 6

1
T : Nyeri dirasakan ketika bergerak atau digerakan.

Riwayat Penyakit yang pernah dialami : Keluarga klien

mengatakan memiliki riwayat Hipertensi (tekanan darah tinggi).
Riwayat Kesehatan Sekarang: Keluarga klien mengatakan
mengalami kelemahan di bagian tubuh sebelah kanan sejak 1
minggu yang lalu dan keluarga klien mengatakan klien ditemukan
jatuh tergeletak sempat tidak sadarkan diri, klien dibawa ke IGD
RSUD Labuang Baji dan dilakukan operasi pada kepala sebelah
kanan. Klien dipindahkan dari ICU ke ruang perawatan Baji
Kamase pada tanggal 18/02/2020 jam 17.10. Keluarga klien
mengatakan klien dioperasi karena terdapat pendarahan pada
kepala. Klien mengatakan nyeri kepala luka operasi kalau kepala
digerakkan. Hasil TTV didapatkan TD : 160/100 mmHg, Nadi :
80x/menit, Pernapasan : 22 x/menit, Suhu : 36 º C. Nampak luka
post operasi pada kepala sebelah kanan, terpasang kateter urine dan
selang NGT. Klien nampak tidak mampu menggerakkan tangan
kanan dan kaki kanannya, tangan kiri dan kaki kirinya mampu di
gerakkan dengan sedikit tremor.

Riwayat Alergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak

memiliki alergi
Riwayat Medikasi : Pernah mendapatkan pengobatan hipertensi
sebelumnya sejak ± 1 tahun terkahir, klien terkadang minum obat
amlodipin serta makan mentimun untuk menurunkan tekanan
darahnya.
Kesadaran : Apatis
GCS : E:4 M:5 V:4 = 13

2
 Kebutuhan Dasar Masalah
Keperawatan
1. Nutrisi
 TB: 160 cm BB: 50kg IMT: 19,5 kg/cm²
 Kebiasaan makan : 3 x/hari, (Teratur/Tidak teratur)
 Keluhan saat ini: Tidak ada keluhan
 Tidak ada nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar/Sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah satu cerna yang
berhubungan dengan
Sakit gigi
Disembuhkan dengan
 Konjungtiva: Anemis ditandai dengan ↓ HB : 11,5
g/dl
 Sklera : Tidak ikterik
 Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran tiroid
 Hernia/ Massa : Tidak ada
 Holitosis : Tidak dikaji
 Kondisi gigi/ gusi : Nampak sedikit kotor, gigi ada
yang tanggal
 Penampilan lidah : Nampak kotor
 Bising usus: 15 x/menit
√ Makan per NGT/ parenteral/infus
Dimulai tanggal : 13-02-2020
Jenis cairan : Ringer Laktat
Dipasang di : tangan sebelah kanan
 Porsi makan yang dihabiskan : makan per NGT
 Makanan yang disukai :
 Diet : Bubur sonde (3x200 cc), Jus buah 100 ml dan
susu 150 ml.
 Data lain :

2. Cairan
 Kebiasaan minum : ± 1500 cc/hari
Jenis : Air mineral
 Turgor kulit : √ Kering Tidak elastis
 Warna : Sawo matang
 CRT : <3 detik
 Mata cekung : √ Tidak Ya : Ka/Ki
 Edema : √ Tidak Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : √ Tidak Ya

3
  Pengunaan kateter : Ya
 Data lain :

3. Data lain
 BAB : 1-2 x/hari
 Warna : Kuning kecoklatan
 Konsistensi : Padat
 Bau : Tidak diketahui
 BAK : Terpasang kateter urine
 Warna : Kuning pekat
 Tampilan : Berwarna Kuning pekat
 Volume : 2200 cc
 Pengunaan kateter: ya/tidak
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
 Bunyi napas : Vesikuler
 Respirasi : √ TAK
 Dispnea
 Ronchi
 Stridor
 Wheezing
 Batuk
 Hemoptysis
 Sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernapasan : Pernapasan dada
 Fremitus : Menurun
 Sputum :Tidak ada sputum
 Sirkulasi oksigenasi:√ TAK mengenai dengan
 Pusing
 Sianosis
 Akral dingin
 Clubbing finger
 Dada : √ TAK mengenai dengan
 Retraksi dada
 Deviasi trackhea
 Berdebar debar
 Bunyi jantung
 Murmur
 Gallop
 Data lain :
5. Istrahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur: √Malam (jam :20:30 s/d 22:00)
√Siang ( jam :11:00 s/d 12:00)

4
  Lama tidur : Malam : 1-2 jam, Siang : ± 1 jam
 Kebiasaan tidur : sering terbangun
 Faktor yang mempengaruhi : untuk memberi makan
dll
 Cara mengatasi :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan mandi
 Sebelum masuk RS :1-2 x/hari
 Setelah masuk RS : washlap 1x/hari
 Kebiasaan mencuci rambut
 Sebelum masuk RS : 1-2x/hari saat mandi
 Setelah masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan memotong kuku
 Sebelum masuk RS :1x/minggu
 Setelah masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum masuk RS : setelah mandi
 Setelah masuk RS : tidak memakai baju,
hanya menggunakan sarung
7. Aktivitas-Latihan
 Aktivitas waktu luang : istirahat
 Aktivitas / hobby : klien tirah baring
 Kesulitan bergerak Tidak √ Ya
 Kekuatan otot
4 1

3 1

 Tremor : pada ekstremitas kiri saat digerakkan

 Rentang gerak (ROM) :
Ekstremitas atas kanan
( ) Fleksi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Adduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstremitas atas kiri
(√) Fleksi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√) Adduksi
(√) Supinasi (√) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstremitas bawah kanan
( ) Fleksi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi () Adduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstremitas bawah kiri
( ) Fleksi (√) Ekstensi ( ) Abduksi (√) Adduksi
( ) Supinasi (√) Pronasi ( ) Sirkumduksi
 Keluhan saat ini
Nyeri otot √ Kaku otot √ Lemah otot

5
 Nyeri sendi Bengkak sendi
Inkoordinasi
Parese/paralisis : Ekstremitas kanan
Kelelahan Amputasi Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas : Mandiri Parsial
√ Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : semua dibantu

1.1.4 Data Fokus

Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Inspeksi Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien nampak tidak mampu
menggerakkan tangan kanan dan kaki
kanannya, tangan kiri dan kaki kirinya
mampu di gerakkan dengan sedikit
tremor.
- Nampak luka post operasi pada kepala
sebelah kanan.
- Terpasang kateter urine dan selang
NGT.
- Kekuatan otot :
4 1
3 1
2. Auskultasi
-
3. Perkusi
-

6
 4. Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan pada
ekstremitas atas dan bawah

1.1.5 Pemeriksaan Diagnostik

a. Tanda tanda Vital
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36 º C
b. Pemeriksaan Diagostik
 Pemeriksaan Laboratorium

Paramete Hasil Nilai Rujukan Satuan

r
WBC 10,6 4,0-10,0 103/µL
RBC 3,96 Lk 4,5-5,5, Pr 4,0-5,0 106 /µL
HGB 11,5 Lk 14-18, Pr 12-16 g/Dl
HCT 34,2 Lk 40-50, Pr 37-45 %
PLT 312 150-400 103/µL
CT 4’30
BT 2’00

 Therapi
Ranitidin siang/12 jam IV
Citi cholle 500 mg/12 jam
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
PCT 500 mNg 18 jam/NCT
Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
Dexamethasone 5 mg/8 jam
Ifalmin 2 tab/8 jam/NCT

7
 Peptibren 100 cc/8 jam /NCT
GENOGRAM

? ? ? ? ? ?
?

76

4 39 3

Keterangan :

: Laki-laki ?: Umur tidak diketahui

: Perempuan

: Meninggal dunia

: Klien

G1 : Ayah dan ibu klien meninggal tidak diketahui penyebabnya

G2 : Saudara klien yang pertama meninggal karena factor usia dan yan kedua
meninggal karena sakit

8
G3 : Klien memiliki tiga orang anak dimana dua laki laki dan satu perempuan

1.2 Diagnosis Keperawatan

Gangguan Mobilitas Fisik

1.3 Analisa Data

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1 Data Subjektif Gangguan Mobilitas
- Keluarga klien mengatakan klien Fisik
mengalami kelemahan di bagian tubuh
sebelah kanan sejak 1 minggu yang
lalu.
- Keluarga klien mengatakan ditemukan
jatuh tergeletak sempat tidak sadarkan
diri dan dibawa ke IGD RSUD
Labuang Baji.
- Keluarga klien mengatakan klien
dioperasi karena terdapat pendarahan
pada kepala.
Data Objektif
- Klien nampak tidak mampu
menggerakkan tangan kanan dan kaki
kanannya, tangan kiri dan kaki kirinya
mampu di gerakkan dengan sedikit
tremor
- Terpasang kateter urine dan selang
NGT.
- Nampak luka post operasi pada kepala
sebelah kanan.
- Hasil TTV didapatkan TD : 160/100

9
 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernapasan :
22x/menit, Suhu : 36 º C.
- GCS : 13 (Apatis)
E:4 M:6 V:4 :13
- Kekuatan otot :
4 1
3 1

1.4 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Gangguan Luaran Utama : 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Mobilitas - Mobilitas keluhan fisik lainnya
Fisik Fisik 2. Identifikasi toleransi fisik
(D.0054). Kriteria Hasil: melakukan ambulasi
- Pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas tekanan darah sebelum memulai
meningkat ambulasi
(5) 4. Ajarkan dan dukung pasien dalam
- Kekuatan latihan ROM aktif atau pasif
otot untuk mempertahankan atau
meningkat meingkatkan kekuatan dan
(5) ketahanan otot dan sendi
- Rentang
gerak
(ROM) (5)
- Nyeri
menurun (5)
- Kecemasan

10
 menurun (5)
- Kaku sendi
menurun (5)

11
 Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Nama : Tn.D No. Medical Record : 381532

Umur : 76 Thn Diagnosa : Stroke Hemoragik
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang Rawat : Baji Kamase

Diagnosa
Tgl/Pukul Implementasi Evaluasi
Keperawatan
19-02-2020/ I 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan
10:00 adanya nyeri atau sakit pada kepala
keluhan fisik O:
lainya. - skala nyeri 5
Hasil : adanya - Klien nampak tidak
nyeri pada kepala mampu
dengan skala 5 dan menggerakan
klien tidak mampu anggota gerak
menggerakan sebelah kanan secara
bagian tubuh mandiri.
sebelah kanan. - Klien nampak
2. Mengidentifikasi mampu
toleransi fisik menggerakan
melakukan anggota gerak
ambulasi. sebelah kiri dengan
Hasil : klien dalam sedikit tremor
keadaan tirah - TTV : tekanan
baring, aktivitas darah : 150/100
klien dibantu total. MmHg
3. Memonitor Nadi : 82 x/menit ,
frekuensi jantung pernapasan :
dan tekanan darah 20x/menit , Suhu :
sebelum memulai 36º C.
ambulasi. - Kekuatan otot

12
 Hasil : 4 1
Mempertahankan 3 1
tirah baring. A : masalah belum
4. Mengajarkan dan teratasi
dukung pasien P: lanjutkan intervensi 4
dalam latihan ROM 4. Mengajarkan dan
aktif atau pasif dukung pasien dalam
untuk latihan ROM aktif atau
mempertahankan pasif untuk
atau meningkatkan mempertahankan atau
kekuatan dan meningkatkan kekuatan
ketahanan ototdan dan ketahanan ototdan
sendi. sendi.
Hasil: kekuatan
otot
4 1
31

19-02-2020/ 1 4. Mengajarkan dan

16:30 dukung pasien S: -
dalam latihan ROM O :
aktif atau pasif - Klien nampak tidak
untuk mampu
mempertahankan menggerakan
atau meningkatkan anggota gerak
kekuatan dan sebelah kanan secara
ketahanan ototdan mandiri.
sendi. - Klien nampak
Hasil: kekuatan otot mampu
4 1 menggerakan

13
 3 1 anggota gerak
sebelah kiri dengan
sedikit tremor
- TTV : tekanan
darah : 150/100
MmHg
Nadi : 82 x/menit ,
pernapasan :
20x/menit , Suhu :
36º C.
- Kekuatan otot
4 1
3 1
A : masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 4
4. Mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan ROM aktif atau
pasif untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan ketahanan ototdan
sendi.

20-02- I 4. Mengajarkan dan

2020/10:00 dukung pasien
dalam latihan ROM S : -
aktif atau pasif O:
untuk - Klien nampak tidak
mempertahankan mampu

14
 atau meningkatkan menggerakan
kekuatan dan anggota gerak
ketahanan ototdan sebelah kanan secara
sendi. mandiri.
Hasil: kekuatan otot - Klien nampak
5 1 mampu melakukan
3 1 ROM secara aktif
pada tangan kirinya
tanpa tremor
- Klien nampak
mampu
menggerakan
anggota gerak
sebelah kiri bagian
bawah dengan
sedikit tremor
- TTV : tekanan
darah : 150/100
MmHg
Nadi : 84 x/menit ,
pernapasan :
20x/menit , Suhu :
36º C.
- Kekuatan otot
5 1
3 1
A : masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 4
4. Mengajarkan dan
dukung pasien dalam

15
 latihan ROM aktif atau
pasif untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan ketahanan ototdan
20-02-2020/ I 4. Mengajarkan dan sendi.
16:30 dukung pasien
dalam latihan ROM
aktif atau pasif S: -
untuk O:
mempertahankan - Klien nampak tidak
atau meningkatkan mampu
kekuatan dan menggerakan
ketahanan ototdan anggota gerak
sendi. sebelah kanan secara
Hasil: kekuatan otot mandiri.
5 1 - Klien nampak
3 1 mampu melakukan
ROM aktif tanpa
tremor
- Klien nampak
mampu
menggerakan
anggota gerak
sebelah kiri bagian
bawah dengan
sedikit masih dengan
tremor
- TTV : tekanan
darah : 150/100
MmHg

16
 Nadi : 84 x/menit ,
pernapasan :
20x/menit , Suhu :
36º C.
- Kekuatan otot
5 1
3 1
A : masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 4
4. Mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan ROM aktif atau
pasif untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
21-02-2020/ I 4. Mengajarkan dan dan ketahanan ototdan
10:00 dukung pasien sendi.
dalam latihan ROM
aktif atau pasif
untuk S: -
mempertahankan O:
atau meningkatkan - Klien nampak tidak
kekuatan dan mampu
ketahanan ototdan menggerakan
sendi. anggota gerak
Hasil: kekuatan otot sebelah kanan secara
5 1 mandiri.
4 1 - Klien nampak
mampu
menggerakan

17
 anggota gerak
sebelah kiri bagian
bawah.
- Klien mampu
melakukan ROM
aktif pada tangan
kirinya.
- Klien nampak
mampu melakukan
fleksi dan ekstensi
secara mandiri
dengan sedikit
tremor pada kaki
kirinya.
- TTV : tekanan
darah : 150/90
MmHg
Nadi : 86 x/menit ,
pernapasan :
24x/menit , Suhu :
36º C.
- Kekuatan otot
5 1
4 1
A : masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 4
4. Mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan ROM aktif atau
pasif untuk

18
21-02-2020/ I 4. Mengajarkan dan mempertahankan atau
16:30 dukung pasien meningkatkan kekuatan
dalam latihan ROM dan ketahanan ototdan
aktif atau pasif sendi.
untuk
mempertahankan S: -
atau meningkatkan O:
kekuatan dan - Klien nampak masih
ketahanan ototdan tidak mampu
sendi. melakukan ROM
Hasil: kekuatan otot aktif pada anggota
5 1 gerak sebelah
4 1 kanannya
- Klien nampak masih
melakukan fleksi dan
ekstensi pada kaki
kirinya dengan
sedikit tremor.
- TTV : tekanan
darah : 160/90
MmHg
Nadi : 88 x/menit ,
pernapasan :
22x/menit , Suhu :
36º C.
- Kekuatan otot
5 1
4 1
A : masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 4

19
4. Mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan ROM aktif atau
pasif untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan ketahanan ototdan
sendi.

20
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit/Kasus

2.1.1 Definisi Stroke Hemoragik
Stroke didefinisikan sebagai gangguan saraf permanen akibat
terganggunya peredaran darah ke otak, yang terjadi sekitar 24 jam
atau lebih (Lingga, 2013).
Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke
hemoragik terjadi pada penderita hipertensi (Nurarif & Kusuma,
2015).

2.1.2 Patofisiologi
a. Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk
massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra serebral sering
dijumpai di daerah putamen, thalamus, sub kortikal, nukleus
kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah
berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

b. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisme paling sering didapat pada percabangann pembuluh
darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan piameter dan ventrikel otak, ataupun

21
di dalam ventrikel otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya
arteri dan keluarnya darah ke ruang sub arachnoid
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan inta kranial yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-
tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan tekanan
intra kranial yang mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan sub arachnoid dapat
mengakibatkan vaso spasme pembuluh darah serebral. Vaso
spasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya pada hari ke 5-9, dan dapat
menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vaso spasme
diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari
darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso spasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan
oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan
dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,
sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % maka
akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak
(Price & Wilson, 2006).

22
23
2.1.3 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan
serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya
perdarahan dan juga untuk memperlihatkan adanya edema
hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
e. MRI: menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragic.
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas,
klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit serebral,
klasifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan sub
arachhnoid (Batticaca, 2008).

2.1.4 Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau
memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi
dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan
kecenderungan perdarahan pada fase akut.

24
 b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan
mencegah peristiwa trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika
hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang
adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction
yang berlebih (Muttaqin, 2008).
c. Terapi Pasien Stroke
Terapi latihan adalah suatu cara untuk mempercepat
pemulihan pasien dari cedera dan penyakit yang dalam
penatalaksanaannya menggunakan gerakan aktif maupun pasif.
Gerak pasif adalah gerakan yang digerakkan oleh orang lain dan
gerak aktif adalah gerakan yang dihasilkan oleh kontraksi otot
sendiri. Terapi latihan yang dapat dilakukan (Taufik, 2014)
yaitu:
1) Latihan Aerobik
Para fisioterapis sering merekomendasikan latihan
aerobic yang mampu menunjukkan manfaat yang signifikan
bagi mereka yang menderita ketidakmampuan ringan atau
sedang setelah terkena serangan stroke menurut sebuah studi
pada jurnal Clinical Rehabilitation (Rehabilitas Klinis).

25
 Latihan aerobic yang mungkin disarankan meliputi latihan
berjalan, latihan melangkah, latihan berlari, atau latihan
berbaris. Latihan mengayuh pada sebuah sepeda statis sangat
berguna untuk pasien pasca serangan stroke yang memiliki
keseimbangan yang kurang.
2) Latihan Rentang Gerak
Fleksibilitas sendi atau rentang gerak tubuh pada pasien
pasca stroke sering berkurang setelah terkena serangan
stroke sehingga menyebabkan rasa sakit dan kehilangaan
fungsi. Ada tiga macam latihan rentang gerak (range of
motion atau ROM) yang meliputi latihan aktif yang
membuat pasien harus menggerakkan anggota tubuhnya
sendiri. Latihan aktif asistif melibatkan latihan
menggerakkan anggota tubuh pasien dengan bantuan dari
terapis. Selama latihan rentang gerak pasif, seorang terapis
akan menggerakkan anggota tubuh pasien ketika pasien
tidak bisa menggerakkan anggota tubuh mereka sendiri.
3) Latihan Koordinasi
Serangan stroke sering berdampak pada keseimbangan
dan koordinasi tubuh pasien pasca serangan stroke. latihan
ini bisa dilakukan untuk meningkatkan fungsi sehari-hari
seperti bejalan, duduk, atau membungkuk. Sebagai contoh
latihan keseimbangan, pasien berdiri dan memindahkan
bobot tubuh dari satu kaki ke kaki yang lain. Latihan
koordinatif untuk pasien pasca stroke ini mengutamakan
pada aktivitas yang melibatkan lebih dari satu sendi maupun
otot seperti mengangkat sebuah benda. Berjalan di atas
treadmill juga boleh dicoba.
4) Latihan Penguatan
Selain berdampak pada keseimbangan dan koordinasi tubuh
pada pasien pasca stroke, serangan stroke umumnya juga

26
 menyebabkan melemahnya otot, kejang urat, dan juga rasa
sakit. Latihan kekuatan dengan menggunakan beban yang
ringan, pembalut retensi, maupun peralatan jenis lain bisa
membantu membangun kembali otot yang melemah dan
meningkatkan fungsi otot tersebut.

2.2 Konsep Masalah Aktivitas/Istirahat

2.2.1 Pengertian
Aktivitas adalah suatu enerrgi atau keadaan untuk bergerak
dalam memenuhi kebutuhan hidup. Kemampuan aktivitas seseorang
dipengaruhi oleh adekuatan sistem pernapasan, otot tulang, sendi,
serta faktor pendukung lainnya serta adekuatan fungsi
kardiovaskular, pernapasan, dan metabolisme [ CITATION War111 \l
1057 ].
Aktivitas artinya “kegiatan atau keaktifan” (Kamus Besar
Bahasa Indonesia). Jadi segala sesuatu yang dilakukan atau kegiatan-
kegiatan yang terjadi baim fisik maupun non-fisik, merupakan suatu
aktivitas [ CITATION Has174 \l 1057 ].
Aktivitas fisik adalah gerakan tubuh ang dihasilkan oto rangka
yang memerlukan suatu pengeluaran energi. Kuragnya aktivitas fisik
akan menjadi salah satu faktor independen dalam suatu penyakit
kronis yang bisa menyebabkan kematina secara global [ CITATION
Has174 \l 1057 ].

2.2.2 Faktor yang Mempengaruhi Postur Tubuh

a. Status Kesehatan
Perubahan status kesehatan dapat mempengaruhi sistem
muskuloskeletal dan sistem saraf berupa penurunan koordinasi.
Perubahan tersebut dapat disebabkan oleh penyakit.
b. Nutrisi

27
 Salah satu fungsi nutrisi bagi tubuh adalah membantu proses
pertumbuhan tulang dan perbaikan sel. Kekurangan nutrisi bagi
tubuh dapat menyebabkan kelemahan otot dan memudahkan
terjadinya penyakit.
c. Emosi
Kondisi psikologis seseorang dapat menurunkan kemampuan
mekanika tubuh dan ambulasi yang baik, seseorang yang
mengalami perasaan tidak aman, tidak bersemangat dan herga diri
rendah, akan mudah mengalami perubahan mekanika tubuh.
d. Situasi dan Kebiasaan
Situasi dan kebiasaan yang dilakukan seseorang misalnya,
sering mengangkat benda-benda berat, akan menyebabkan
perubahan mekanika tubuh dan ambulasi.
e. Gaya Hidup
Perubahan pola hidup seseorang dapat menyebabkan stres
dan kemungkinan besar akan menimbulkan kecerobihan dalam
beraktivitas, sehingga dapat menganggu koordinasi antara sistem
muskuloskeletal dan neurologi, yang akhirya akan mengakibatkan
perubahan mekanika tubuh.
f. Pengetahuan
Pengetahuan baik terhdapat penggunaan mekanika tubuh
akan mendorong sesorang untuk mempergunakannya dengan
benar, sehingga mengurangi tenaga yang dikeluarkan [ CITATION
Hid141 \l 1057 ].

2.2.3 Manifestasi Klinis

a. Kelainan Postur
Kelainan postur yang didapat atau kongenital mempengaruhi
efisiensi sistem muskuloskeletal. Misalnya tortikolis, skoliosis,
lordosis, kifosis, kifolordosis, kifoskoliosis, footdrop, pigeon toes.
b. Gangguan Perkembangan Otot

28
 Distrofi muskular adalah sekumpulan gangguan yang
menyebabkan degenari serta otot skelet. Contohnya distrofi otot
dan distrofi otot dan distrofi oto Duchenne.
c. Kerusakan Sistem Saraf Pusat
Kerusakan komponen sistem saraf ang mengatur pergerakkan
volunter mengakibatkan gangguan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi.
d. Trauma Langsung pada Sistem Muskuloskeletal
Trauma langsung pada sistem muskuloskeletal menyebabkan
memar, kontusio, salah urat dan fraktur. Fraktur adalah
terputusnya kontuinitas jaringan tulang. Fraktur terjadi karena
defroremitas tilang [ CITATION Has174 \l 1057 ].

29
2.3 Konsep Tindakan Keperawatan yang Diberikan
2.3.1 Pengkajian [ CITATION War151 \l 1057 ]
a. Riwayat Pola Aktivitas Pasien
1) Tingkat aktivitas sehari-hari
a) Pola aktivitas sehari-hari
b) Jenis, frekuensi, dan lamanya latihan fisik
2) Tingkat kelelahan
a) Aktivitas yang membuat lelah
3) Gangguan pergerakan
a) Penyebab gangguan pergerakan
b) Tanda dan gejala
c) Efek dari gangguan pergerakan
b. Keluhan Utama Pasien Saat Ini
1) Tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
2) Cepat lelah dan jantung berdebar, pusing pada saat aktivitas
3) Adanya fraktur ekstremitas, trauma, nyeri pada saat mobilisasi
4) Kaki mengalami kekakuan atau kontraktur, kelainan bentuk, dan
atropi sehingga sulit digerakkan
5) Penggunaan alat bantu untuk pergerakan
6) Pasien tirah baring
c. Pemeriksaan Fisik
1) Tingkat kesadaran, keadaan umum pasien
2) Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh
3) Pemeriksaan paru-paru dan jantung seperti adanya kelainan
bunyi paru, pengembangan paru, dan kelainan bunyi jantung
4) Postur atau bentuk tubuh :
a) Skoliosis
b) Kifosis
c) Lordosis
d) Cara berjalan
5) Keadaan tulang

30
 a) Fraktur ekstremitas, kontraktur
b) Deformitas atau kelainan bentuk
c) Trauma medula spinalis
d) Osteoporosis
e) Spondilitis
6) Otot dan kulit
a) Atropi atau hipertropi
b) Tonus otot, hipotonus, atau hipertonus
c) Luka dekubitus, luka gangren
d) Kekuatan otot
Nilai otot berentang mulai dari nilai 0 sampai dengan 5
Nilai 0: Otot sama sekali tidak berkontraksi
Nilai 1: Ada kkontraksi otot saja
Nilai 2: Ada kontraksi dan dapat menggerakkan sendi tetapi
gerakannya tidak dapat melawan gravitasi bumi
Nilai 3: Ada kontraksi otot, dapat menggerakkan sendi dan
gerakannya dapat melawan gravitasi bumi tanpa beban
Nilai 4: Ada kontraksi otot, dapat menggerakkan sendi dan
gerakannya dapat melawan gravitasi bumi dengan sedikit
beban
Nilai 5: Normal

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologi untuk mengetahui kelainan bentuk tulang, skoliosis,
lordosis, kiposis, fraktur, tumor tulang, spondilitis, trauma
tulang belakang, dan keadaan jantung dan paru
2) Pemeriksaan laboratorium, seperti elektrolit kalsium, fosfat
3) Pemeriksaan darah lengkap seperti eritrosit, leukosit, trombosit,
dan hemoglobin.

2.3.2 Diagnosis Keperawatan[ CITATION Tim173 \l 1057 ]

31
 Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap
pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada
masalah kesehatan , pada resiko masalah kesehatan atau pada proses
kehidupan.
a. Disorganisasi Perilaku Bayi
1) Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan neurobihaviour bayi terhadap
lingkungan.
2) Penyebab
a) Keterbatasan lingkungan fisik
b) Ketidaktepatan sensori
c) Kelebihan stimulasi sensorik
d) Imaturitas sistem sensoris
e) Prematuritas
f) Prosedur invasif
g) Malnutrisi
h) Gangguan motorik
i) Kelainan kongenital
j) Kelainan genetik
k) Terpapar teratogenik
3) Gejala Dan Tanda Mayor
a) Subyektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Hiperekstensi ekstermitas
(2) Jari-jari meregang atau tangan menggenggam
(3) Respon abnormal terhadap stimulus sensorik
(4) Gerakan tidak terkoordinasi
4) Gejala Dan Tanda Minor
a) Subyektif
(tidak tersedia)

32
 b) Objektif
(1) Menangis
(2) Tidak mampu menghambat respon terkejut
(3) Iritabilitas
(4) Gangguan refleks
(5) Tonus otot berubah
(6) Tangan di wajah
(7) Gelisah
(8) Tremor
(9) Tersentak
(10) Aritmia
(11) Bradikardia atau takikardia
(12) Saturasi menurun
(13) Tidak mau menyusu
(14) Warna kulit beribah
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Hospitalisasi
b) Prosedur invasif
c) Prematuritas
d) Gangguan neurologis
e) Gangguan pernafasan
f) Gangguan kardiovaskuler
b. Gangguan Mobilitas Fisik
1) Definisi
Keterbatasan dalam gerkan fisik dari satu atau lebih ektremitas
secara madiri.
2) Penyebab
a) Kerusakan integritas struktur tulang
b) Perubahan metabolisme
c) Ketidakbugaran fisik
d) Penuruan kendali otot

33
 e) Penurunan massa otot
f) Penurunan kekuatan otot
g) Keterlambatan perkembangan
h) Kekakuan sendi
i) Kontraktur
j) Malnutrisi
k) Gangguan muskuloskeletal
l) Gangguan neueromuskular
m) Indeks massa tubuh diatas persentil ke 75 sesuai usia
n) Efek agen farmakologis
o) Program pembatasan gerak
p) Nyeri
q) Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik
r) Kecemasan
s) Gangguan kognitif
t) Keengganan melakukan pergerakan
u) Gangguan sensoripersepsi
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subyektif
(1) Mengeluh sulit menggerakkan ektremitas
b) Objektif
(1) Kekuatan otot menurun
(2) Rentang gerak (ROM) menurun
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subyektif
(1) Nyeri saat bergerak
(2) Enggan melakukan pergerakan
(3) Merasa cemas saat bergerak
b) Objektif
(1) Sendi kaku
(2) Gerakan tidak terkoordinasi

34
 (3) Gerakan terbatas
(4) Fisik lemah
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Stroke
b) Cedera medula spinalis
c) Trauma
d) Fraktur
e) Osteoarthritis
f) Ostemalasia
g) Keganasan
c. Intoleransi Aktivitas
1) Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b) Tirah baring
c) Kelemahan
d) Imobilitas
e) Gaya hidup monoton
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subyektif
(1) Mengeluh elah
b) Objektif
(1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subyektif
(1) Dispneu saat/setelah beraktivitas
(2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(3) Merasa lemah
b) Objektif
(1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

35
 (2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah
beraktivitas
(3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
(4) Sianosis
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Anemia
b) Gagal jantung kongestif
c) Penyakit jantung koroner
d) Penyakit katup jantung
e) Aritmia
f) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g) Gangguan metabolik
h) Gangguan muskuloskeletal
d. Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
Definisi
Berisiko mengalami disintegrasi respon fisiologis dan
neurobehaviour bayi terhadap lingkungan.
1) Faktor Risiko
a) Kelebihan stimulasi sensorik
b) Prenaturitas
c) Prosedur invasif
d) Gangguan motorik
e) Kelainan kongenital
f) Kelainan genetik
2) Kondisi Klinis Terkait
a) Hospitalisasi
b) Prosedur invasif
c) Prenaturitas
d) Gangguan neurologis
e) Gangguan pernafasan
f) Gangguan kardiovskular

36
 e. Risiko Intoleransi Aktivitas
2) Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari.
3) Faktor Risiko
a) Gangguan sirkulasi
b) Ketidakbugaran status fisik
c) Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
d) Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
e) Gangguan pernafasan
4) Kondisi Klinis Terkait
a) Anemia
b) Gagal jantung kongestif
c) akit katup jantung
d) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
e) Gangguan metabolik
f) Gangguan muskuloskeletal

2.3.3 Intervensi Keperawatan[ CITATION Tim183 \l 1057 ]

Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang
dikerjakan oleh perawat yang diadasrkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan
pemulihan kesehatan klien individu, keluarga, dan komunitas.
a. Disorganisasi Perilaku Bayi
1) Kriteria Hasil
- Gelisah menurun 5
- Tremor menurun 5
- Reflex meningkat 5
- Saturasi meningkat
- Kemampuan menyusu membaik 5
2) Intervensi

37
 Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar
tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis.duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
b. Gangguan Mobilitas Fisik
Mobilitas Fisik
1) Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
- Kekuatan otot meningkat (5)
- Rentang gerak (ROM) (5)
- Nyeri menurun (5)
- Kecemasan menurun (5)
- Kaku sendi menurun (5)
2) Tindakan

38
 Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang haru dilakukan
(mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
- Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau
pasif untuk mempertahankan atau meingkatkan kekuatan
dan ketahanan otot
c. Intoleransi aktivitas
Toleransi aktivitas
1) Definisi
Respon fisiolgis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Kriteria Hasil :
- Kekuatan nadi meningkat (5)
- Saturasi oksigen meningkat (5)
- Kemudahan dalam melakukan attvitas sehari hari
meningkat (5)
- Kecepatan tubuh bagian atas meningkat (5)

39
 - Jarak berjalan meningkat (5)
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat (5)
2) Tindakan
a) Manajemen Energi
(1) Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan proses pemulihan.
(2) Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawta jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi

40
 - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
d. Resiko Disorganisasi Perilaku Bayi
Kesadaran Diri
1) Definisi
Kemampuan menilai kekuatan, kelemahan, pikiran, sikap,
kepercayaan, emosi, motivasi seseorang berkaitan dengan
diri,lingkungan dan orang lain.
Kriteria hasil :
- Mengakui kemampuan fisik meningkat 5
- Mengakui kemampuan mental 5
- Mengenali pola kebiasaan 5
- Mengenali nilai-nilai peribadi 5
- Mengenali keterbatasan fisik 5
Edukasi Keamanan Bayi
Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan
cedera pada bayi.
2) Intervensi
Observasi
- Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapetuik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan selalu mengawasi bayi
- Anjrukan tidak meninggalkan bayinya sendirian
- Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan
bayi (mis.kantung plastik, karet, tali, benda-benda kecil,
benda tajam, pembersih lantai)
- Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur

41
 - Anjurkan menuutp sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga di rumah
- Anjurkan memberikan pembatas pada area
berisiko(mis.dapur, kamar mandi, kolam)
- Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus
bayi saat berkendara
- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman pada stroller (kursi
dotong bayi) kursi khusus bayi yang aman
- Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang
tinggi
e. Resiko Intoleransi Aktivitas
Toleransi Aktivitas
1) Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga
Kriteria Hasil :
- Frekuensi nadi meningkat (5)
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
meningkat (5)
- Jarak berjalan meningat (5)
- Warna kulit membaik (5)
- Tekanan daran membaik (5)
Terapi Aktivitas
1) Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual
tertentu untuk memulihkan keterlibatan, frekuensi, atau durasi
aktivitas individu atau kelompok.
2) Tindakan
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpastisipasi dalam aktivitas
tertentu

42
- Identifikasi sumber daya untuk aktiivtas yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan pasrtisipasi dalam
aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.bekerja) dan waktu
luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang
dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai kemmapuanfisik, psikologis, dan
sosial
- Koordinasikan pemelihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi transportasi untuk menghindari aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energi, atau gerak
- Fasilitas aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional (mis.kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai

43
 - Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan
diverifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis.vocal group,
bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, teka – teki dan kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas , jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
- Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
pasrtisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor perogram aktivitas, jika sesuai
Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

2.3.4 Implementasi
Implementasiadalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi-intervensi keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan

44
 dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan
keperawatan khusus yang diperlukan untuk melaksanakan
intervensi[CITATION Bar11 \l 1057 ].

2.3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan evaluasi intervensi keperawatan dan terapi
dengan membandingkan kemajuan klien dengan tujuan dan hasil yang
diinginkan dan direncanakan keperawatan[CITATION Pot10 \l 1057 ].
Perawat mengevaluasi keberhasilan intervensi. Perawat harus
mempersiapkan untuk mengubah rencana jika tidak berhasil [CITATION
Sar112 \l 1057 ].

45
 BAB 3
ANALISIS

3.1 Analisis Tindakan Keperawatan yang Diberikan dengan Konsep dan

Penelitian Terkait
3.1.1 Konsep Range of Motion (ROM)
a. Definisi ROM
Range of Motion merupakan pergerakan persendian sesuai
dengan gerakan yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan
pergerakan otot baik secara pasif maupun aktif (Winstein et. al.,
2016 dalam Susanti & Bistara 2019).
Luas Gerak Sendi atau Range of Motion (ROM) adalah
luasnya pergerakan yang dapat terjadi pada suatu sendi (Rehatta
dkk, 2015).
Range of Motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk
mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
kemampuan pergerakan sendi secara normal dan lengkap untuk
meningkatkan massa otot dan tonus otot. Melakukan mobilisasi
persendian dengan latihan ROM dapat mencegah berbagai
komplikasi seperti nyeri karena tekanan, kontraktur,
tromboplebitis, dekubitus sehingga mobilisasi dini penting
dilakukan secara rutin dan kontinyu. Memberikan latihan ROM
secara dini dapat meningkatkan kekuatan otot karena dapat
menstimulasi motor unit sehingga semakin banyak motor unit yang
terlibat maka akan terjadi peningkatan kekuatan otot, kerugian
pasien hemiparese bila tidak segera ditangani maka akan terjadi
kecacatan yang permanen (Potter & Perry, 2009 dalam Anggriani
dkk, 2018).

46
b. Klasifikasi ROM
Suratun, et al (2016), menyatakan bahwa ada beberapa
klasifikasi latihan ROM, yaitu:
1) Latihan ROM pasif, yaitu latihan ROM yang dilakukan pasien
dengan bantuan dari orang lain, perawat, ataupun alat bantu
setiap kali melakukan gerakan. Indikasi : pasien usia lanjut
dengan mobilitas terbatas, pasien tirah baring total, kekuatan
otot 50%.
2) Latihan ROM aktif, yaitu latihan ROM yang dilakukan mandiri
oleh pasien tanpa bantuan perawat pada setiap melakukan
gerakan. Indikasi : mampu melakukan ROM sendiri dan
kooperatif, kekuatan otot 75%.
c. Prinsip Dasar Latihan ROM, yaitu :
1) ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2
kali sehari.
2) ROM dilakukan perlahan dan hati-hati sehingga tidak
melelahkan pasien.
3) ROM sering diprogramkan oleh dokter dan dikerjakan oleh ahli
fisioterapi.
4) Bagian-bagian tubuh yang dapat dilakukan latihan ROM adalah
leher, jari, lengan, siku, bahu, tumit, kaki, dan pergelangan.
5) ROM dapat dilakukan pada semua persendian atau hanya pada
bagian-bagian yang dicurigai mengalami proses penyakit.
6) Melakukan ROM harus sesuai waktunya, misalnya setelah
mandi atau perawatan rutin telah dilakukan.
d. Pemeriksaan Kekuatan ROM
Pemeriksaan Keuatan Otot Manual (Manual Muscle
Testing/MMT) adalah suatu teknik pemeriksaan kekuatan
otot/kelompok otot volunteer dalam bentuk skor/grade untuk
menilai gangguan yang berhubungan dengan kontraktilitas otot,
myoneural junction dan lower motor neurons (LMN).

47
 Pemeriksaan yang teliti, palpasi dan penempatan posisi yang
benar merupakan hal terpenting pada pemeriksaan kekuatan otot.
Bila penderita mempunyai kemampuan untuk melakukannya, maka
penderita harus menggerakkan bagian tubuh yang diperiksa
sepanjang luas gerak sendi (LGS). Pemeriksa mengamati dan
mencatat adanya perbedaan ukuran dan bentuk dari otot/kelompok
otot yang diperiksa dengan sisi yang berlawanan
Penilaian kekuatan otot didasarkan pada 3 hal, Rehatta dkk
(2015) :
1) Kemampuan dari otot/kelompok otot yang berkontraksi untuk
menahan tahanan yang diberikan secara manual dengan nilai,
 Normal/5 : bila dapat menahan seluruh tahanan dari
kekuatan otot pemeriksa yang normal.
 Good/4 : bila dapat menahan sebagian tahanan dari
kekuatan otot pemeriksa yang normal.
2) Kemampuan dari otot/kelompok otot yang berkontraksi untuk
menahan tahanan yang diberikan secara manual dengan nilai,
 Fair/3 : bila dapat melawan gravitasi
 Poor/2 : bila tidak dapat melawan gravitasi
3) Ada atau tidak adanya kontraksi otot,
 Trace/1 : ada sedikit kontraksi otot, tanpa adanya
gerakan
 Zero/0 : tidak ada sdikitpun kontraksi otot
Kekuatan motorik pada umumnya menggunakan gradasi 5 tingkat
dari skala MRC (Medical Research Council) seperti yang
tercantum pada tabel 3.1

Skor Keterangan
0 Tidak ada Kontraksi
1 Kontraksi ringan
2 Gerakan aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 Gerakan aktif dapat melawan gravitasi

48
 Gerakan aktif dapat melawan gravitasi dan tekanan
4-
ringan
Gerakan aktif dapat melawan gravitasi dan tekanan
4
sedang
Gerakan aktif dapat melawan gravitasi dan tekanan
4+
kuat
5 Kekuatan normal
Tabel 3.1 Gradasi tingkat kekuatan motorik dari skala MRC

3.1.2 Penelitian Terkait

Penelitian Anita, 2018 dengan judul Pengaruh Latihan Range Of
Motion Terhadap Rentang Gerak Sendi Ekstremitas Atas pada Paien
Pasca Stroke di Makassar, dari hasil analisis gerakan fleksi dan
ekstensi pada sendi peluru, sendi engsel dan sendi kondiloid
didapatkan nilai p<α yang artinya ada pengaruh latihan range of
motion terhadap rentang gerak sendi baik itu sendi peluru, sendi
engsel, dan sendi kondiloid untuk gerakan fleksi dan ekstensi yang
dilakukan selama 2 minggu dengan 8 kali pengulangan dan dilakukan
2 kali sehari.
Hasil penelitian yang sama juga didapatkan oleh Susanti &
Bistara (2019) dengan judul Pengaruh Range Of Motion terhadap
Kekuatan Otot pada Pasien Stroke menunjukkan hasil nilai p<α
(0.00<0,02) yang artinya terdapat pengaruh antara latihan ROM
menggenggam bola terhadap kekelutan otot pada tanga kanan dan
tangan kiri yang menderita stroke.
Penelitian yang dilakukan Nababan (2019) dengan judul
“Pengaruh ROM pada Pasien Stroke Iskemik terhadap Peningkatan
Kekuatan Otot di RSU Royal Prima Medan tahun 2018” didapatkan
dinali rerata sebelum dilakukan intervensi adalah 2,50 dan pada saat
setelah dilakukan intervensi selama 5 hari didapatkan nilai rerata 10,00
dengan p-value sebesar 0,059 < 0,05 artinya bahwa ada pengaruh

49
latihan ROM pada pasien stroke Iskemik terhadap peningkatan
kekuatan otot.
Hasil pnelitian yang lain yang mendapatkan hasil yang sama
dilakukan oleh Rahayu (2015) dengan judul “Pengaruh Pemberian
Latihan Range of Motion (ROM) terhadap Kemampuan Motorik pada
Pasien Post Stroke Di RSUD Gambiran” menunjukkan ada pengaruh
pemberian latihan range of motion terhadap kemampuan motorik pada
pasien post stroke. Pada penelitian ini diberikan latihan ROM pasif
pada responden sebanyak 2 kali sehari selama 7 hari dan dilakukan
pada pagi dan sore hari.

50
 BAB 4
KESIMPULAN DAN SARAN

2.2 Kesimpulan
a. Diagnosa keperawatan yang ditemui yaitu gangguan mobilitas fisik.
b. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan mobilitas fisik pada
Tn.D yaitu identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya,
identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi, monitor frekuensi
jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi, ajarkan dan
dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot dan
sendi.
c. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan mobilitas fisik
pada Tn. D yaitu mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya, mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi,
memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi, mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif
atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot dan sendi.
d. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar mobilisasi pada Tn.D
selama tiga hari yaitu klien memiliki tingkat mobilisasi yang masih
memerlukan bantuan orang lain dan belum mengalami peningkatan
kekuatan otot yang signifikan pada ekstremitas bagian kanan, kekuatan
otot ektremitas atas kanan 1, ekstremitas atas kiri 5, ekstremitas bawah
kanan 1, ekstremitas kiri bawah 5.
e. Keluarga klien diarapkan untuk terus mempertahankan intervensi
mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
ototdan sendi. Adapun hambatan yang ditemui yaitu keterbatasan klien
dalam melakukan latihan aktif dan pasif terutama pada daerah yang

51
 sakit, dan keterbatasan waktu penulis dalam memberikan latihan aktif
dan pasif kepada klien.

2.3 Saran
2.3.3 Bagi Pasien
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses
pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri
dalam mencegah, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi
diri, keluarga maupun lingkungan sehingga tercapai derajat kesehatan
yang optimal.
2.3.4 Bagi Pelayanan Keperawatan
Bagi Pelayanan Kesehatan agar peran perawat lebih dioptimalkan
dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi
sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang
lebih buruk. Serta tetap menjaga kesehatan dan memelihara bahkan
meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Anggriani, Zulkarnain, Sulaiman & Gunawan R. Pengaruh ROM (Range of

Motion) terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas pada Pasien Stroke Non
Hemoragic. Jurnal Riset hesti Medan, Vol.3, No.2, Desember 2018.

Ganong, William F (2015). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Haswita, & Sulistyowati, R. (2017). Kebutuhan Dasar Manusia Untuk

Mahasiswa Keperawatan dan Kebidanan. Jakarta: Trans Info Media.

Hidayat, A. A., & Uliyah, M. (2014). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi
2 Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & J.Snyder, S. (2011). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses & Praktik Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Nababan T. Pengaruh ROM pada Pasien Stroke Iskemik terhadap Peningkatan

Kekuatan Otot Di RSU Royal Prima Medan Tahun 2018. J Keperawatan
Prior. 2019;2(1):1-8.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta.

Potter, & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 3 Edisi 7. Jakarta: EGC.

Price, A.S, Wilson M.L. 2006. Patofisiologis Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi
6 Vol. 2. Jakarta : EGC.

Rahayu KIN. Pengaruh Pemberian Latihan Range of Motion (ROM) terhadap

Kemampuan Motorik pada Pasien Post Stroke di RSUD Gambiran. Jurnal
Keperawatan.2016;6(2).

53
Rehatta N.M, Suwandito, & Prihatanto FSI. Pedoman Keterampilan Medik 1.
Surabaya: Airlangga University Press (AUP).

Saryono, & Widianti, A. T. (2011). Catatan Kuliah Kebtuuhan Dasar Manusia

(KDM). Yogyakarta: Nuha Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.

Wartonah, & Tarwoto. (2011). Kebutuhan dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Wartonah, & Tarwoto. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika.

Susanti & Bistara D.N. Pengaruh Range of Motion terhadap Kekuatan Otot pada
Pasien Stroke. Jurnal Kesehatan Vokasional, Vol. 4 No. 2. 2019. DOI
https://doi.org/10.22146/jkesvo.44497

54