Nama: Tn.

MH

Usia: 33 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Komp. Dirgantara no.15, Kec. Lanud, Kota Kubu Raya

Status pernikahan: Menikah

Pekerjaan: TNI AU

S:

Keluhan Utama: Demam

RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan terus
menerus disertai dengan mual (+) dan muntah sebanyak 4x berisi air dan makanan, batuk pilek
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengeluh ketika makan terasa sulit menelan dan
sempat mengkonsumsi paracetamol untuk mengurangi demam.

RPD: DHF sebelumnya (-), Riw. kelainan pembekuan darah (-), Riw. alergi dan asma (-),Riw. penyakit
jantung dan ginjal (-), Riw.hipertensi dan DM (-).

RPK: Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. kelainan pembekuan darah (-).

Riw. Kebiasaan dan sosial : minum alkohol dan merokok (-)

O:

Keadaan umum: TSR; TD: 120/90 mmHg, HR: 110x/menit, RR: 20x/menit; T: 40 OC, RR : 20x/menit.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung: (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Tenggorokan: Faring hipermis (+)

Thorax : simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+), timpani, NT (-),

Kulit: petechiae (-)

Ekstremitas: CRT<2” , akral hangat.

Hasil Darah Rutin :

Hb: 16,6 gr/dl, Leukosit: 8.600/ul, Trombosit: 231.000/ul, Limfosit: 10%; Granular: 82%.

Widal: (-)

A:

Obs. Febris H-1 pro evaluasi

P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidin 50 gr/ 12 jam

Inj. Antrain 1 amp jika T>38,5C

Po. Pamol 3x500 mg

Edukasi : istirahat yang cukup dan konsumsi makanan yang seimbang.

Rencana Rontgen Thorax, UL, dan DL ulang besok

Nama: Ny. K

Usia: 45 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pekerjaan: IRT

Agama: Islam

Alamat: Ds. Sui Belida, Kec. Sui Kakap, Kota Kubu Raya

Status pernikahan: Menikah

S:

Keluhan Utama: Muntah dan Diare

RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah ±10x berupa air>makanan. BAB cair lebih dari 5x
berupa air>ampas. Lendir (+), darah (-). Keluhan dirasakan sejak dari semalam (±12 jam SMRS), demam
(+). Riw. Maag (+), nyeri ulu hati (+), pinggang kiri nyeri. BAK tidak ada keluhan. Terakhir kali
mengkonsumsi air jahe.
RPD: Riw. Gastritis (+), Riw. kelainan pembekuan darah (-), Riw. alergi dan asma (-),Riw. penyakit jantung
dan ginjal (-), Riw.hipertensi dan DM (-).

RPK: Riw. penyakit jantung, penyakit ginjal, HT dan DM dalam keluarga disangkal.

Riw. Kebiasaan dan sosial: -

O:

Keadaan umum: Lemah, TD: 120/70 mmHg, HR: 105x/menit, RR: 20x/menit; T:38,7 OC, RR : 20x/menit.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), sedikit cekung.

Mulut: mukosa bibir kering

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) meningkat, timpani, NT (+) kiri bawah.

Ekstremitas: CRT<2” , akral hangat.

A:

GEA dehidrasi ringan sedang

P:

IVFD RL 20 tpm

Inf. Paracetamol 500mg/8 jam

Inj. Ondansetron 4mg/8 jam

Inj. Ranitidin 50mg/8jam

Po. Attapulgite II tab/BAB cair

Po. Paracetamol 3x500 mg

Cek DL, GDS, Elektrolit

Edukasi -> Rehidrasi yang cukup

Nama: Ny. S

Usia: 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan: Pedagang

Agama: Islam

Suku: Madura

Alamat: Jl. Rasau, Gg. Kurnia, Kec. Sui Raya, Kota Kubu Raya

Status pernikahan: Menikah

Pendidikan terakhir: SD

S:

Keluhan Utama: Diare

RPS: Pasien datang ke UGD dengan keluhan BAB cair lebih dari 5x berupa air>ampas dan BAK tidak ada
keluhan. Lendir (-), darah (-). Muntah sebenyak 1x berisi makanan. Keluhan dirasakan sejak kemarin
malam (±18 jam) yang lalu, demam (+) dan nyeri kepala (+).

RPD: Riw. alergi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw.hipertensi dan DM (-).

RPK: Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. kelainan pembekuan darah (-).

Riw. Kebiasaan dan sosial : Makan diluar

O:

Keadaan umum: TSR, TD: 120/80 mmHg, HR: 102x/menit, RR: 20x/menit, T:38,7 OC, RR : 20x/menit.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), sedikit cekung

Mulut: Mukosa bibir kering

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) meningkat, timpani, NT (+) di daerah umbilicus.
Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat.

A:

GEA dehidrasi ringan sedang

P:

IVFD RL 30 tpm

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Buscopan 1x1 amp

Inj. Paracetamol 500mg jika T > 38,5C

Po. Paracetamol 3x500 mg

Po. Attaapugite II tab/BAB cair

Cek DL, GDS, Elektrolit

Edukasi : Rehidrasi yang cukup

Nama: Ny. Suw

Usia: 62 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Suku: Jawa

Alamat : Jl. Harapan Setia, Kec. Sui Raya, Kota Kubu Raya

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir: SD

Pekerjaan: IRT

S:

Keluhan Utama: Muntah

RPS: Pasien datang dari Puskesmas ke UGD dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu
SMRS, muntah 5x berisi lendir kuning, nafsu makan menurun, nyeri ulu hati (+), perut terasa kembung
(+), nyeri perut terasa melilit, demam (+). Di kedua kaki terdapat luka, ujung jari-jari kaki terasa
kesemutan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD: Riw. DM (+) 7 tahun tidak terkontrol, Riw. alergi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-),
Riw.hipertensi disangkal.

RPK: Riw. DM dan Hipertensi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw. Penyakit saraf (-) dalam
keluarga disangkal.

Riw. Kebiasaan dan sosial : Riw. Minum obat herbal.

O:

Keadaan umum: Lemah, Kesadaran: Compos mentis, TD: 100/70 mmHg, HR: 90x/menit, RR: 20x/menit,
T:37,3 OC.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), sedikit cekung.

Mulut: mukosa bibir kering

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, NT (-)

Ekstremitas: CRT<2” , akral hangat, sensorik menurun di ekstremitas inferior

Status lokalis a/r pedis Dextra dan Sinistra: luka (+), nekrose (+)

Hasil DR: menunggu hasil

GDS: 374 mg/dl

A:

DM tipe II

Neuropati DM

Gastropati DM
P:

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Omeprazole 40mg/12 jam

Inj. Ondansentron 4mg/8 jam

Inj. Paracetamol 500 mg/8 jam

Inj. Novorapid 3X8 IU

Diet DM 1.800 kk

Cek GDP, G2PP, Elektrolit, Ur Cr, SGOT SGPT besok

17 maret 2020

Nama: Ny. SW

Usia: 58 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Agama: Islam

Alamat: Jl. Sungai Bulan 002/006, Kec. Sui Raya, Kota Kubu Raya

Status pernikahan: Menikah

Pekerjaan: IRT

S:

Keluhan Utama: Nyeri ulu hati

RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 10 hari yang lalu disertai dengan mual dan
muntah 2x berisi makanan. Riw. Sesak disangkal. BAK DAN BAB tidak ada keluhan. Pasien megeluh perut
terasa kembung dan sering bersendawa.

RPD: Riw. Gastritis (-), Riw. alergi (-),Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw.hipertensi dan DM (-).

RPK: Riw. DM (-), Riw.Hipertensi (+) 5 tahun jarang minum obat, Riw. penyakit jantung dan ginjal (-), Riw.
Penyakit saraf (-).

Riw. Kebiasaan dan sosial : -

O:

Keadaan umum: TSS, Kesadaran: Compos mentis, TD: 160/90 mmHg, HR: 82x/menit, RR: 16x/menit,
T:36,5 OC, SpO2:99%.

Mata: CA (-/-), SI (-/-), sedikit cekung.

Mulut : dbn

THT: dbn

Thorax: simetris

Cor: S1/S2 regular, murmur(-), gallop(-)

Pulmo: SND ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: supel, bising usus (+) normal, timpani, NT (+) a/r epigastrium

Ekstremitas: CRT<2”, akral hangat

Pemeriksaan Darah rutin, GDS -> tunggu hasil

A:

Dyspepsia

HT gr II

P:

IVFD RL 14 tpm

Inj. Omeprazole 40mg/12 jam

Po. Sucralfat 3x1 cth

Po. Amlodipin 1x5 mg

Po. Spasminal 3x1

Diet lunak

Saran cek elektrolit

Edukasi -> hindari mengkonsumsi makanan pedas dan berlemak dan kurangi makan makanan tinggi
garam.