KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jln. Yos Sudarso Telp./Fax: 0536 - 3223376 Palangka Raya 73112
email: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKN-T)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah) : MILAWATI
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ACD116054
3. Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Jurusan : PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM
Program Studi : PENDIDIKAN BIOLOGI
4. Kredit SKS yang Dicapai : 138 SKS
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Tempat dan Tanggal Lahir : MANTANGAI, 13/05/1997
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : JALAN PARAWEI RT. 13 RW. 01
No. HP : 089614702150
9. No. KTP : 6203095305970001
10. Nama Orang Tua/Wali : UDIT.K
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : MANTANGAI HILIR RT. 005
(Yang Mudah Dihubungi)
Nomor Telpon/HP Orang Tua/Wali : 085332301584
11. Jenis Penyakit Yang Pernah Diderita : -

12. Lampiran-lampiran : 1. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar

2. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
3. Fotocopy KRS 1 (satu) lembar.
4. Fotocopy KHS terakhir atau transkrip nilai yang sudah dilegalisir oleh
Dekan/Wakil Dekan Bidang Akademik
5. Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
6. Surat Keterangan Penerima Beasiswa Bidik Misi
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Tematik (KKN-T)
7. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4cm sebanyak 2 lembar
memakai jaket almamater, dijepit pada stofmap;Dibelakang photo ditulis
nama dan NIM mahasiswa Ybs.

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKN-T) Universitas Palangka Raya
Periode I Tahun 2020 dan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan berlaku yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pelaksana.
Palangka Raya, 09/03/2020
Yang mendaftar,

MILAWATI
NIM. ACD116054

2 0 2 0 0 3 0 9 A C D 1 1 6 0 5 4
 BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-T PERIODE I TAHUN 2020 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : MILAWATI
1. Formulir Pendaftaran
NIM : ACD116054
2. Bukti Pembayaran SPP/UKT terakhir
Jurusan / Prodi : PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM / PENDIDIKAN 3. Surat Keterangan Bidik Misi
BIOLOGI 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 5. Transkrip Nilai
PENDIDIKAN 6. Fotocopy KRS Terakhir
Universitas : PALANGKA RAYA 7. Fotocopy KTP
8. Surat Pernyataan Kesanggupan
9. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2020

Petugas Validasi,

__________________________________

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-T PERIODE I TAHUN 2020 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : MILAWATI
1. Formulir Pendaftaran
NIM : ACD116054
2. Bukti Pembayaran Bank
Jurusan / Prodi : PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM / PENDIDIKAN 3. Surat Keterangan Bidik Misi
BIOLOGI 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 5. KHS Terakhir/Transkrip Nilai
PENDIDIKAN 6. Fotocopy KRS Terakhir
Universitas : PALANGKA RAYA 7. Fotocopy KTP
8. Surat Pernyataan Kesanggupan
9. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2020

Petugas Validasi,

__________________________________

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)