ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “X”

DENGAN DIAGNOSA “SIROSIS HEPATIS”

DIRUANGAN MAWAR RS.PLEUMONIA

Disusun Oleh :
ASPAR
NIM:14420192173

CI INSTITUSI CI LAHAN

(..............................) (...............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
T.A 202
 ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

KASUS

Seorang perempuan usia 58 tahun di rawat diruang perawatan interna dengan keluhan sesak
dan nyeri abdomen. Hasil pengkajian di dapatkan klien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada
perutnya. Nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 7, klien tampak meringis kesakitan, hasil
palpasi teraba massa pada abdomen dan tampak asites, warna sklera dan kulit klien tampak
ikterik, klien juga mengeluh panas. Terpasang infus, NGT dan kateter. Hasil vital sign TD
130/90 mmHg, frekuensi nafas 28 x/menit, frekuensi nadi 100 x/ menit, suhu 39 0C. Hasil lab.
Menunjukkan HbsAg positif”.

PENGKAJIAN

I. DATA UMUM
a. Identitas Klien
Nama : Ny. X
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnosa medik : sirosis hepatis
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Alasan masuk RS :
klien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada perutnya. Nyeri dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 7, klien tampak meringis kesakitan, hasil palpasi teraba
massa pada abdomen dan tampak asites, warna sklera dan kulit klien tampak
ikterik, klien juga mengeluh panas.
Riwayat penyakit
Provcative : tidak tahu
Quality : nyeri dirasakan hilang timbul
Region : di abdomen
Severity : 7
Timing : sewaktu-waktu
 3. Data medik
a. Dikirim oleh : IGD
b. Diagnosa Medik : sirosis hepatis

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kelemahan : klien tampak kelemahan
Vital sign : TD 130/90 mmhg, frekuensi nafas 28 x/mnt, frekuensi
nadi 100 x/mnt, suhu 390C,
2. Head to toe
a. Integumen : tampak ikterik
b. Kepala & rambut : tidak di kaji
c. Kuku : tidak di kaji
d. Mata/ penglihatan : warna sklera tampak ikterik
e. Hidung/ penghidu : tidak di kaji
f. Telinga/Pendengaran: tidak di kaji
g. Mulut dan gigi : tidak di kaji
h. Leher : tidak di kaji
i. Dada : dada tampak simetris, klien mengalami sesak nafas
j. Abdomen : terdapat massa pada abdomen, nyeri tekan pada saat di palpasi dan
tampak asites
k. Perineum & ginetelia : tidak di kaji
l. Extremitas atas dan bawah : melemah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil lab :

- HbsAG positif
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh nyeri pada perutnya
- Klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
- Klien mengatakan skala nyerinya 7
- Klien mengeluh panas
- klien tampak sesak nafas
- pada saat di palpasi terdapat nyeri
abdomen
- hasil pengkajian Nyeri PQRST
P : terdapat massa di abdomen
Q : nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R : di abdomen
S:7
T : hilang timbul
- klien tampak meringis kesakitan
- hasil palpasi teraba massa pada
abdomen
- tampak asites, warna sklera dan kulit
klien tampak ikterik
- klien tampak demam.
- Hasil vital sign TD 130/90 mmHg,
frekuensi nafas 28 x/menit, frekuensi
nadi 100 x/ menit, suhu 390C.
- Hasil lab. Menunjukkan HbsAg
positif”.

A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subyektif : Kelainan jaringan
- klien mengeluh sesak parenkim hati kronik
nafas
Data Obyektif : Hipertensi portal Ketidakefektifan
- Klien tampak sesak nafas pola nafas
- frekuensi nafas 28 x/menit Asites
 Ekspansi paru terganggu

Ketidakefektifan pola
nafas
2 Data Subyektif : Infeksi virus toksin
- Klien mengeluh nyer
i pada perutnya Infeksi virus, toksin
- Klien mengatakan kejaringan hati
nyerinya hilang timbul
- Klien mengatakan skala Terjadi peradangan kapsul Nyeri akut
nyerinya 7 hati
Data Obyektif :
- pada saat di palpasi Ujung-ujung saraf perifer
terdapat nyeri abdomen teraktivitasi
- hasil pengkajian Nyeri
PQRST Merangsang reseptor nyeri
P : terdapat massa di di medula oblangata
abdomen
Q : nyerinya seperti Nyeri dipersepsikan
tertusuk-tusuk
R : di abdomen Nyeri
S:7
T : hilang timbul
- klien tampak meringis
kesakitan
- hasil palpasi teraba
massa pada abdomen
3 Data subyektif : Infeksi virus toksin
- Klien mengeluh panas
Data obyektif : Infeksi virus, toksin, Hipertermi
- klien tampak demam kejaringan hati
- hasil pemeriksaan suhu
390C. Terjadi peradangan dan
nefrosis pada sel-sel hati
 Proses inflamasi

Hipertermi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hambatan upaya bernapas
2. Nyeri akut b/d agen-agen penyebab cidera biologis
3. Hipetermi b/d proses inflamasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Dignosa Rencana

jam keperawatan Tujuan/ kriteria hasil intervensi
1 31/03/20 Ketidakefekti Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
fan pola keperawatan diharapkan memaksimalkan ventilasi
nafas b/d pasien dapat beraktivitas 2. Lakukan fisioterapi jika
hambatan dengan kriteria: perlu
upaya 1. Mendemonstrasikan 3. Auskultasi suara nafas,
bernapas suara nafas yang bersih catat adanya suara
2. Tidak adanya sianosis tambahan
dan dyspneu 4. Monitor respirasi dan
3. Menunjukkan jalan status 02
nafas yang paten 5. Pertahankan jalan nafas
4. Tanda-tanda vital yang paten
dalam rentang normal 6. Informasikan kepada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemasangan
oksigen
2 31/03/20 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
b/d agen- keperawatan diharapkan nyeri secara menyeluruh
 agen klien berkyrang atau hilang meliputi lokasi, durasi,
penyebab dengan kriteria : kualitas, keparahan nyeri
cidera - Mengetahui faktor dan faktor pencetus nyeri
biologis penyebab nyeri 2. Observasi
- Melaporkan kontrol nyeri ketidaknyamanan non
- Frekuensi nyeri berkurang verbal
- Lamanya nyeri berlangsung 3. Ajarkan untuk tehnik
- Ekspresi wajah saat nyeri nonfarmakalogik misalnya
berkurang atau hilang relaksasi nafas dalam,
- Posisi tubuh melindungi distraksi dan terapi musik
- 4. Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi
5. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3 31/03/20 Hipetermi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Catat suhu tubuh secara
proses keperawatan diharapkan teratur.
inflamasi Pemeliharaan suhu tubuh yang 2. Motivasi asupan cairan
normal 3. Lakukan kompres dingin
Kriteria Hasil: atau kantong es untuk
- Melaporkan suhu tubuh menurunkan kenaikan
yang normal dan tidak suhu tubuh.
terdapatnya gejala 4. Kolaborasi pemberian
menggigil atau perspirasi. antibiotik sesuai indikasi
- Memperlihatkan asupan 5. Jaga agar pasien dapat
cairan yang adekuat. beristirahat sementara
suhu tubuhnya tinggi.

D. EVALUASI
S : klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O : klien tampak tenang
A : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukkan :
1. Tidak ada sianosis atau sesaknya berkurang
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
3. Ekspresi wajah berkurang
4. Melaporkan suhu tubuh yang normal dan tidak terdapatnya gejala menggigil atau
perspirasi
P : lanjutkan intervensi