FORM MP- I.

1 : DATA WILAYAH DAN DATA KESEHATAN

NO Nama desa / Desa Luas Jarak ke Waktu Jumlah Jumlah Sekolah

Kelurahan Tertuinggal Wilayah Pkm tempuh PDDK TK SD
( Km ) ( Km ) ke Pkm
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Tanjung Udani 1.5 1.5 1089
2 Ranah Tibarau 1 1 704 1
3 Tambang Ameh 1 1 1015
4 Pantai Cermin 1.5 1.5 924 2
5 Lintas Harapan 2.5 2.5 575
6 Tanjung Pauh 1 1 1269 2
7 Dusun Tuo 0 0 2094 1
8 Pasar 4 4 1336 2
9 Simpang IV 5 5 937
10 Koto Panjang 6 6 1162 1
11 Ranah Pasar 7 7 915 2
12 Kampung Pinang 8 8 1220
13 Tanjung Raya 7 7 880
14 Rantau Jambu 5 5 812 1
15 Bukik Malintang 4.5 4.5 961 1
ATA KESEHATAN

umlah Sekolah Jumlah fasilitas

SLTP SLTA Pealayanan Kesehatan
Pustu Bidan Poskesri Posyandu
10 11 12 13 14 15
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
 FORM MP - I - 2 : DATA KEPENDUDUKAN

PERTAMBAHAN PENDUDUK PERTAHUN : (%)

NO Nama desa / Jumlah Jumlah Sekolah JML. PDDK

Kelurahan PENDDK Bayi Anak PUS Bulin Bumil USIA SEKOLAH
Murid
0<1 Th 1 s/d 4 Th SD / MI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Tanjung Udani 1.129 27 1 29 29 167
2 Ranah Tibarau 744 18 19 19 −
3 Tambang Ameh 1.055 25 27 27 −
4 Pantai Cermin 964 23 24 25 193
5 Lintas Harapan 615 15 16 16 151
6 Tanjung Pauh 1.329 31 34 35 176
7 Dusun Tuo 2.134 50 54 55 235
8 Pasar 1.376 33 35 36 135
9 Simpang IV 977 23 1 25 25 146
10 Koto Panjang 1.162 27 29 30 178
11 Ranah Pasar 984 23 1 25 26 189
12 Kampung Pinang 1.286 30 32 33 −
13 Tanjung Raya 926 22 23 24 231
14 Rantau Jambu 852 20 22 22 −
15 Bukit Malintang 1.001 24 26 26 221
JUMLAH TOTAL 16.534 391 418 430 2.022
JML. PDDK
USIA SEKOLAH
Murid Kl I
SD / MI
10
19
−
−
34
27
37
42
21
29
46
34
−
35
−
43
367
 FORM MP - I - 3 : DATA KETENAGAAN DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS

NO JENIS TENAGA JUMLAH TENAGA JUMLAH KETERANGAN

YANG ADA
SEKARANG KEKURANGAN
1 2 3
1 S2 Kesehatan Masyarakat (MPH) 1 orang PNS
2 Dokter Umum 2 orang PNS
3 Dokter Gigi 1 orang PNS
4 S1 Kesehatan Masyarakat (SKM) 2 orang PNS
5 S1 Keperawatan (Skep) 3 orang PNS
6 Apoteker 1 orang PNS
7 D IV Gizi (SST) 1 orang PNS
8 D IV Kebidanan (SST) 6 orang PNS
9 D III Kebidanan (Amd. Keb) 12 orang 10 PNS, 2 Kontrak
10 D III Perawat 9 orang PNS
11 D III Analis 1 orang PNS
12 D III Kesling 1 orang PNS
13 D III Farmasi 1 orang PNS
14 D III A.RO 1 orang Kontrak
15 D III Perkantoran 1 orang PNS
16 D I Kebidanan 1 orang PNS
17 SPRG 1 orang PNS
18 SAA/SMF 1 orang PNS
19 SMAK 1 orang PNS
20 SLTA 2 orang PNS
21 SMP 1 orang PNS
Jumlah 50
 FORM MP I-4 : DATA KEADAAN PERAN SERTA MASYARAKAT

NO Nama desa / KADER POS YANDU DUKUN BAYI

Kelurahan Jml Pos Jml. Kader Jml % Jml Jml Jml
yandu yang yang yang Seluruh yang yang
di Desa Dilatih aktif aktif nya terlatih aktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Tanjung Udani 1 3 5 100 5
2 Ranah Tibarau 1 4 5 100 5
3 Tambang Ame 1 3 5 100 5
4 Pantai Cermin 1 4 5 100 5
5 Lintas Harapa 1 3 5 100 5
6 Tanjung Pauh 1 1 5 100 5
7 Dusun Tuo 2 7 10 100 5
8 Pasar 2 10 10 100 5
9 Simpang IV 1 5 5 100 5
10 Koto Panjang 1 2 5 100 5
11 Ranah Pasar 1 3 5 100 5
12 Kampung Pina 1 3 5 100 5
13 Tanjung Raya 1 3 5 100 5
14 Rantau Jambu 1 5 5 100 5
15 Bukik Malintag 1 2 5 100 5
 FORM MP I-5 : DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN

NO JORONG JML RMH % SAB % JAGA % SPAL

1 Kampung Pinang 180 67.9 63.8 78.1
2 Ranah Pasar 195 68.9 75.5 80.7
3 Tanjung Raya 176 69.1 68.5 82.1
4 Koto Panjang 186 73.9 60.1 76
5 Simpang IV 157 85.9 82.9 95.1
6 Pasar Koto Baru 256 87 60 89.6
7 Dusun Tuo 238 89 87.8 96.7
8 Tanjung Pauh 232 79 70.2 79.4
9 Tambang Ameh 154 93 95 95.7
10 Pantai Cermin 187 81 95.9 97.2
11 Ranah Tibarau 151 82.1 92 96.6
12 Tanjung Udani 201 82.3 99 98.7
13 Lintas Harapan 85 95 91 96.3
14 Bukit Malintang 184 81.5 78 96.2
15 Rantau Jambu 168 71 62 88.3
Puskesmas 2750 83.1 80 90.1
FORM MP I-6 : DATA 10 PEMAKAIAN OBAT TERBANYAK 2016

NO NAMA OBAT JUMLAH

1 PARACETAMOL 63393
2 RANITIDIN 31919
3 AMOXILLIN 27461
4 CTM 20514
5 B-COMPLEX 17722
6 ANTASID 15706
7 SF 12933
8 CALCIUM LACTAS 12768
9 B1 10126
10 DEXAMETASON 9408
 FORM MP II-1 : PENCAPAIAN TARGET KEGIATAN PROGRAM PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET

(%)
1 2 3 4
A Pelayanan Kesehatan Dasar 1. Cakupan kunjungan ibu hamil K1 100
2. Cakupan kunjungan ibu hamil K1 98
3. Cakupan komplikasi kebidanan 100
yang ditangani
4. Cakupan pertolongan 92
persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5. Cakupan pelayanan nifas 80
6. Cakupan neonatus dengan 100
komplikasi yang ditangani
7. Cakupan kunjungan bayi 80
8. Cakupan desa/kelurahan 95
Universal Child Immunization (UCI)
9. Cakupan pelayanan anak balita 80
10. Cakupan peserta KB aktif 70
11. Cakupan Penemuan, Pencegahan
dan Pemberantasan Penyakit
a. Angka kesembuhan TB Paru 80
(cure rate)
b. Acute Flacid Paralysis ( AFP) rate 0.21
per 100.000 penduudk < 15 tahun
c. Penumonia balita 100
d. HIV/AIDS 100
e. DBD 100
f. Diare pada balita 214/1000 pddk
g. Malaria < 0.1/mil
h. Kusta
i. Filariasis 1% pddk
j. Case Detection Rate (CDR) 70
TB Paru
12. Cakupan pelayanan pencegahan
penyakit tidak menular
a. Diabetes Mellitus 5
 b. Hipertensi 25
c. Jantung
13. Cakupan Pelayanan 100
Perkesmas (Perawatan Kesehatan
Masyarakat)
14. Cakupan pelayanan Kesehatan 100
Indra
15. Cakupan pelayanan 100
kesehatan Indra
B Pelayanan Kesehatan Dasar 16. Cakupan pelayanan 100
Rujukan Kesehatan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin
17. Cakupan pelayanan 15
kesehatan dasar masyarakat
miskin
C Penyelidikan Epidemiologi 18. Cakupan desa/kelurahan 100
dan Penanggulangan mengalami KLB yang
dilakukan penyelidikan
Epidemiologi < 24 jam
D Promosi Kesehatan dan 19. Kesehatan Kadarzi
Pemberdayaan a. Cakupan balita yang dapat 85
vitamin A 2 kali setahun
b. Cakupan puskesmas yang 100
melaksanakan surveilance gizi
c. Cakupan ibu hamil yang 90
mendapat Fe tablet
d. Cakupan bayi 0-6 bulan 80
yang medapat ASI eksklusif
e. Cakupan balita ditimbang 85
berat badannya (D/S)
f. Cakupan pelayanan
kesehatan prausia lanjut
dan usia lanjut
g. Cakupan balita gizi kurang <5
h. Cakupan balita gizi buruk 100
mendapat perawatan
i. Cakupan pemberian makanan 100
pendamping ASI pada anak usia
6-24 bulan keluarga miskin
20. Cakupan kesehatan lingkungan
a. Pengawasan kualitas air 100
b. STBM (Jamban Keluarga) 100
c. Pengawasan tempat-tempat umum 100
d. Pengawasan makanan minuman 100
e. Cakupan penduduk yang 68
memiliki akses terhadap air bersih
berkualitas
f. Cakupan air bersih yang 100
memenuhi syarat kesehatan
g. Cakupan penduduk yang 80
menggunakan jamban sehat
h. Cakupan penduduk stop 100
buang air besar sembarangan (BABS)
i. Cakupan tempat-tempat umum 85
memenuhi syarat kesehatan
j. Cakupan rumah yang memenuhi 82
syarat kesehatan
k. Cakupan pengolahan makanan 85
dan minuman yang memenuhi
syarat kesehatan
l. cakupan nagari yang telah 100
melaksanakan kawasan sehat
m. Cakupan kecamatan yang 100
memfasilitasi penyelenggaraan
nagari sehat
21. Cakupan pelayanan sekolah sehat
(UKS)
a. Cakupan penjaringan kesehatan 100
siswa SD dan setingkat
b. Cakupan pelayanan kesehatan 100
pada siswa SLTP/SLTA dan SD
c. Cakupan sekolah sehat 80
22. Cakupan rumah tangga dengan 50
PHBS plus
23. Cakupan posyandu mandiri 40
24. Nagari siaga aktif 80
PENCAPAIAN
(%)
5
76.9
56.4
100

76.06

77.7
100

73.4
60

65.2
90.9

80

100

7.8
100
100

0
41

5
 25

87

100

100

100

87

100

99.5

100

56.4

91

86

0.14
100

100

85.9
100
 100
95

100

85.9

100

42

83.1

66

100

100

100

100

57.14
61

94
100
 FORM MP II-2: HASIL PENIMBANGAN BALITA DIPOSYANDU 2016

JANUARI S/D DESEMBER 2016

NO JORONG
D/S(%) N/D (%) BGM/D (%)
1 Kampung Pinang 80 94 0
2 Ranah Pasar 85 96 1
3 Tanjung Raya 82 97 0
4 Koto Panjang 82 85 2
5 Simpang IV 82 96 0
6 Pasar Koto Baru 80 97 1
7 Tanjung Pauh 77 98 0
8 Dusun Tuo 81 96 1
9 Tambang Ameh 81 91 0
10 Pantai Cermin 87 94 0
11 Ranah Tibarau 82 89 1
12 Tanjung Udani 81 86 1
13 Lintas Harapan 82 90 0
14 Bukik Malintang 78 88 0
15 Rantau Jambu 79 94 0
Jumlah 78 81 94
 FORM MP II-3 : STRATA SEKOLAH SEHAT TAHUN 2016

NO SEKOLAH NAGARI STRATA

1 SD 1 Palangki HIJAU
2 SD 2 Koto Baru HIJAU
3 SD 3 Muaro Bodi HIJAU
4 SD 4 Mundam Sati KUNING
5 SD 5 Koto Tuo HIJAU
6 SD 6 Palangki BIRU
7 SD 7 Muaro Bodi HIJAU
8 SD 8 Koto Baru KUNING
9 SD 9 Koto Tuo HIJAU
10 SD 10 Muaro Bodi BIRU
11 SD 11 Koto Baru KUNING
12 SD 12 Mundam Sati HIJAU
13 SD 13 Palangki HIJAU
14 PONPES RA Koto Baru BIRU
15 SMPN 19 Mundam Sati KUNING
16 SMK 3 Muaro Bodi KUNING
17 MAN Palangki KUNING
18 MTSN Palangki KUNING
19 SMPN 6 Muaro Bodi KUNING
FORM MP - II.4 : PELAYANAN KESEHATAN DASAR

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
1 Visite Rate
2 Cakupan Kunjungan Rawat Jalan 23068
3 Cakupan Kunjungan Rawat Inap 338
4 UGD 1640
5 Rata-rata Kunjungan / hari 90

6 10 Penyakit terbanyak 2016

1. Hipertensi 1873
2. Gastritis 1678
3. Ispa 1342
4. Remathoid Artitis 1116
5. Faringitis Akut 926
6. Penyakit Pulpa Gigi 855
7. Kecelakaan Ruda Paksa 743
8. Brongkitis 697
9. Diare 275
10. Penyakit Kulit Alergi 259

7 10 Penyakit Terbanyak 2015

1. Ispa 2646
2. Hipertensi 2526
3. Gastritis 1815
4. Rematik 1373
5. Faringitis 926
6. Kecelakaan 887
7. CC 626
8.Bromgkitis 572
9.Demam Typoid 440
10.Penyakit Pulpa 357
 FORM MP II-5 : HASIL SURVEY MAWAS DIRI

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 2 3
1 Jumlah penduduk 7.838
Jumlah KK 1.915
Jumlah bayi 0-5 bulan 114
Jumlah bayi 6-11 bulan 137
Jumlah anak balita 1-5 tahun 982
Jumlah balita 1.233
Anak sekolah 2.001
Jumlah ibu hamil 134
Jumlah ibu menyusui 338
Jumlah lansia 668

2 Bayi punya buku KIA 98%

Anak Balita punya buku KIA 91%
Ibu Hamil yang punya buku KIA 91%

3 Jaminan kesehatan 29%

4 Donor darah 0.30%
5 Rujukan ke pelayanan kesehatan 99%
6 Anak sekolah yang sarapan pagi 83%
7 Anak sekolah yang membawa bekal 0.20%
Anak sekolah yang membawa uang jajan 69%
Anak sekolah yang membawa bekal dan uang 27%
8 jajan 82%
9 Buang air besar di jamban sehat 82%
10 Melakukan 3 M 48%
11 Bebas jentik nyamuk 98%
12 Sumber air bersih 60%
13 SPAL 72%
14 Tempat pembuangan sampah 90%
15 CTPS pada waktu yang ditentukan 60%
16 Makan buah dan sayur 2 kali sehari 89%
17 Aktifitas fisik 99%
18 Konsumsi garam beryodium 69%
19 Cara menyimpan garam yang baik 34%
20 Tidak merokok di dalam rumah 100%
21 Perencanaan persalinan dengan linakes 75%
22 Memasang stiker P4K 99%
23 Linakes 87%
24 Konsumsi tablet tambah darah bagi ibu hamil 94%
25 Ibu melakukan IMD 86%
26 Bayi mendapatkan ASI eksklusif 96%
27 Kunjungan ke posyandu 89%
28 Balita yang mengkonsumsi kapsul vitamin A 0.01%
29 Penderita diare 0.01%
30 Penderita batuk berdahak lebih dari 2 minggu 96%
Mendapatkan informasi kesehatan
 FORM MP- II.6 : HASIL LOKAL KARYA MINI LINTAS SEKTOR
NO JENIS PERMASALAHAN
1 2
1 Prevalensi kunjungan ke
posyandu rendah dari target
yang ditetapkan
2 Rendahnya prevalensi sarapan
pagi Dn membawa bekal ke
sekolah
3 Prevalensi yang mempunyai
jaminan kesehatan masih
Rendahnya prevalensi sarapan
4 Rendahnya prevalensi yang
rutin mendonongkan darahnya
5 Prevalensi pemberantasan jentik
nyamuk dengan 3M plus rendah
6 prevalensi konsumsi makan
buah dan sayur masih rendah
7 masih ada yang membuang
sampah kesuai
8 masih banyak yang merokok
didalam rumah
SOLUSI
3
Wali nagari membuat himbauan
masyarakat untuk datang ke
posyandu,BKMT, dan sekolah
penyuluhan kesehatan tentang
sarapan pagi dan membawa
bekal ke sekolah
pemberian informasi kesehatan
tentang jaminan kesehatan
nasional ke nagari
Petugas kesehatan memberi-
kan penyuluhan tentang ,manfaat donor darah
* mengadakan kegiatan jumpa harian(jumat pagi
bersihkan lingkungan) disetiap pagi
*membuat himbauan atau edaran oleh walinagari
setiap jumat dimesjid untuk mengadakan
kegiatan jumpa berilian
himbauan dari wali nagari kemasyarakatan
untuk makan buah dan sayur minimal 2 kali dalam
sehari
*larangan membuang sampah ke sungai
oleh wali nagari dalam bentuk pernag
* rencana pembuatan TPA untuk kecamatan IV
nagari
* penyuluhan pengelolahan dan pemisahan
sampah oleh puskesmas
*membuat aturan untuk tidak merokok
didalam ruangan
*di buat tulisan, dilarang merokok, didalam
ruangan(kantor,sekolah,tempat ibadah,
tempat pelayanan kesehatan,tempat
bermain anak, tempat-tempat umum
 FORM MP III - 1 : PERUMUSAN MASALAH DAN PENYEBAB MASALAH

NO RUMUSAN MASALAH

1 2
1 Rendahnya penemuan, pencegahan, dan pemberantasan
pneumonia Balita di Puskesmas Muaro Bodi
Kecamatan IV Nagari Kabupaten Sijunjung
dengan capaian 7,8% dari target 100%
2 Tingginya cakupan pelayanan kesehatan dasar
masyarakat miskin di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan
IV Nagari Kabupaten Sijunjung dengan capaian
87% dari target 15 %
3 Tingginya cakupan posyandu mandiri
di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung dengan capaian 94% dari target 40%
4 Tingginya penemuan, pencegahan, dan pemberantasan
AFP rate per 100.000 penduduk < 15 tahun di Puskesmas
Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari Kabupaten Sijunjung
dengan capaian 100% dari target 0,21%
5 Rendahnya tempat-tempat umum yang memenuhi
syarat kesehatan di Puskesmas Muaro Bodi
Kecamatan IV Nagari Kabupaten Sijunjung
dengan capaian 42% dari target 85%
6 Rendahnya cakupan kunjungan ibu hamil K4
di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung dengan capaian 56,4% dari target 98%
7 Rendahnya cakupan desa atau kelurahan UCI
di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung dengan capaian 60% dari target 95%
8 Rendahnya cakupan ibu hamil yang mendapat tablet Fe
di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung dengan capaian 56,4% dari target 90%
9 Rendahnya penemuan, pencegahan, dan pemberantasan
CDR TB Paru di Puskesmas Muaro Bodi
Kecamatan IV Nagari Kabupaten Sijunjung
dengan capaian 41% dari target 70%
10 Rendahnya cakupan kunjungan ibu hamil K1
di Puskesmas Muaro Bodi Kecamatan IV Nagari
Kabupaten Sijunjung dengan capaian 76,9% dari target 100%
NO

1
AB MASALAH
( PER PROGRAM )

BERBAGAI FAKTOR PERUMUSAN PENYEBAB

PENYEBAB MASALAH MASALAH
3 4
FORM MP III - 2 : PERUMUSAN PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH
( PER PROGRAM )

RUMUSAN MASALAH INVENTARISASI ALTERNATIF

PENDEKATAN PEMECAHAN
MASALAH
2 3
PERUMUSAN PENDEKATAN
PEMECAHAN MASALAH

4
 FORM MP IV - 2 : RENCANA USULAN KEGIATAN

NO KEGIATAN RENCANA KEGIATAN TARGET VOLUME SASARAN

POKOK KEGIATAN
1 2 3
 FORM MP V- 1 : RENCANA PELAKSANAN KEGIATAN

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL PEN.JAWABPELAKSANA BIAYA SUMBER

KEGIATAN DANA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 JADWAL
Jan Feb Mart Aprl Mei Juni Juli Agst Sept Okt

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nop Des KET

21 22 23
 FORM MP IV - 1 : INVENTARISASI RENCANA KEGIATAN
( PER PROGRAM )

NO PENDEKATAN INVENTARISASI RENCANA

PEMECAHAN RENCANA KEGIATAN KEGIATAN
MASALAH
1 2 3

FORM MP V - 2 : ANALISA HAMBATAN POTENSIAL

NO KEGIATAN KEMUNGKINAN LANGKAH MENCEGAH

HAMBATAN TIMBULNYA
PELAKSANAAN
1 2 3 HAMBATAN