NO LOKASI NAMA ANAK TTL INTERVENSI GIZI

1 Wandoka Utara Nur Cahaya 9/16/2015 MENU 4 TAHUN

2 Wandoka Utara Asrianti 5/28/2019 MENU MP-ASI
3 Wandoka Muh. Shabir U 10/30/2018 MENU 1 TAHUN
 BB/PB
PB/TB atau BB/U S. Pendek
WAKTU BB (kg) BB/TB KATEGORI
(cm)
(Z SCORE)(Z SCORE)
(Z SCORE)
MAKAN SIANG 10.8 96.1 < - 3 SD < -2SD > -2 SD S. Kurus
MAKAN SIANG 5,4 65 < -3 SD > -2 SD >-2 SD S. Kurus
MAKAN SIANG 6.5 70 < - 3 SD < -3 SD > - 2 SD S. Kurus
NO BAHAN MAKANAN KEBUTUHAN HARIAN (gr) FREKUENSI (HARI) JUMLAH
1 BERAS 100 30 3000
2 DAGING/IKAN 50 30 1500
3 TELUR 30 30 900
4 TAHU 25 30 750
5 TEMPE 25 30 750
6 KACANG TANAH 75 30 2250
7 KACANG HIJAU 75 30 2250
8 KACANG MERAH 75 30 2250
9 MINYAK GORENG 5 30 150
10 GULA 15 30 450
11 TEPUNG 50 30 1500
12 BUAH 50 30 1500
13 SAYURAN 100 30 3000
14 SUSU 20 30 600
15 GAS LPG 0.13 30 3.9
16 AIR BERSIH 3 30 90
17 LAIN-LAIN 1 30 30
TOTAL BIAYA
 FREKUENSI (ORANG) JUMLAH UKURAN RUMAH TANGGAHARGA SATUAN (RP) TOTAL
3 9000 10 15,000 150,000
3 4500 5 75000 375,000
3 2700 3 50000 150,000
3 2250 3 30000 90,000
3 2250 3 30000 90,000
3 6750 5 20000 100,000
3 6750 5 18000 90,000
3 6750 5 20000 100,000
3 450 1 35000 35,000
3 1350 1.5 16000 24,000
3 4500 4.5 15000 67,500
3 4500 4.5 50000 225,000
3 9000 9 30000 270,000
3 1800 3 200000 600,000
3 11.7 1 200000 200,000
3 270 20 7000 140,000
3 90 90 5000 450,000
AL BIAYA 3,156,500
 KET.

3,156,500
 KARTU PENERIMA MAKANAN UNTUK PEMULIHAN GIZI

NAMA UMUR (TGL/BLN/THN)

JENIS KELAMIN
ORTU
TANGGAL JAM MAKAN BERAT BADAN
JENIS MAKANAN DITERIMA
MULIHAN GIZI

JUMLAH MAKANAN DITERIMA

JUMLAH SISA TTD
 CATATAN HARIAN (DIISI OLEH KADER/KELUARGA)

NAMA ANAK
UMUR
JENIS KELAMIN
NAMA ORTU
NAMA PPG

MINGGU KE- JUMLAH YG DIBERIKAN Makanan Pemulihan Gizi yg Dimakan (kemasan)**

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
)

KELUHAN**
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
NAMA ORTU

STATUS
MINGGU KE- BB TB LILA
BB/U BB/TB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
TATUS
TB/U
 BUBUR AYAM
Bahan URT (gr) Nilai Gizi
tepung beras 15 Energi 277 kkal
tepung maizena 15 Protein 10,2 gr
daging ayam 50 Lemak 14,5 gr
minyak 1 sdt Karbo 25 gr
garam dan daun seledr 1 sdt

NASI GORENG CAMPUR

Bahan URT (gr) Nilai Gizi
fillet ikan 50 E 409,2
nasi 50 P 10,26
taoge 10 L 31,75
wortel 10 KH 26,64
minyak sayur 30ml
bumbu2 dasar secukupnya

NASI LALAPAN
Bahan URT (gr) Nilai Gizi
beras 100 E 389,93
ayam 30 P8
tahu/tempe 20 L 30,93
wortel 10 KH 22,28
k. panjang 10
minyak 30
bumbu dasar secukupnya

BUBUR SARI KC. HIJAU

Bahan URT (gr) Nilai Gizi
tepung beras 35 E 463
kacang hijau 100 P 16,5
kuning telur 30 L 17,4
gula 15 KH 24,5
santan 5
garam secukupnya

SAMBAL GORENG
Bahan URT (gr) Nilai Gizi
nasi 50 E 500
ikan 30 P 11,2
ubi/kentang 10 L 29,89
kacang tanah 10 KH 26,56
minyak 30
sawi 10
bumbu dasar secukupnya

SOP IKAN
Bahan URT (gr) Nilai Gizi
kentang/ubi 30 E 450
ikan putih 50 P 9,8
minyak sayur 10 L 15,35
makaroni 10 KH 25,45
tomat 2
daun seledri secukupnya
bumbu dasar secukupnya
 DAFTAR BELANJA

NO NAMA BAHAN SATUAN HARGA JUMLAH

1 SUSU BAYI 2 250,000 500000
2 SUSU BALITA 1 315,000 315000
3 AQUA 12 10,000 120000
4 MINYAK KELAPA 1 10,000 10000
5 MINYAK ZAITUN 1 65,000 65000
6 KACANG MERAH 1 20,000 20000
7 KACANG HIJAU 1 18,000 18000
8 KACANG TANAH 1 20,000 20000
9 GULA 2 15,000 30000
10 GARAM 1 5,000 5000
11 BERAS PUTIH 4 15,000 60000
12 BERAS MERAH 1 15,000 15000
13 IKAN 3 20,000 60000
14 SAYURAN 10 5,000 50000
15 JERUK SUNKIS 2 7,500 15000
16 ALPUKAT 2 7,500 15000
17 PISANG 2 10,000 20000
18 GAS 1 35,000 35000
19 MINYAK TANAH 3 12,000 36000
20 KAYU MANIS 1 5,000 5000
21 KELAPA MUDA 1 5,000 5000
22 KELAPA TUA 14 3,000 42000
23 TEMPE 2 10,000 20000
24 TAHU 2 5,000 10000
25 JAGUNG 2 5,000 10000
26 BAWANG MERAH 1 7,000 7000
27 BAWANG PUTIH 2 5,000 10000
28 KECAP BOTOL 1 8,000 8000
29 TOMAT 1 5,000 5000
30 JERUK 1 5,000 5000
31 GULA MERAH 2 10,000 20000
32 TEPUNG MAIZENA 1 5,000 5000
TOTAL 1561000
2,706,000 1561000 1,145,000 414,000
731,000
1,145,000
SRY
MAM SAL