Angket Deteksi Dini COVID-19

instrumen "upaya masyarakat dalam menghadapi bahaya virus corona covid- 19

Dibuat oleh
Muhammad Aziz -1704860
Pendidikan Teknik Bangunan B

1.Identitas Diri
Nama :
Jenis Kelamin:
Umur :
Tanggal Lahir :
Alamat:

2. Deteksi Gejala
a) Demam / riwayat demam (suhu >38 C)
Ya / Tidak
b) Batuk
Ya / Tidak
c) Pilek
Ya/ Tidak
d) Nyeri Tenggorokan
Ya/ Tidak
e) Sesak napas atau kesulitan bernapas
Ya/ Tidak
f) Terdapat nyeri otot
Ya/ Tidak
g) Nyeri Kepala
Ya/ Tidak
h) Keluhan saluran Pencernaan
Ya / Tidak
 3. Isi dengan objektif (kosongkan jika tidak pernah)
A .Riwayat perjalanan ke luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala :

B. Riwayat perjalanan ke kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala, Kota – kota terjangkit.

Jakarta
Depok
Bandung
Yogyakarta
Bogor
Bali
Wonosobo
Manado
Pontianak
Solo
Lainnya 

C. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:

Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID – 19

Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien
konfirmasi COVID-19
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi)
Memiliki demam (≥ 380 C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan
ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar
negeri.