Monitoring Pegawai

dalam Masa Isolasi Diri 14 Hari

Nama : Risni Marwati

NIP : 197604212002122003

Unit Kerja : Subbag TU

Alamat sesuai KTP : Bantulan RT 07 RW 04 Sidoarum Godean Sleman Yogyakarta

Alamat Isolasi diri : Bantulan RT 07 RW 04 Sidoarum Godean Sleman Yogyakarta

No. Telepon : 081328712400

Tanda dan Gejala Covid-19

Suhu Sakit
Hari Ke Tanggal Tubuh Tenggorokan Sesak Napas Demam Batuk Kering Diare

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 v v v v v
2 v v v v v
3 v v v v v
4 v v v v v
5 v v v v v
6 v v v v v
7 v v v v v
8
9
10
11
12
13
14
15

Kerabat/Keluarga yang tinggal bersama selama masa isolasi diri

NO. Nama Hubungan Kekerabatan Usia Keterangan Kondisi Kesehatan
1 Musahir Suami 47 Sehat
2 Shafa Aulia Salsabila Anak Kandung 16 Sehat
3 Rafa Afrizal Faiz Anak Kandung 11 Sehat
4
5
*** Jika ada Kerabat/Keluarga yang tinggal bersama selama masa isolasi diri mengalami tanda-tanda gejala Covid-
19, maka yang bersangkutan juga harus membuat form monitoring di atas untuk anggota keluarganya.