PERTANYAAN

Petunjuk pengisisan
Istilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai
No PERTANYAAN PERNYATAAN
Ya Tidak
1. Apakah Bapak/Ibuk rutin melakukan pemeriksaan
kesehatan setiap bulan di puskesmas?
2. Apakah Bapak/Ibuk merasa pemeriksaan kesehatan di
puskesmas penting untuk kesehatan?
3. Apakah Bapak/Ibuk pergi sendiri ke puskesmas?
4. Apakah Bapak/Ibuk sering ditinggal sendiri dirumah?
5. Apakah keluarga sibuk dengan pekerjaannya masing-
masing?
6. Apakah kebutuhan seperti makan, pengobatan sering
diperhatikan dengan keluarga?
7. Apakah Bapak/Ibuk merasa sedih dengan diabaikan
oleh keluarga sendiri?
8. Apakah Bapak/Ibuk dapat memenuhi kebutuhan diri
dengan baik tanpa bantuan dari keluarga?
9. Dengan diabaikan oleh keluarga apakah bapak/ibu
mampu menyesuaikan diri dengan kondisi lingkungan
dan orang lain tanpa rasa cemas?
10 Tanpa didampingi keluarga ke Puskesmas apakah
. Bapak/Ibuk merasa aman jika berkomunikasi pada
orang lain?