ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POSTPARTUM SPONTAN

DENGAN PEB DAN

BAYI BARU LAHIR DI RUANG PERMATA HATI
RSUD BANYUMAS

Disusun oleh:

QORI NUR AZIZAH

I4B019008

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI
PROFESI NERS
2020
ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM SPONTAN

Nama Mahasiswa : Qori Nur Azizah Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2020

NIM : I4B019008 Ruangan/RS : Permata Hati/RSUD BMS

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. R
Usia : 30 Tahun
Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama Suami : Tn. W
Usia : 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Nama Penanggung Jawab : Tn. W
Pendidikan terakhir : SMA
: Pre Eklamsi Berat G2 P1 A0 post partus
Diagnosa medis spontan

B. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah jalan lahir.

P: ketika banyak bergerak dan posisi duduk

Q: seperti ditusuk-tusuk

R: daerah vagina
 S: skala nyeri 4

T: hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien rujukan dari puskesmas pada tanggal 20-01-2020 dengan indikasi pre eklamsi
berat dengan tekanan darah 160/100 mmHg. Pasien dirujuk dengan keadaan perut
kenceng-kenceng. Pasien dibawa ke ruang VK RSUD Banyumas. Pasien melahirkan
pada pukul 16.15 WIB dan dibawa ke ruang Permata Hati pukul 20.30 WIB. Usia
kehamilannya 32 minggu dan ketika dikaji tekanan darahnya cukup tinggi 124/75
mmHg.

3. Riwayat Kesehatan
Pasien dirujuk karena pre eklamsi berat dan pasien mengatakan sebelumnya tidak
memiliki hipertensi atau asma.

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak Umur Tipe Penolong Jenis BB/PB Keadaan Masalah

Ke Persalinan kelamin lahir bayi waktu kehamilan
lahir
Sehat/
UK 32 2557gr/4 langsung
1 minggu Spontan Bidan Perempuan 6cm menangis Tidak ada

b. Pengalaman menyusui: belum pernah menyusui

5. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini
a. Riwayat kehamilan saat ini
1) Mengikuti kelas prenatal : tidak
2) Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 8 kali di pkm
Pendidikan kesehatan apa saja yang sudah didapat: ASI eksklusif dan nutrisi
3) terkait susu yang diminum ibu hamil.
4) HPHT/ Taksiran Partus : 04-05-2019/24-02-2020
5) Masalah kehamilan : tidak ada

c. Riwayat persalinan SC: tidak ada

6. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi : tidak ada
 Riwayat KB : mengkonsumsi obat

7. Data bayi lahir (dr rekam medik ruang bersalin)

Bayi lahir tanggal/jam :20-01-2020/ 16:15
WIB
Jenis kelamin : perempuan

Nilai APGAR :7, 9

Reflek moro : ada

BB/PB : 2557gram /46 cm

Lingkar kepala/lingkar dada : 33cm /34cm

Anus berlubang/tertutup : berlubang

Karakteristisk khusus bayi : tidak ada

Kaput suksedenum : tidak ada

Suhu : 37,5 C

Perawatan tali pusat : sudah

Perawatan mata : +

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

I. Ibu

Status obstetrik : G2P1A0

Kesadaran : komposmentis

BB/TB : 48 kg/154 cm
Tanda-tanda vital : TD 124/75 mmHg, N 96x/mnt, RR 19x/mnt, S 36,80C

Pemeriksaan fisik:

1. Kepala & leher

a. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
b. Hidung : tidak menggunakan selang oksigen, tidak terpasang NGT
c. Mulut : mukosa bibir kering, lidah bersih dan tidak ada stomatitis
d. Telinga : tidak ada sekret dan pendengaran baik
e. Leher : tidak ada pembesaran di area leher dan tidak ada peningkatan JVP

2. Dada dan axila

a. Jantung
I: tidak terlihat iktus kordis
P: tidak teraba punctum maximum dan tidak ada respon nyeri
P: bunyi jantung terdengar pekak
A: suara jantung S1/S2
b. Paru-paru
I: gerakan dinding dada simetris dan tidak ada retraksi dada, tidak ada lesi/luka
P: tidak ada krepitasi, tidak teraba nyeri
P: bunyi jantung sonor
A: suara paru vesikuler di seluruh lapang paru
c. Payudara
Putting : menonjol
Aerola : bersih
ASI : keluar produktif
Bengkak : tidak
Benjolan : tidak ada
d. Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

3. Abdomen
a. Inspeksi

1) Linea nigra : ya
2) Striae gravidarum: ya
3) Luka bekas OP : tidak ada
4) Luka lain : tidak ada
b. Auskultasi : Terdengar suara peristalti usu 9x/menit,
c. Perkusi : Bunyi timpani
d. Palpasi
 - Uterus

1) Involusi uterus : (+)

2) Tinggi fundus uterus : 2 jari bawah pusat
3) Kontraksi : keras
4) Posisi : horisontal
5) Kandung kemih : tidak
6) Masa : tidak ada
4. Ekstremitas
a. Prosedur invasive : Tidak ada
b. Ekstremitas atas : Tidak ada Oedema
c. Ekstremitas bawah : Tidak ada Oedema
1) Varises : tidak

2) Tanda homan: (-)

3) Edema: tidak
5 5
5. Kekuatan otot : 5 5
6. Perineum dan Genital
a. Vagina : tidak ada oedema dan terdapat luka perineum
b. Tanda REEDA :
R: kemerahan : tidak
E: edema : tidak
E: echimosis : tidak
D: discharge : ya

A: approximate : (-)

Kebersihan : bersih

c. Lochea
Jenis : Rubra

Jumlah : (beri tanda V pada gambar sesuai data yang ditemukan pada

pasien, di ukur dalam 1 jam)

 Berapa kali ganti pembalut perhari: 5-6 kali

Konsistensi : kental

Bau : khas

d. Hemoroid : tidak

Masalah khusus : perineum ruptur ketika persalinan

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (Data saat pengkajian)

1. Nutrisi dan cairan

a. Asupan nutrisi : makan 2-3x sehari

b. Asupan cairan : minum sekitar 600cc/perhari
2. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur; lama 8 jam, frekuensi : 1x sehari
Keluhan ketidaknyamanan :-
3. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : pasien sudah bisa duduk di tempat tidur
Latihan/senam : belum
Masalah khusus : tidak ada
4. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap: senang dan menerima dengan baik, pasien juga mengatakan jika
bayi akan merawat bayinya dengan baik
Masalah khusus : tidak ada
 Kemampuan menyusui: mandiri

5. Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAK saat ini : pasien terpasang kateter
BAB : kebiasaan BAB
BAB saat ini : belum BAB
Masalah khusus: tidak ada
7. Keyakinan : Asi Eksklusif baik untuk bayi 0-6 bulan
Data tambahan: pasien menolak supaya bayinya untuk dilakukan fototerapi, wajah hingga
leher bayi terlihat kekuningan atau ikterik. Selain itu ibu bayi menambahkan bahwa
memberikan ASI ke bayi ketika sedang menangis. Saat bayi tertidur maka tidak diberikan
ASI.

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 20/01/2020 Jam 16:15 WIB sex: perempuan

Kelahiran: tunggal

NILAI APGAR

TANDA 0 1 2
Appereance (warna ( ) O Tubuh merah, ( ) O Seluruh tubuh

kulit) ( ) O Biru/pucat ekstremitas biru merah

Pulse (denyut jantung) ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

( ) O Tidak

Grimace (Refleks) Bereaksi ( ) O Menyeringai ( ) O Menangis kuat

Activity (tonus otot) ()O ( ) O Extremitas ( ) O Gerakan

Aktif/fleksi
 ( )
Respirasi (pernafasan) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Teratur
Ket : ( ) Penilaian menit ke – 1 (7) penilaian menit ke-5 (9)

Tindakan resusitasi : Ada

Plasenta : Berat : 500 gram Tali pusat : panjang : 35 cm

Jumlah pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

Kelainan : tidak ada

PENGKAJIAN FISIK

Umur: 23 Jam

Berat badan : 2557 gram Mulut O Simetris

Panjang badan : 46 cm O Palatum mole
Suhu : 37,50C O Palatum durum
Lingkar kepala : 33 cm O Gigi
Lingkar dada : 34 cm Hidung O Lubang hidung
Lingkat
perut : 31 cm O keluaran
O Pernapasan cuping Hidung
KEPALA Leher O Pergerakan leher
Bentuk : O bulat
O lain-lain TUBUH
Kepala : O molding Warna O Pink
O kaput suksedenum O Pucat
 O cephal hematoma O Sianosis
Ubun-ubun: teraba lunak, tidak cembung/cekung O Kuning

Pergerakan O Aktif
O Kurang

Mata Dada O Asimetris

Posisi: simetris O Retraksi
O Seesaw
Telinga

Posisi: kanan kiri ada

Bentuk: simetris

Jantung & paru-paru STATUS NEUROLOGI

Bunyi napas O ngorok Reflex O Tendon
O Lain-lain O Moro
Pernapasan 48x/menit O Rooting
Denyut jantung 137x/menit O Mengisap
O Babinski
Perut O Lembek O menggenggam
O Kembung O menangis
O Benjolan O Berjalan
Bising usus ……x/mnt O Tonus leher
Lan
NUTRISI
Jenis makanan O ASI

O PASI
PUNGGUNG O lain-lain
Keadaan punggung O asimetris
 O pilonidal ELIMINASI
Dimple BAB pertama, tanggal …….jam….....
Fleksibilitas BAK pertama, tanggal …….jam….....
Tul. Punggung O kelainan
……….. TULANG
Lingkaran kepala ………………….cm
GENITALIA Dada …………………..cm
Laki-laki O hypospadius Perut …………………..cm
O epispadius
DATA LAIN YANG MENUNJANG
Testis ……………………… (Lab, psikososial, dll)
Perempuan
Labia minor O Menonjol
O tertutup labia mayor
O Keluaran ………….

Anus O kelainan …………….

EKSTREMITAS
Jari tangan O kelainan ……………
Jari kaki O kelainan ……………
Pergerakan O tidak aktif
O asimetris
O tremor
O rotasi paha
Nadi
Brachial ……………...
Femoral …………….
Garis telapak kaki …………………………
Posisikaki …………………..
Tangan ……………….
Keterangan : O = centang sesuai keadaan bayi

Terapi tanggal 21-22/01/2020

Obat dan dosis Indikasi

Syringe pump MgSO4 5ml/jam Mencegah kejang pre eklamsi

PO Nivedipin Menurunkan tekanan darah
Injeksi asam mefenamat 3x1 500mg Untuk menghilangkan rasa nyeri
Injeksi RL Sebagai pengganti cairan dalam tubuh
dan pengatur keseimbangan cairan dalam
tubuh ketika dalam kondisi sakit
 Analisa Data

Analisis data Etiologi Masalah

DS: pasien mengatakan jika nyeri pada jalan Agen cedera fisik Nyeri akut
lahir
P: ketika banyak bergerak dan posisi duduk
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: daerah vagina
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul

DO: TD: 124/75 mmHg, N 96x/menit RR:

19x/menit S: 36,8°c, saat dikaji pasien terlihat
kesakitan dan meringis ketika mencoba posisi
duduk di atas tempat tidur.
DS: ibu bayi mengatakan bahwa menolak Nutrisi bayi tidak Hiperbilirubinemia
bayinya untuk dilakukan tindakan fototerapi. adekuat neonatal
Ibu menambahkan bahwa jika memberikan ASI
ketika bayinya menangis.
DO:
- Bayi lahir pada usia kehamilan 32
minggu/prematur
- Wajah hingga leher bayi terlihat
kekuningan/ikterik
- BB: 2557 gr

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Hiperbilirubinemia neonatal b.d. nutrisi bayi tidak adekuat
Intervensi Keperawatan

N Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Nama
o dan
TTD
1. Nyeri akut berhubungan agen Setelah dilakukan tindakan 2x7 Manajemen nyeri  Untuk mengetahui
cedera biologis (kekurangan jam diharapkan nyeri yang dialami  Melakukan pengkajian bagaimana nyeri yang
zat besi) pasien dapat teratasi dengan nyeri PQRST dirasakan pasien
indikator:  Gali Bersama pasien  Untuk mengurangi
Tingkat nyeri faktor-faktor yang dapat nyeri yang pasien
Indikator Awal Akhir menurunkan nyeri. rasakan
Nyeri yang 3 5 Terapi relaksasi
dilaporkan 1. Gambarkan rasionalisasi  Memberikan terapi
Panjang episode 3 5 dan manfaat relaksasi relaksasi nafas dalam
nyeri seperti bernafas dengan untuk mengurangi nyeri
Ekpresi nyeri 3 5 ritme
wajah 2. Dorong pasien untuk  Memposisikan pasien
mengambil posisi yang senyaman mungkin agar
Keterangan:
nyaman dan mata pasien merasa rileks
1. Berat
tertutup
2. Cukup berat
3. Meminta pasien untuk
3. Sedang
rileks dan merasakan
4. Ringan
sensasi yang terjadi
5. Tidak ada
4. Gunakan suara yang
lembut
5. Tunjukkan dan
praktikkan teknik
relaksasi pada pasien

2. Hiperbilirubinemia neonatal Setelah dilakukan tindakan 2x7 Konseling laktasi  Untuk memastikan
jam diharapkan ibu mampu 1. Bantu menjamin adanya posisi bayi benar ketika
mengatasi hyperbilirubinemia kelekatan bayi ke dada menyusu
neonatal dengan indicator sebagi dengan cara yang tepat  Agar ibu mengetahui
berikut: (monitor posisi tubuh posisi apa saja yang
bayi, bayi memegang dapat dilakukan ketika
Keberhasilan menyusui bayi
dada ibu serta adanya menyusui
Indikator Awal Akhir
kompresi dan terdengar
Kesejajaran tubuh 2 4 suara menelan
yang sesuai dan
2. Instruksikan posisi
 bayi menempel menyusui yang bervariasi
dengan baik (mislanya menggendong
Menyusui minimal 3 5 bayi dengan posisi
5-10 menit per kepalanya berada di siku,
payudara menggendong bayi
Minimal 8 kali 2 4 dibawah lengan pada sisi
menyusui per hari yang digunakan untuk
Refleks menghisap 3 5 menyusui, dan miring.
Terdengar 2 4 3. Instruksikan kepada ibu
menelan bayi untuk memberikan
Bayi puas setelah 3 5 ASI setiap 2-3 jam.
minum ASI 4. Instruksikan untuk
Ket: menyusui minimal 5-10
1. Tidak adekuat menit untuk setiap
2. Sedikit adekuat payudara.
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
Implementasi keperawatan

Diagnosa Tanggal/ Implementasi Respon Nama

jam dan
TTD
Selasa, 21
Januari
2020
Nyeri akut 15:00  Melakukan pengkajian nyeri S: pasien mengatakan jika nyeri di daerah jalan
berhubungan dengan PQRST lahir.
agen cidera fisik  Mendiskusikan bersama dengan P: ketika banyak bergerak dan posisi duduk
pasien terkait hal apa yang dapat Q: seperti ditusuk-tusuk
menurunkan nyeri pasien R: daerah vagina
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul

O: TD: 124/75 mmHg, N 96x/menit RR:

15.10  Menjelaskan manfaat relaksasi
nafas dalam ketika nyeri muncul
dan menjelaskan tentang relaksasi
nafas dalam
15.15  Menunjukkan terlebih dahulu cara
relaksasi yang benar kepada pasien
sebelum pasien melakukannya
sendiri
15.20  Menginstruksikan pasien untuk
mencoba terlebih dahulu dengan
posisi yang nyaman dan mata
tertutup
15.23  Meminta pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
15.25  Menggunakan suara yang lembut
Hiperbilirubinemia 16.30  Memonitor posisi tubuh bayi ketika S: pasien mengatakan paham cara
19x/menit S: 36,8°c, saat dikaji pasien terlihat
meringis ketika sedang pindah posisi menjadi
duduk.
S: -
O: pasien mendengarkan dengan baik
S:-
O: pasien terlihat kooperatif
S: -
O: pasien mengikuti instruksi dengan baik
O: pasien berusaha untuk rileks
S: pasien mengatakan merasa nyaman
dengan relaksasi nafas dalam tersebut
O: pasien terlihat rileks
neonatal menyusui menggendong bayi
 Memberikan instruksi kepada ibu O: ibu sudah menggendong bayi dengan
untuk menggendong bayi dengan sesuai
posisi kepalanya berada di siku
18.30  Instruksikan kepada ibu bayi untuk S: pasien mengatakan belum memberikan
memberikan ASI setiap 2-3 jam. ASI setiap 2-3 jam dan hanya diberikan
 Instruksikan untuk menyusui ketika bayi menangis. Pasien mengatakan
minimal 5-10 menit untuk setiap sekitar 20 menit ketika menyusui.
payudara. O: -

Rabu, 22
Januari
2020
Nyeri akut 09.00  Melakukan pengkajian nyeri S: pasien mengatakan sudah tidak terlalu
berhubungan dengan PQRST nyeri dan bisa dibawa untuk berjalan.
agen cidera fisik  Mendiskusikan bersama dengan Pasien mengatakan skala nyerinya 2
pasien terkait hal apa yang dapat O: -
menurunkan nyeri pasien
09.30  Menginstruksikan pasien untuk S: -
mencoba terlebih dahulu dengan O: pasien terlihat nyaman dan melakukan
posisi yang nyaman dan mata prosedur sesuai dengan instruksi
tertutup
 Meminta pasien untuk tarik nafas
panjang dari hidung dan keluarkan
dari mulut dan ulangi beberapa kali
 Meminta pasien untuk rileks dan
merasakan sensasi yang terjadi
Hiperbilirubinemia 10.30  Memonitor posisi tubuh bayi ketika S: -
neonatal menyusui O: pasien terlhat menggendong bayi sudah
 Memberikan instruksi kepada ibu sesuai dengan posisi kepalanya berada di
untuk menggendong bayi dengan siku pasien
posisi kepalanya berada di siku
11.00  Menginstruksikan kepada ibu bayi S: pasien mengatakan sudah menyusui
untuk memberikan ASI setiap 2-3 bayinya 3 jam sekali
jam. O: -
 Menginstruksikan untuk menyusui
minimal 5-10 menit untuk setiap
payudara.
Evaluasi asuhan keperawatan

Tanggal/ Jam Diagnosa Status Perkembangan Masalah Klien Nama

dan
TTD
Selasa, Nyeri akut S: pasien mengatakan masih nyeri tapi masih bisa ditahan
21/01/2020 berhubungan dengan
O: pasien sudah terlihat membaik dan pasien sudah bisa duduk walaupun pelan-pelan
agen cidera fisik
A: masalah nyeri pasien belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Nyeri yang 3 5 4
dilaporkan
Panjang episode 3 5 4
nyeri
Ekpresi nyeri 3 5 4
wajah

Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P: lanjutkan intervensi

 Menginstruksikan pasien untuk mencoba terlebih dahulu dengan posisi yang nyaman dan
mata tertutup
 Meminta pasien untuk tarik nafas panjang dari hidung dan keluarkan dari mulut dan
ulangi beberapa kali
 Meminta pasien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
Hiperbilirubinemia S: pasien mengatakan belum memberikan ASI setiap 2-3 jam dan hanya diberikan
neonatal
 ketika bayi menangis. Pasien mengatakan sekitar 20 menit ketika menyusui.
O: -
A: masalah hyperbilirubinemia neonatal belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Kesejajaran tubuh 2 4 4
yang sesuai dan bayi
menempel dengan
baik
Menyusui minimal 5- 3 5 4
10 menit per payudara
Minimal 8 kali 2 4 3
menyusui per hari
Refleks menghisap 3 5 4
Terdengar menelan 2 4 3
Bayi puas setelah 3 5 4
minum ASI

1: Tidak adekuat
2: Sedikit adekuat
3: Cukup adekuat
4: Sebagian besar adekuat
5: Sepenuhnya adekuat

P: lanjutkan intervensi
 Menginstruksikan kepada ibu bayi untuk memberikan ASI setiap 2-3 jam.
 Menginstruksikan untuk menyusui minimal 5-10 menit untuk setiap payudara.
Rabu, Nyeri akut S: pasien mengatakan sudah tidak terlalu nyeri dan skala nyeri 2
22/01/2020 berhubungan dengan
O: pasien sudah terlihat membaik dan pasien sudah bisa duduk serta dapat berjalan
agen cidera fisik
A: masalah nyeri pasien teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Nyeri yang 3 5 5
dilaporkan
Panjang episode 3 5 5
 nyeri
Ekpresi nyeri 3 5 5
wajah

Ket:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P: pantau keadaan pasien

Hiperbilirubinemia S: pasien mengatakan sudah menyusui bayinya 3 jam sekali dan biasanya lama
neonatal
menyusui kurang lebih 20 menit
O: -
A: masalah hyperbilirubinemia neonatal teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Kesejajaran tubuh 2 4 4
yang sesuai dan bayi
menempel dengan
baik
Menyusui minimal 5- 3 5 5
10 menit per payudara
Minimal 8 kali 2 4 4
menyusui per hari
Refleks menghisap 3 5 5
Terdengar menelan 2 4 4
Bayi puas setelah 3 5 5
minum ASI

Ket:
1: Tidak adekuat
2: Sedikit adekuat
3: Cukup adekuat
4: Sebagian besar adekuat
5: Sepenuhnya adekuat

P: pantau keadaan pasien