FORM CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

ALBUKHARY INTERNATIONAL UNIVERSITY 2020

No Dokumen

1 Formulir pendaftaran

2 Kartu Keluarga

3 Sertifikat TOEFL atau IELTS

4 ASLI - Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)

5 TERJEMAHAN - Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)

6 ASLI – Ijazah

7 TERJEMAHAN - Ijazah

8 ASLI - Slip gaji atau Surat Keterangan Penghasilan

9 TERJEMAHAN - Slip gaji atau Surat Keterangan Penghasilan

10 Surat rekomendasi tokoh

11 Pas Foto ukuran 4x6 cm background putih

12 Raport kelas X s.d XII

Keterangan
1. Semua dokumen yang diterjemahkan sifatnya harus resmi atau diterjemahkan oleh
penerjemah resmi
2. Dokumen terjemahan adalah dokumen yang diterjemahkan ke dalam Bahasa Inggris
3. Semua dokumen discan dan digabungkan menjadi 1 file PDF dengan nama file Nama
Pendaftar_Berkas pendaftaran BCB AIU 2020
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
ALBUKHARY INTERNATIOANL UNIVERSITY

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap :

NIK :

Panggilan : Pas foto

Jenis Kelamin : L/P 4x6 cm
Agama :

Kota/Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap :

Golongan darah :

Nilai Ujian Nasional :

Nilai Ijazah :

Nomor HP :

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :

B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional
C. PRESTASI SELAMA SEKOLAH
Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasiona
l

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungna kepala :
keluarga
Kesehatan ayah :
Ibu
Nama Ibu :

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungna kepala :
keluarga
Kesehatan ayah :

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :
Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungna kepala :
keluarga
Kesehatan Wali :

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa
e. Rumah dinas
Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni

b. Setengah layak huni
c. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah

b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain

Sumber air a. Air sumur

b. Air PDAM
c. Tidak ada
Daya listrik a. Tidak ada
b. 450 kWh
c. 900 kWh
d. 1.300 kWh
e. >1.300 kWh

Harta tidaj bergerak a. Sawah

b. Lading
c. Kolam
d. Tanah
e. Tidak ada
 Kendaraan bermotor yang a. Motor, merek
dimiliki dan merek b. Mobil, merek
c. Tidak punya

Status kepemilikan kendaraaan a. Sewa

b. Warisan
c. HIbah
d. Hasil beli

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung :

Penghasilan yang disumbangkan : Rp

oleh saudara kandung
Nama Saudara lain (Paman/Bibi) :

Pengahasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara lain
(Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp

Kebutuhan rumah tangga : Rp

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp

Tanggungan kesehatan : Rp

Bayar telepon : Rp

Rata-rata pembayaran listrik per : Rp

bulan ( selama 3 bulan terakhir)
Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak
Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak
sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan calon :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)

Nama :
NIK :
Nomor HP :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa
keterangan pendukung sebagai berikut (alasan saudara merekomendasikan):

Tempat, Tanggal
Yang merekomendasikan

Ttd

Nama