Rangkuman

Serangan Jantung Dan Syock

Oleh
Arif Rifai, S.Ked
712019003

Pembimbing
dr. Susi Handayani, Sp.An, M.sc, MARS

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2020
 Serangan Jantung dan Syok

PENGANTAR

Situasi darurat seperti, henti jantung dan syok membutuhkan tindakan segera
untuk mencegah morbiditas yang signifikan. Sebagai dokter muda, Anda mungkin adalah
seorang dokter pertama di tempat kejadian dalam rawat inap dan diharapkan membantu
menyadarkan dan menstabilkan pasien, sebagai bagian dari multidisiplin tim. Inilah
saatnya untuk mempraktikkan pelatihan perawatan darurat Anda jangan ragu untuk
berpartisipasi dan berkontribusi.

Secara khusus, bab ini berfokus pada situasi darurat itu membutuhkan
pertimbangan cairan intravena (IVF) yang paling tepat terapi untuk diberikan pada kasus
henti jantung, syok hipovolemik, sepsis dan anafilaksis. Manajemen komprehensif dari
kondisi ini adalah di luar cakupan buku ini; sebaliknya kami bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan Anda dari aspek terapi IVF manajemen.

PENILAIAN

Penilaian pasien yang sakit atau kolaps sama di rumah sakit dan dalam
pengaturan komunitas dan memungkinkan Anda untuk dengan cepat menentukan jika
resusitasi mendesak termasuk resusitasi cairan diperlukan. Ini melibatkan pendekatan
'ABCDE', menggunakan tim untuk secara bersamaan periksa dan atasi masalah di setiap
tahap. Nilai lingkungan anda, memastikan aman untuk mendekati pasien,tentukan apakah
mereka mampu merespons atau tidak.

Jalan nafas

Obstruksi jalan napas adalah batasan sebagian atau seluruhnya dari masuknya
udara ke paru-paru. Keadaan kesadaran yang berubah (sepsis, toksisitas obat), radang
jalan nafas (serangan asma, anafilaksis) atau fisik obstruksi oleh benda yang dihirup
dapat menyebabkan keadaan darurat medis ini. Ada risiko hipoksemia, kerusakan
permanen pada organ vital dan kematian. Gejala dan tanda-tanda obstruksi jalan napas
tercantum pada Tabel 3.1. Singkirkan serpihan besar yang mudah dijangkau, miringkan
kepala dengan lembut ke belakang dan angkat dagu ke depan untuk membuka jalan
napas. Jika cedera leher dicurigai, menstabilkan leher tetapi mendorong rahang ke depan
untuk mempertahankan jalan nafas. Oksigen aliran tinggi pada 15 L / menit harus
dimulai.

3.1 Tanda dan gejala obstruksi jalan napas

Tanda
 Bunyi nafas tidak normal atau tidak ada
 Suara tersedak
 Stridor
 Mengi

Gejala

 Lihat pola pernapasan

 Penggunaan otot tambahan
 Sianosis sentral
 Saturasi oksigen <92%

Pernafasan

Pernafasan yang abnormal dapat terjadi karena beberapa alasan termasuk paru
edema, pneumonia berat dan pneumotoraks tension. Menentukan jika ada gangguan
pernapasan , dan lihat, dengarkan dan rasakan (<10 detik) untuk tanda-tanda pernapasan.
Periksa, perkusi, dan auskultasi dada untuk petunjuk tentang penyebab gangguan
pernapasan.

Meskipun pengobatan masalah pernapasan akut tergantung pada penyebab yang

mendasari, semua pasien membutuhkan oksigen aliran tinggi untuk mengurangi risiko
hipoksemia, henti pernapasan, dan kematian. Berikan oksigen pada 15 L / menit melalui
bag-valve atau pocket pocket untuk menjaga saturasi oksigen lebih besar dari 92% dan
laju pernapasan (RR) pada 12-20 napas / menit. Pada mereka yang diketahui retensi
karbon dioksida sekunder hingga kronis penyakit paru obstruktif (PPOK), kadar oksigen
tinggi mungkin jarang menyebabkan kegagalan pernapasan tipe II, jadi bertujuan untuk
saturasi oksigen 88% - 92% sebagai gantinya. Pertimbangkan non-invasif ventilasi jika
pasien menoleransi dan tidak memerlukan intubasi.

Tanda dan gejala gangguan pernapasan

 Tanda
  Napas tidak normal atau tidak ada terdengar
 Berkeringat
 Suara berisik jalan nafas
 Kesadaran yang berubah
 Gejala
 Lihat pola pernapasan
 Penggunaan otot tambahan
 Sianosis sentral
 Saturasi oksigen <92%
 Laju pernapasan di luar normal >24 kali / menit
 Pernapasan bronkial
 Dada hiper-resonansi atau kusam
 Penyimpangan trakea

Sirkulasi

Menilai sirkulasi pasien mengacu pada identifikasi hemodinamik kolaps, atau

dikenal sebagai kegagalan sirkulasi; darah juga tidak dipompa ke seluruh tubuh secara
efektif atau jumlah darah itu dipasok ke jaringan tidak memadai, mengarah ke manifestasi
klinis hipotensi (lihat Tabel 3.3). Hipovolemia (terutama perdarahan) adalah penyebab
umum keruntuhan hemodinamik dan karenanya harus dipertimbangkan dan ditangani
dengan cepat ketika dihadapkan dengan pasien sangat tidak sehat. Sementara mencari
sumber perdarahan (terbuka atau tertutup), di hadapan hipotensi, pastikan untuk diberikan
tantangan cairan (koloid hangat, 500 mL stat atau 250 mL jika ada) gagal jantung atau
trauma) untuk membantu mengganti volume cairan intravaskular yang hilang. Jika ada
perdarahan yang sedang berlangsung, silang setidaknya dua unit darah merah sel dan
pertimbangkan untuk memulai protokol pendarahan utama di rumah sakit Anda; volume
besar darah yang hilang perlu diganti dengan volume yang sama komponen darah yang
ditransfusikan.

Mengobati kegagalan peredaran darah adalah multi-faktorial dan tergantung pada

penyebab mendasar; Namun, resusitasi universal bertujuan untuk menggantikan yang
hilang cairan intravaskular, mengontrol perdarahan, dan mengembalikan sirkulasi
sistemik. Pasang defibrillator atau monitor jantung kepada pasien segera mungkin setelah
mengidentifikasi kegagalan sirkulasi dan ikuti yang lanjut Algoritma life support (ALS).
 Setelah pemberian cairan awal, periksa kembali pasien, dan periksa tekanan
darah (BP), detak jantung (HR), RR, dan suhu setiap 5–15 menit. Bertujuan untuk
mengembalikan BP normal pasien atau tingkat yang berkelanjutan di atas 100/60 mmHg.
Auskultasi dada untuk krepitasi paru sugestif dari kelebihan cairan. Sesuaikan laju infus
cairan sesuai dengan itu jika ini terjadi. Jika dicurigai atau dikonfirmasi sindrom koroner
akut, berikan Aspirin 300 mg, Clopidogrel 300 mg, Oksigen 15 L / mnt, Nitrogliserin dan
IV Morphine (MONAC). Atur perkutan intervensi koroner jika ada ST-elevasi.

Tanda dan gejala kegagalan sirkulasi

 Tanda
 Kulit pucat, biru atau berbintik-bintik
 Permukaan mukosa abu-abu di orang berkulit gelap
 Kesadaran yang berubah
 Pusing, pra-sinkop
 Dispnoea
 Pendarahan dari mukosa atau permukaan luka
 Pendarahan ke saluran pembuangan luka,bungkus, bantalan inkontinensia

 Gejala
 Waktu pengisian kapiler (CRT)> 2 detik
 Vena yang kolaps
 Denyut nadi teraba
 Takikardia atau bradikardia
 Aritmia
 Bising jantung atau detak jantung berkurang
 Tekanan nadi yang dipersempit (<35–45 mmHg)
 Tekanan darah diastolik rendah (BP) (<50 mmHg)
 Penurunan output urin (<0,5 mL / kg / jam)

INGAT

 4H dan 4T
 Hipoksia: Beri ventilasi pada pasien dengan oksigen aliran tinggi atau via jalan
nafas.
  Hipovolemia: Sering disebabkan oleh perdarahan. Menggantikan volume cairan
intravaskular dengan cairan atau komponen darah.
 Hentikan kerugian yang berkelanjutan.
 Hypo- / Hyperkalemia atau gangguan metabolisme lainnya - cepat mendeteksi
dengan ABG / VBG. Membalikkan gangguan dan memantau aktivitas jantung
pada kasus yang parah. Kalsium IV klorida pada hiperkalemia dan hipokalsemia.
 Hipotermia: Gunakan termometer untuk mendeteksi dan benar dengan unit
pemanasan dan IVF hangat.
 Pastikan Anda juga memperhatikan glukosa darah pasien, banyak dokter
menganjurkan 'hipoglikemia' sebagai yang kelima‘H’! Ini mudah terjawab tetapi
sangat mudah dirawat.
 Trombosis: Dapat menyebabkan aktivitas listrik tanpa denyut jantung,
pertimbangkan trombolisis.
 Tension pneumothorax: Dapat terjadi setelah trauma dada atau penempatan garis
tengah. Tanda (bunyi nafas tidak masuk, trakea yang menyimpang, hiper-
resonansi) dapat mengindikasikan keadaan mendesak thoracocentesis.
 Tamponade (jantung): Dikonfirmasi oleh ekokardiografi,diobati dalam kasus
yang parah dengan perikardiosentesis.
 Racun: Memiliki ambang batas rendah untuk pemeriksaan toksikologi darah, urin
dan rambut. Pertimbangkan obat penawar dan agen kontra seperti nalokson.
 Pertimbangan awal dan perawatan satu atau lebih kondisi ini dapat meningkatkan
peluang sukses resusitasi.

Kristaloid seimbang tidak selalu merupakan IVF yang ideal untuk diberikan
sebagai inisial resusitasi, jadi kami juga akan membahas patofisiologi di belakang situasi
darurat umum yang dapat mengindikasikan IVF alternatif.

INGAT

 IVF untuk resusitasi awal pada pasien yang tidak sehat. Aman kanula bore besar
(14G atau 16G).
 Berikan kristaloid seimbang hangat yang mengandung natrium dalam kisaran
130–154 mmol / L (mis. Hartmann atau Plasmalyte), dengan bolus 500 mL
selama 15 menit atau kurang (bolus 250 mL jika diketahui memiliki gagal
jantung kronis atau lanjut usia). Tinjau perawatan yang diterapkan dalam 15
menit. Memiliki tanda-tanda vital bergerak mendekati level normal? Atau ada di
 sana tidak ada perbaikan? Pertimbangkan bolus cairan lebih lanjut, tersisa
waspada terhadap tanda-tanda kebocoran ke ruang interstitial dan kelebihan
cairan.

Jika pasien terus menerus hipotensi, pertimbangkan lebih baik ekspansi volume
cairan intravaskular dengan infus koloid (500 atau 250 mL Gelofusin) atau ganti darah
yang hilang dengan transfusi darah yang tepat. Selidiki dan kelola penyebab reversibel
dari penurunan klinis akut.

Koloid atau kristaloid?

Sejauh ini, kami telah menetapkan bahwa saran ahli saat ini adalah untuk
mengelola kristaloid seimbang dalam bentuk bolus sebagai bagian dari resusitasi awal
pasien yang sangat tidak sehat. Tujuan pemberian IVF (seimbang kristaloid, koloid,
keduanya atau komponen darah) dalam situasi ini untuk mengembalikan volume cairan
intravaskular, menstabilkan hemodinamik dan mempertahankan perfusi jaringan.

Secara keseluruhan, koloid adalah ekspander volume plasma yang baik;

mengandung molekul besar yang tidak mudah melintasi kapiler semi-permeabel
membran dan volume yang dibutuhkan untuk menggantikan defisit cairan adalah 1: 1.
Rasio volume yang diperlukan kristaloid seimbang dengan volume cairan hilang adalah
3: 1 sebagai perbandingan. Koloid yang diinfuskan juga tetap berada di dalam
intravaskular ruang untuk periode waktu yang lebih lama daripada kristaloid. Saat
digunakan untuk resusitasi, koloid dapat menyebabkan reaksi anafilaksis atau perifer
edema paru / serebral atau gagal jantung, terutama bila digunakan dalam volume yang
berlebihan. Edema terjadi lebih lambat dari pada penggunaan kristaloid, tetapi demikian
lebih berkelanjutan. Pada sepsis, anafilaksis, trauma parah dan bentuk lainnya
peradangan, dinding pembuluh kapiler menjadi leakier, memungkinkan molekul koloid
untuk menyeberang ke lapisan interstitial - edema. Beberapa penelitian juga telah
menunjukkan peningkatan risiko kematian dengan penggunaan koloid dalam situasi ini -
hindari menggunakannya. Selain itu, volume besar beberapa koloid (pati, dekstran) dapat
berkontribusi terhadap koagulopati oleh mengganggu fungsi trombosit, dan kompleks
faktor pembekuan, terutama jika faktor pembekuan habis dan tidak diganti - hindari
menggunakannya.

Singkatnya, kristaloid seimbang (Hartmann's, Plasmalyte) sekarang cairan pilihan

yang direkomendasikan untuk resusitasi awal akut pasien yang tidak sehat, di mana tidak
ada perdarahan yang sedang berlangsung. Berbasis gelatin koloid (Volplex, Gelofusin)
berguna ketika ada perdarahan yang sedang berlangsung, sambil menunggu darah
pengganti tiba. Rawat pasien secara individual; mereka mungkin membutuhkan lebih dari
satu jenis cairan untuk memulihkan sirkulasi dan perfusi jaringan yang memadai, dan
dalam jumlah yang bervariasi. Pantau kadar elektrolit untuk menghindari
ketidakseimbangan yang mengancam jiwa. Selalu tinjau pengobatan yang Anda terapkan
dengan cepat

GAGAL JANTUNG

Jika seorang pasien ditemukan tidak responsif, tidak bernafas dan tanpa nadi,
mereka dalam serangan jantung; tiba-tiba ada penghentian aktivitas listrik yang teratur
dan jantung berhenti memompa secara efektif cukup untuk menjaga sirkulasi dan perfusi
jaringan. Darurat ini situasi membutuhkan tindakan cepat untuk memiliki kesempatan
memulihkan hidup. Henti jantung lebih sering terjadi pada mereka yang menderita
penyakit jantung koroner atau dengan masalah jantung struktural atau listrik yang
mendasari lainnya. Eksaserbasi seperti sepsis, gangguan elektrolit, iskemia atau obat pro-
arrhythmic dapat memicu henti jantung pada mereka yang sudah ada kondisi jantung
seperti miokarditis, sindrom QT panjang dan gagal jantung kronis. Atau, henti jantung.
Algoritma

Tidak responsif dan

tidak bernafas normal

CPR 30: 2 Pasang

defibrillator / monitor
Minimalkan interupsi

Nilai ritme

Kembalinya sirkulasi
spontan

Pengobatan Segera pasca serangan

Terguncang (VF / jantung Tidak terguncang
pulseless VT) PEA/ sistol
• Gunakan pendekatan ABCDE

• Bertujuan untuk SpO2 dari 94% –96%

1shock • Bertujuan untuk PaCO2 normal

meminimalkan
interupsi • EKG 12-lead

• Obati penyebab pencetus

•pengelolaan Suhu yang ditargetkan Segera lanjutkan

Segera lanjutkan CPR selama 2
CPR selama 2 menit Minimalkan
menit Minimalkan interupsi
interupsi
 INGAT

 IVF untuk resusitasi awal pada pasien yang selamat dari penyakit jantung
 Kristaloid seimbang lebih disukai pada tahap awal, tetapi pantau respons pasien
dengan cermat dan ubah volumenya dan jenis cairan yang diberikan sesuai
kebutuhan. Bertujuan untuk tekanan arteri rerata (MAP) 80-100 mmHg dan
keluaran urin ≥0,5 mL / kg / jam. Beberapa dokter masih membidik tekanan vena
sentral (CVP) 8-12 mmHg.

SEPSIS DAN SEPTIC SHOCK

Sepsis memiliki peradangan sistemik sekunder akibat infeksi tingkat

keparahannya bervariasi dan bisa berakibat fatal. Syok septik adalah bentuk distributif
syok dimana vasodilatasi perifer terganggu oleh proses inflamasi. Kriteria berikut
membantu mengidentifikasi kondisi ini :

 Kriteria sindrom respons inflamasi parah (SIRS):

o Temperatur> 38 ° C atau <36 ° C
o Denyut nadi> 90 bpm
o RR> 20 napas / menit atau PaCO2 <32 mmHg
o Jumlah sel putih> 12.000 / mm3 atau <4.000 / mm3
 Kriteria sepsis (SIRS + sumber infeksi): Diduga atau diidentifikasi sumber
infeksi
 Kriteria sepsis berat (disfungsi organ, hipotensi atau hipoperfusi): Asidosis laktat,
TD sistolik <90 mmHg atau turun ≥40 mmHg dari normal
 Kriteria syok septik: Sepsis berat dengan hipotensi meskipun adekuat resusitasi
cairan
 Kriteria sindrom disfungsi organ multipel: Bukti ≥2 organ gagal

Infeksi atau peradangan menyebabkan cedera atau kematian sel, yang

digabungkan dengan pelepasan mediator pro dan antiinflamasi dapat menyebabkan
disfungsi organ dan kematian; mekanisme pertahanan tubuh menjadi kewalahan.
Disfungsi peredaran darah sering terjadi pada sepsis dan terjadi melalui mekanisme
berikut:
  Vasodilatasi: Mediator vasoaktif seperti nitrat oksida dan sitokin rilekskan otot
polos pembuluh darah, kapiler menjadi leakier dan sel endotel rusak.
 Hipotensi: meskipun resistensi vaskular sistemik berkurang tidak seragam di
tempat tidur vaskular. Hipotensi pada sepsis terjadi tidak menanggapi vasopresor
simpatomimetik dengan cara yang sama seperti terjadi pada penyebab lain
hipotensi, mungkin karena endotel
kerusakan. Namun, vasopresin bekerja.
 Redistribusi cairan intravaskular: Permeabilitas kapiler endotelium meningkat,
memungkinkan pengangkutan ion yang tidak normal dan air melintasi gradien.
Volume cairan intravaskular berkurang (Hipovolemia) sementara volume cairan
interstitial meningkat.
 Fungsi ventrikel: Miokardium menjadi depresi, sistolnya tidak sekuat dan
miokardium lebih longgar diastole. Mulanya, takikardia menjadi mekanisme
kompensasi untuk membantu menjaga curah jantung (mekanisme Starling), tetapi
seiring waktu, ini berkurang.
 Hypo-perfusion jaringan: Cedera pada sel dan peningkatan permeabilitas dinding
kapiler mengganggu pengiriman oksigen ke jaringan dan karena itu fungsi
normal mereka terpengaruh; tidak ada organ yang terhindar kemungkinan
fenomena ini, yang bisa ireversibel.

Gunakan pendekatan 'ABCDE' untuk membantu mengenali sepsis, kemudian

mulai dari awal resusitasi dengan cepat, bertujuan untuk menstabilkan pasien dalam yang
pertama 6 jam. Terapi awal yang diarahkan pada tujuan melibatkan mengikuti hal tertentu
protokol yang memungkinkan MAP ≥65 mmHg, output urin ≥0,5 mL / kg / jam dan jika
tersedia, saturasi oksigen vena sentral 70%. Tingkat laktat juga dapat digunakan sebagai
ukuran respons terhadap resusitasi, karena hal ini normal ketika resusitasi berhasil.
Antibiotik harus diberikan; ikuti protokol lokal Anda saat membuat pilihan. Sumber dari
infeksi harus diidentifikasi dan upaya harus dilakukan untuk membatasi penyebaran
infeksi; ganti garis dan kateter, dan isolasi jika perlu. Kristaloid seimbang adalah IVF
pilihan dalam resusitasi sepsis: bolus 500 mL atau 250 mL pada gagal jantung kronis atau
orang tua, atau 30 mL / kg dalam 15 menit. Tetap bersama pasien, jika bolus bekerja,
perbaikan dalam hipotensi, takikardia, dan RR.

INGAT
  IVF untuk resusitasi awal pada pasien yang diidentifikasi sebagai mengalami
sepsis
 Berikan kristaloid seimbang hangat sebagai bolus 500 mL lebih dari 15 menit
atau kurang. 250 mL bolus jika diketahui memiliki gagal jantung kronis atau
lanjut usia. 30 mL / kg direkomendasikan oleh pedoman Penggabungan Sepsis.
 Pertimbangkan vasopresor dan inotropik pada awal sepsis berat dan syok septik.
 Bertujuan untuk MAP ≥65 mmHg, output urin ≥0,5 mL / kg / jam, mengurangi
kadar laktat, dan jika tersedia, vena sentral saturasi oksigen 70%.

ANAPHYLACTIC

Anafilaksis adalah cepat, parah, mengancam jiwa, disamaratakan atau reaksi

hipersensitivitas sistemik yang dimediasi oleh sistem kekebalan tubuh. Mayoritas reaksi
melibatkan mekanisme yang tergantung IgE, seperti yang dipicu oleh makanan, obat-
obatan, sengatan serangga dan getah. Reaksi lain mungkin independen dari IgE (IgG-
dependent, aktivasi kaskade pembekuan), idiopatik atau non-imunologis; olahraga, suhu
ekstrem, zat kontras yang menyebabkan tiba-tiba sel mast besar atau degranulasi basofil
tanpa kehadiran imunoglobulin.

Secara keseluruhan, anafilaksis adalah bentuk distribusif dan hipovolemik syok

dimana banyak organ menjadi terganggu, terutama jantung, sistem peredaran darah dan
paru-paru; kolaps sirkulasi atau henti pernapasan dapat terjadi jika tidak segera diobati.
Permeabilitas kapiler ditingkatkan oleh proses inflamasi, menghasilkan cairan masif
bergeser ke ruang interstitial, volume intravaskular deplesi dan hipotensi. Ada
pengurangan aliran balik vena dan depresi kontraktilitas miokard, yang dapat
berkembang menjadi miokard iskemia dan aritmia. Tubuh mencoba mengimbangi
pergeseran cairan masif dengan melepaskan katekolamin dan vasokonstriktor lain untuk
meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer.

Gejala mungkin tidak spesifik, tetapi pasien menjadi cepat sakit, membutuhkan
penilaian dengan pendekatan ‘ABCDE’ dan kemudian sesuai resusitasi. Gejala mungkin
termasuk obstruksi jalan napas, pembengkakan wajah, gatal-gatal, mengi, gatal-gatal /
pusing dan kebingungan. Timbulnya gejala sering dalam beberapa menit sampai beberapa
jam paparan pemicu, meskipun dalam beberapa kasus, ini bisa memakan waktu beberapa
minggu. Paling umum, gejala muncul, mengintensifkan, memuncak dan kemudian
menyusut.
 Perawatan segera melibatkan menghilangkan antigen (Menghentikan antibiotik
infus), penilaian 'ABCDE', intramuskuler (IM) atau IV adrenalin, oksigen aliran tinggi
dan resusitasi volume dengan kristaloid. Berikan cairan 500–1000-mL Hartmann's / Stat
plasmalyte: volume yang lebih besar mungkin diperlukan, terutama jika ada perbaikan
lambat meskipun adrenalin. Ini menyiratkan intravaskular yang sedang berlangsung
deplesi volume meskipun vasokonstriksi perifer.

Dalam memilih kristaloid seimbang daripada cairan lain, pertimbangkan yang

berikut ini poin:

 Tidak ada manfaat yang ditunjukkan dari koloid seperti gelatin dibandingkan
kristaloid seperti Hartmann dan saline normal 0,9% dalam resusitasi anafilaksis.
Ada potensi risiko anafilaksis terhadap infus koloid, terutama dalam sistem
kekebalan yang sudah hiper-waspada.
 Dextrose dengan cepat berpindah dari ruang intravaskuler ke interstitial ruang,
oleh karena itu tidak memperbaiki hipotensi.

Antihistamin (mengobati dari gatal dan urtikaria), steroid (mengurangi respons

fase akhir dan risiko anafilaksis yang berkepanjangan) dan bronkodilator penurun oksigen
(menawarkan bantuan dari bronkospasme).

INGAT

 IVF untuk resusitasi awal pada pasien yang diidentifikasi sebagai mengalami
anafilaksis
 Identifikasi dan alamat pemicu untuk anafilaksis, panggil bantuan dan berikan
adrenalin sesegera mungkin.
 Volume besar (beberapa liter) kristaloid seimbang (Hartmann atau Plasmalyte)
mungkin diperlukan untuk mempertahankannya
 volume cairan intravaskular. Mulailah dengan bolus 500-1000 mL stat, tinjau
pengamatan dalam waktu 15 menit dan kelola lebih banyak sesuai kebutuhan.
 Koloid dapat memicu anafilaksis dan belum terbukti memiliki manfaat signifikan
dibandingkan kristaloid dalam resusitasi dari anafilaksis.

SERANGAN SYOK HYPOVOLAEMIC

Syok hipovolemik muncul sebagai akibat dari kehilangan darah atau garam dan
air dari plasma. Karena itu, ini bisa berupa hemoragik atau non-hemoragik aslinya.
Penyebab hemoragik meliputi trauma, gastrointestinal (GI) perdarahan, ruptur aneurisma
dan perdarahan postpartum. Nonhaemoragik penyebab termasuk kehilangan melalui
saluran GI (diare, keluaran stoma), sistem ginjal (diabetes insipidus, diuresis osmotik),
kulit (terbakar) atau ke ruang ketiga dalam keadaan pasca-operasi.

Ada respons bertahap terhadap hipovolemia, tergantung pada volumenya cairan

atau darah yang hilang dan skala waktu. Awalnya, tubuh mencoba untuk
mengkompensasi; baroreseptor mendeteksi penurunan volume intravaskular dan memicu
pelepasan katekolamin (vasokonstriksi perifer). Ini meningkatkan volume cairan
intravaskular (mengarah ke peningkatan preload), resistensi pembuluh darah sistemik
(diukur sebagai afterload), BP dan karena itu perfusi jaringan. Drive simpatik jantung
juga meningkat menjadi menghasilkan takikardia dan peningkatan curah jantung.
Kompensasi awal lainnya mekanisme termasuk pergerakan cairan dari intraseluler dan
ruang interstitial ke ruang intravaskular.

Seiring semakin menipisnya volume cairan intravaskular dengan memajukan

syok hipovolemik, mekanisme kompensasi menjadi kewalahan resistensi vaskular
sistemik dan TD tidak terpelihara dengan baik, dan hipotensi berat terjadi. Vasopresor
dapat digunakan untuk mengatasi ini jika tidak ada perbaikan meskipun memulihkan
intravaskular volume cairan. Takikardia awal menjadi bradikardia, dan kekuatan
kontraktilitas ventrikel berkurang. Syok hemoragik masuk khususnya menyebabkan
asidosis laktat yang signifikan; berkurangnya perfusi jaringan berarti kekurangan oksigen,
metabolisme anaerobik terjadi, dan ATP tidak mencukupi yang menyebabkan kematian
sel dan organ akhir penyelewengan fungsi.

Kompensasi untuk hipovolemia bergeser ke fase jangka panjang pengurangan

laju filtrasi glomerulus, reabsorpsi garam dan air (dimediasi oleh aldosteron, vasopresin)
dan peningkatan erythropoiesis (Lebih banyak sel darah merah memberikan peningkatan
kapasitas membawa oksigen). Efek ini diduga terjadi setelah volume darah arteri efektif
berkurang sekitar 30%. Status klinis pasien berubah, dan tanda dan gejala hipovolemia
dan disfungsi organ akhir mengembangkan; situasi dapat memburuk menjadi kolaps
sirkulasi dan jantung tangkap jika tidak segera ditangani.

Tujuan dari resusitasi pada syok hemoragik adalah untuk menghentikan

perdarahan dan mengembalikan volume cairan intravaskular, perfusi jaringan dan oksigen
pengiriman untuk mencegah kerusakan organ yang tidak dapat diperbaiki dan kematian.

Pada syok hemoragik, tantangan cairan kristaloid yang hangat dan seimbang
masih bisa digunakan pada awalnya, tetapi kemudian ikuti ini dengan darah merah sel
sesegera mungkin atau dengan koloid jika ada penundaan. Ingat bahwa 0,9% salin normal
dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik dan ginjal penurunan nilai, jadi hindari
penggunaannya dalam jumlah besar. Pertimbangkan transfusi komponen darah (lihat Bab
6) di awal proses resusitasi, terutama jika perdarahan belum diatasi. Ingat bahwa volume
darah pengganti harus sesuai dengan volume yang hilang darah; jika 2 L darah telah
hilang, ini adalah volume yang seharusnya diganti. Dalam periode segera setelah
perdarahan, tidak akan ada menjadi penurunan jumlah hemoglobin; mengosongkan
setengah dari seember darah akan meninggalkan Anda dengan konsentrasi darah yang
sama di dalam ember Anda, hanya pada volume yang lebih rendah. Penurunan jumlah
hemoglobin terjadi seiring waktu, ketika pengenceran terjadi oleh cairan fisiologis
bergeser di antara kompartemen atau ketika cairan intravaskular diberikan.

Observasi harus diperiksa setiap 5-15 menit di hipovolemik syok, karena

merupakan indikator yang baik untuk meningkatkan volume cairan intravaskular dan
pemulihan perfusi jaringan. BP, SDM, saturasi oksigen dan output urin harus meningkat;
jika tidak, nilai kembali, dan gunakan ‘ABCDE’ pendekatan lagi. Apakah ada intervensi
lebih lanjut yang mungkin untuk membantu sabar? Apakah pencitraan diperlukan untuk
membantu menentukan apakah ada yang sedang berlangsung pendarahan tersembunyi?
Apakah pasien memerlukan prosedur bedah untuk mengeksplorasi untuk dan
membendung perdarahan yang sedang berlangsung? Ahli gastroenterologi harus
dilibatkan jika dicurigai terjadi perdarahan GI bagian atas. Ahli radiologi intervensi
mungkin diperlukan untuk melakukan embolisasi atau prosedur lain untuk membendung
perdarahan dari saluran mid-GI atau area lain yang sulit diakses melalui pembedahan.

INGAT

 IVF untuk resusitasi awal pada pasien yang diidentifikasi sebagai mengalami
syok hipovolemik
 Aman kanula bore besar (14G atau 16G). Menghasut utama protokol perdarahan
jika sesuai.
 Berikan kristaloid seimbang hangat yang mengandung natrium dalam kisaran
130–154 mmol / L (mis. Hartmann atau Plasmalyte), dengan bolus 500 mL
selama 15 menit atau kurang. Ikuti dengan a koloid (mis. Gelofusin atau Volplex)
jika hipotensi menetap dan sambil menunggu kedatangan darah untuk
ditransfusikan.
 Jangan menunggu hitung darah lengkap (FBC) dan profil pembekuan hasil
sebelum memesan cryoprecipitate, plasma beku segar atau trombosit; perdarahan
 yang berkelanjutan menghabiskan faktor pembekuan, jadi pertimbangkan
penggantian pada awal proses resusitasi.
 Saluran vena dan arteri sentral dapat diletakkan untuk membantupemantauan
respon terhadap resusitasi. Bertujuan untuk MAP ≥65 mmHg, keluaran urin ≥0,5
mL / kg / jam, berkurangm kadar laktat, dan jika tersedia, oksigen vena sentral
saturasi 70%.
 Bacaan ABG / VBG dapat diperoleh untuk membantu memantau laktat, kadar
elektrolit dan hemoglobin dan tentukan apakah asidosis membaik dengan
resusitasi.

KESIMPULAN

Secara keseluruhan, pengakuan pasien yang sakit kritis atau tidak responsif harus
memicu tindakan cepat untuk menyadarkan dan mengobati penyebab yang mendasarinya.
Gunakan pendekatan ‘ABCDE’ untuk mengidentifikasi pasien yang memburuk dan
memantau tanda-tanda perbaikan setelah resusitasi sedang berlangsung. Pilihan yang baik
untuk resusitasi cairan awal adalah tantangan 500 atau 250 mL kristaloid yang seimbang.
Pantau adanya tanda-tanda perbaikan; jika tidak ada yang jelas, pertimbangkan lebih dari
yang sama, atau alternatif seperti cairan koloid atau komponen darah. Setelah pasien
stabil, pasien langkah selanjutnya harus mencakup keputusan tentang lokasi perawatan
(umum bangsal, unit ketergantungan tinggi [HDU], unit perawatan intensif [ICU], tersier
pusat), serta apakah perlu upaya resusitasi lebih lanjut dibuat jika situasinya terjadi lagi.
Keputusan ini harus dibuat dalam hubungannya dengan kolega senior dan tim perawatan
intensif, termasuk diskusi dengan keluarga pasien jika memungkinkan.

KASUS 3.1 - SEPSIS

Seorang wanita 32 tahun tanpa riwayat medis masa lalu yang signifikan dirawat
dengan batuk produktif. Dia memiliki basal sisi kanan krepitasi pada auskultasi dada.

Pemeriksaannya adalah sebagai berikut:

HR 110 bpm (irama sinus normal)

BP 90/50 mmHg

RR 22 napas / menit

SpO2 95% di udara kamar

Suhu 38,5 ° C

CRT 4 detik

Gas darah vena (VBG):

pH 7,28

BE –8

Bikarbonat 16

Laktat 4.0

Sodium 145

Klorida 112

Potasium 4.9

Urea 9.1

Creatinine 180

Apa kemungkinan diagnosisnya?

Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah sepsis sekunder pada masyarakat infeksi
dada yang didapat / pneumonia.

 Apa prioritas Anda dalam merawat pasien ini?

Alamat kelainan yang ditemukan selama penilaian 'ABCDE'. Terapkan 'Sepsis

Enam' - oksigen aliran tinggi, antibiotik, cairan IV resusitasi, kultur darah, keluaran urin,
dan pengukuran laktat.

Tanda dan gejala

Temperatur> 38 ° C atau <36 ° C

Pulsa> 90 bpm

RR> 20 atau PaCO2 <32 mmHg

Jumlah sel putih> 12.000 / mm3 atau <4000 / mm3

Sumber infeksi yang dicurigai atau diidentifikasi

Pengelolaan

Berfokus pada manajemen cairan yang cocok dalam hal ini, seimbang kristaloid,
seperti solusi Hartmann, akan direkomendasikan cairan sesuai pedoman Surviving Sepsis.

Sodium chloride harus dihindari karena pasien sudah sangat hiperkloremik dan
hiperkloremia adalah terkait dengan perfusi jaringan yang buruk dan kerusakan ginjal
yang membutuhkan terapi penggantian ginjal.

Dari catatan, ada kecenderungan di antara dokter junior untuk menghindari

pemberian Hartmann pada pasien dengan tingkat laktat yang meningkat. Ini sepertinya
masuk akal karena Hartmann sendiri mengandung natrium laktat. Namun, penting untuk
diingat bahwa komponen natrium laktat dimetabolisme menjadi bikarbonat dan air oleh
hati, sehingga bertindak sebagai penyangga pada pasien dengan asidosis metabolik.

Sebagai catatan, kalium pasien ini pada 4,9 mmol / L berada di bagian atas batas
normal. Meskipun solusi Hartmann mengandung 5 mmol / L potasium, masih merupakan
pilihan terbaik. Alasan untuk ini adalah itu hiperkloremia sering dikaitkan dengan
asidosis metabolik. Itu tubuh mencoba mengkompensasi asidosis secara fisiologis dengan
bergeser ion hidrogen masuk ke dalam sel dengan imbalan kalium yang bergerak keluar
dari sel ke dalam plasma. Jika solusi alkalinisasi seperti Hartmann atau Plasmalyte
diberikan proses ini akan terbalik dan kalium bergeser kembali ke sel. Karenanya, sebagai
asidosis terbalik dengan resusitasi cairan yang tepat, kalium akan pindah kembali ke sel
dan hiperkalemia relatif akan dikoreksi.

Solusi Hartmann harus diberikan sebagai stat 500 mL infus sejak pasien masih
muda dan tidak memiliki komorbiditas. Sebuah tantangan cairan awal yang lebih hati-
hati dari 250 mL akan direkomendasikan pada pasien yang lemah atau lanjut usia atau
mereka yang memiliki gagal jantung kronis .

Pasien harus secara konstan dinilai kembali untuk respon untuk tantangan cairan.
Respon yang diharapkan pada pasien ini terhadap 500 mL Hartmann akan menjadi
penurunan SDM, peningkatan BP dan gambaran gas darah yang membaik. Jika
responsnya hanya sementara, ini menunjukkan bahwa ada ruang untuk mengisi lebih
banyak, sedangkan jika berkelanjutan hasil perbaikan, maka normovolaemia / euvolaemia
adalah tercapai. Dalam hal ini, kemungkinan pasien muda ini memiliki defisit cairan yang
jauh lebih besar mengingat metabolisme dekompensasi asidosis dan akan membutuhkan
bolus cairan lebih lanjut.

KASUS 3.2 - ANAPHYLAXIS

Seorang pria berusia 19 tahun menghadiri A&E atas saran staf dia pergi ke klinik
kesehatan seksual. Setelah melihat dokter FY2, dia menyatakan bahwa dia telah
mengembangkan sensasi kesemutan di belakang tenggorokannya dan gatal di sekitar area
genital. Dia punya gejala-gejala ini selama sekitar 12 jam dan tidak terasa benar; dia tidak
bisa pergi bekerja. Tidak ada PMH yang signifikan.

Berikut ringkasan penilaian Anda:

Jalan napa:Patent. Dia mampu menyelesaikan kalimat lengkap dan kapan Anda
memeriksa tenggorokan dan leher, tidak ada kelainan yang jelas. Selama
konsultasi, ia mulai batuk semakin banyak dengan kekerasan.

Breathing :Tidak ada nafas yang mengi atau nafas abnormal. RR 22 napas / menit.
Saturasi oksigen 98% di udara.

Sirkulasi :Penampilan muka dan batang yang memerah. Keren pinggiran, CRT 4 detik.
HR 100 bpm. BP 90/70 mmHg.

Disabilitas :Skor GCS 15/15. Pemeriksaan saraf kranial dan perifer normal. Tingkat
glukosa darah kapiler adalah 6,0 mmol / L. Urinalisis menunjukkan leukosit
sedang saja.

Paparan : Seperti yang dia sebutkan gatal genital, pemeriksaan genitalia dilakukan.
Terjadi eritema dan pembengkakan di sekitar mons pubis, skrotum dan
penis.

Setelah ditanyai lebih lanjut, dia mengungkapkan bahwa dia melakukan

hubungan seksual hubungan malam sebelumnya, dan karena ini dengan yang baru mitra,
dia menggunakan kondom lateks.

Apa kemungkinan diagnosisnya?

Diagnosis yang mungkin pada pasien ini adalah anafilaksis tahap ringan / awal
dipicu oleh penggunaan kondom lateks.

Apa prioritas Anda dalam merawat pasien ini?

 Langkah-langkah harus diambil untuk mencegah perkembangan ini menjadi
parah reaksi terhadap lateks. Meminta bantuan dan memindahkan pasien ke suatu daerah
di mana ia dapat dimonitor untuk tanda-tanda kerusakan, karena tidak sering mungkin
untuk memprediksi seberapa cepat ini bisa terjadi. Pemicunya sudah dihapus. Jalan
napasnya paten; Namun, dia menunjukkan tanda-tanda kelainan pernapasan dan sirkulasi.
Berikan adrenalin (1: 1000) 500 mikrogram, nilai lebih lanjut dosis diperlukan. Berikan
oksigen aliran tinggi dan masukkan widebore kanula. Meskipun dia saat ini normotensif,
denyut nadi tekanannya sempit; berikan kristaloid seimbang atau normal saline untuk
membantu mempertahankan volume cairan intravaskular. Jika dia tiba-tiba menjadi
hipotensi, laju pemberian cairan dapat dipercepat naik. Dia harus disarankan untuk
menggunakan kondom bebas lateks di masa depan.

Ciri-ciri

• Gejala variabel

• Paparan terhadap alergen yang dicurigai atau diketahui

• Timbulnya penyakit akut yang melibatkan kulit, mukosa atau keduanya, dengan
kompromi pernapasan atau sirkulasi (atau keduanya)

Pengelolaan

Andalan pengelolaan anafilaksis adalah untuk mencegah perburukan klinis lebih

lanjut. Adrenalin bertindak sebagai vasopressor dan diberikan secara intramuskular
dengan dosis dewasa 0,5 mg (= 500 mikrogram = 0,5 mL 1: 1000) atau secara intravena
oleh spesialis pada dosis bolus dewasa 50 mikrogram = 0,5 mL dari 1: 10.000. Sebuah
infus adrenalin mungkin diperlukan. Jangan tunda penggunaan adrenalin, itu harus
diberikan sesegera mungkin setelah anafilaksis telah diakui; inilah sebabnya pasien
diberikan pemberian mereka sendiri perangkat setelah kondisinya didiagnosis.

Berikan oksigen aliran tinggi pada 15 L / mnt melalui sungkup non-rebreathe.

Mulai IVF sesegera mungkin, untuk mengatasi hipotensi dan kolaps sirkulasi. Volume
cairan yang besar dapat bergeser dari ruang intravaskular ke ruang interstitial karena
peningkatan permeabilitas kapiler. Kristaloid yang seimbang seharusnya diberikan
sebagai tantangan cairan 500 mL selama 15 menit; menilai menanggapi hal ini dengan
pengukuran BP, SDM, RR dan output urin dan kelola lebih banyak sesuai kebutuhan.
Gunakan pendekatan 'ABCDE' untuk menilai dan mengelola pasien. Setelah resusitasi
segera, berikan klorfenamin, hidrokortison dan, bronkodilator, dan dalam pengaturan
spesialis (perawatan intensif), vasopresor lainnya atau inotrop dapat digunakan untuk
menjaga stabilitas pasien. Mereka harus tetap di rumah sakit setidaknya selama 8 jam
untuk observasi, dan seterusnya debit, pengaturan harus dibuat untuk pasien miliki
injektor otomatis adrenalin dan untuk tindak lanjut penyelidikan alergen lainnya.

Investigasi

Profil dasar FBC, U & Es, pembekuan dan hati harus diperoleh. ABG atau VBG
dapat memberikan informasi cepat tentang pasien status asam-basa dan kelainan
elektrolit. Secara khusus, dalam anafilaksis, tingkat tryptase sel mast (puncak pada 1-2
jam setelahnya) onset) berguna dalam mengkonfirmasi anafilaksis, terutama ketika
diagnosis tidak jelas atau ada kondisi bersamaan seperti asma.