Kontrasepsi Metode Barrier, ADR & Strerilisasi

ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

Di Amerika Serikat, banyak yang berpendapat bahwa Alat

Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) adalah kontrasepsi yang jarang
digunakan. Walaupun hanya sekitar 1 persen wanita usia reproduksi di
Amerika Serikat menggunakan metode ini, AKDR merupakan metode
kontrasepsi reversible yang paling sering digunakan di seluruh dunia.

 Tipe-Tipe Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

Alat yang inert secara kimiawi terdiri dari material yang tidak dapat
diserap, paling sering polyethylene, dan diisi dengan barium sulfat
untuk radiopasitas. Alat yang aktif secara kimiawi mempunyai elusi
tembaga atau sebuah progestin yang terus-menerus. Saat ini,
hanya AKDR yang aktif secara kimia yang tersedia di Amerika
Serikat. Sebagian besar AKDR yang tidak berbingkai , yang terdiri
dari struktur rigid. AKDR yang tidak berbingkai, mempunyai angka
eksplusi yang lebih tinggi dan tidak digunakan di Amerika Serikat.
Alat tersebut mengandung gelang-gelang tembaga yang berpilin
membentuk sebuah benang dan dilekatkan ke fundus myometrium.
Dua AKDR yang aktif secara kimiawi yang saat ini di setujui
penggunaannya di Amerika Serikat mencakup alat pelepas
progestin. Alat tersebut melepaskan levonorgestrel ke dalam uterus
dengan angka yang relatif konstan yaitu 20 mg/hari, yang
menurunkan efek sistemik. Alat tersebut mempunyai bingkai
radiopak berbentuk T, yang batangnya dibungkus dengan reservoir
silinder, terdiri dari campuran polydimethylsiloxane-levonorgestrel.
Terdapat dua buah benang coklat yang menjuntai dan dilekatkan
ke batang.
Alat kedua adalah AKDR T 380A. alat ini adalah sebuah
polyethylene dan barium sulfat, bingkai berbentuk T dengan
 tembaga, secara spesifik, kawat tembaga halus sebesar 314 mm2,
jadi totalnya 380 mm2 tembaga. Dua benang terulur dari dasar
batang. Benang tersebut semula berwarna biru, sekarang berwarna
biru.

 Mengubah Persepsi Tentang AKDR

Dengan informasi baru tentang keamanan, AKDR sekali lagi
mendapat popularitas karna beberapa alasan :
1. AKDR adalah metode kontrasepsi reversibel yang efektif
‘digunakan dan dilupakan’yang tidak harus diganti sebelum 10
tahun untuk ParaGard dan 5 tahun untuk Mirena
2. Saat ni lebih diketahui bahwa kerja utama AKDR adalah
kontraseptif, bukan alat yang menyebabkan aborsi
3. Resiko infeksi pelvik menurun drastis dengan benang
monofilamen yang saat ini digunakan dan dengan teknik
pemasangan yang aman
4. Resiko kehamilan ektopik telah diklarifikasi. Secara spesifik, efek
kontraseptif menurunkan angka kehamilan ektopik absolut sekitar
50 persen dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan
kontrasepsi. Akan tetapi, jika gagal, maka kehamilan yang terjadi
kemungkinan besar ektopik
5. pertanggungjawaban hukum tampak berkurang karna FDA saat
ini mengelompokkan AKDR sebagai obat. Jadi, pabrik harus
memberikan informasi produk yang dapat dibaca oleh wanita
sebelum pemasangan. Formulir concent yang ditandatangani
yang mencakup daftar resiko dalam manfaat juga diperlukan.

 Manfaat
Kedua tipe AKDR tersebut merupakan kontrasepsi yang efektif, dan
kemampuannya untuk mencegah kehamilan secara keseluruhan
serupa dengan strerilisasi tuba. Ditekankan, angka kehamilan
menurun secara progresif setelah tahun pertama penggunaan.
 Contohnya, system levonorgestrel intrauterine (LNG-IUS)
mempunyai angka kegagalan pengguna tipikal sebesar 0,1 persen
setelah 1 tahun penggunaan, dan angka kehamilan kumulatif <0,5
persen dalam 5 tahun. Ini lebih rendah daripada ParaGard yang
mengandung tembaga yang angka 1 tahunnya 0,8 persen dan
angka 5 tahunnya 0,3 sampai 0,6 persen. Akhirnya AKDR
mempunyai angka kesinambungan 1 tahun sebesar 80 persen,
yang sedikit lebih besar daripada kontrasepsi oral sebesar 70
persen.

 Cara Kerja Kontraseptif

Mekanisme-mekanisme ini belum terdefinisikan secara tepat dan
sedang menjadi subjek perdebatan. Pada waktu yang lalu,
terganggunya keberhasilan implantasi ovum yang dibuahi
dipercaya sebagai cara kerja utama AKDR, namun sekarang hal
tersebut kurang begitu penting dibandingkan dengan kerjanya
dalam mencegah fertilisasi.
Di dalam uterus, tercetus respons inflamasi endometrial local
yang hebat, terutama oleh alat yang mengandung tembaga.
Komponen seluler dan humoral inflamasi ini terlihat pada jaringan
endometrium dan cairan yang terdapat pada rongga uterus dan
tuba uterina. Ini menyebabkan penurunannya viabilitas sperma dan
sel telur. Jika fertilisasi terjadi pada keadaan yang tidak mungkin
tersebut, maka terjadi proses inflamasi yang sama yang ditujukan
terhadap blastokista, dan endometrium diubah menjadi tempat
yang tidak mendukung untuk terjadinya implantasi. Dengan AKDR
tembaga, kadar tembaga meningkatkan mukus akseptornya dan
menurunkan motalitas serta viabilitas sperma.
Dengan LNG-IUS, sebagai tambahan terhadap reaksi inflamasi,
pelepasan progestin pada akseptor jangka panjang menyebabkan
mucus serviks yang kental dengan sedikit sehingga mengganggu
motalitas sperma, LNG-IUS juga dapat melepaskan progestin yang
cukup untuk menghambat ovulasi secara tidak konsisten.
 Efek Yang Bermanfaat Lainnya
Selain biaya dimuka yang lebih tinggi, penggunaan AKDR yang
lama membuat biaya-manfaat jangka panjangnya kompetitif atau
superior dibandingkan kontrasepsi lainnya. Banyak wanita yang
mempunyai kontraindikasi terhadap KOK sering dapat
menggunakan alat ini. Ini merupakan metode kontrasepsi yang
dapat kembali dengan cepat, dan fertilitas tidak terganggu. Tidak
terdapat peningkatan resiko neoplasia saluran reproduksi dan
payudara, dan kedua AKDR dihubungkan dengan penurunan resiko
kanker endometrium. Akhirnya LNG-IUS memproduksi kadar
progestin sistemik yang lebih rendah dibanding DMPA, sehingga
kehilangan densitas mineral tulang dan kenaikan berat badan dapat
dihindari.

 Efek Samping
Efek samping AKDR mencakup perdarahan uterus abnormal,
disminorea, eksplusi, atau perforasi uterus. Akan tetapi dengan
penggunaan yang lama serta usia akseptor yang meningkat, maka
frekuensi kehamilan, eksplusi, dan komplikasi perdarahan menurun.
Kista ovarium fungsional lebih sering terjadi pada bulan-bulan awal
penggunaan LNG-IUS namun biasanya sembuh secara spontan.

Perforasi Uterus
Perforasi uterus yang jelas secara klinis atau tersembunyi dapat
terjadi ketika memasukkan sonde uterus atau sewaktu
pemasangan AKDR. Angkanya sekitar 1 per 1.000 pemasangan.
Walaupun AKDR dapat berpindah secara spontan dan menembus
dinding uterus, sebagaian besar perforasi terjadi, atau minimal
dimulai pada saat pemasangan. Beberapa peneliti menemukan
bahwa perforasi AKDR, rotasi, atau perlekatan dapat menyebabkan
perdarahan berlebihan. Evaluasi perforasi didiskusikan selanjutnya.
Efek sampingnya lainnya adalah abortus pada kehamilan yang
tidak terduga setelah pemasangan, namun tes kehamilan
menggunakan urin sebelum pemasangan akan menyingkirkan hal
ini. Frekuensi kedua komplikasi tersebut bergantung pada keahlian
operator dan tindakan pencegahan yang dilakukan untuk
mendeteksi kehamilan.

Ekspulsi
Hilangnya AKDR dari uterus paling sering terjadi selama bulan
pertama. Jadi, para akseptor tersebut harus diperiksa kira-kira 1
bulan setelah pemasangan, biasanya setelah menstruasi, untuk
mengidentifikasi benang AKDR pada serviks. Kontrasepsi dapat
diperlukan selama bulan pertama ini, terutama jika AKDR tersebut
telah terlepas sebelumnya. Selanjutnya, wanita tersebut harus
diintruksikan untuk memegang benang yang keluar dari serviks tiap
bulan setelah menstruasi.

Hilangnya AKDR
Jika benang AKDR tidak dapat dilihat, maka alat tersebut mungkin
telah lepas, atau telah menembus uterus. Pada keadaaan lain,
mungkin terjadi kehamilan. Sebaliknya, benang AKDR dapat berada
di dalam rongga uterus dan alat berada dalam posisi normal.
Setelah menyingkirkan kehamilan, rongga uterus dipaksa secara
hati-hati menggunakan klem batu Randall atau menggunakan
batang khusus dengan ujung berkait untuk menarik kembali
benang tersebut. Jangan pernah mengasumsikan bahwa alat
tersebut telah terlepas jika tidak melihatnya.
Jika benang tidak terlihat, dan alat tersebut tidak teraba melalui
pemeriksaan rongga uterus secara hati-hati, sonografi dapat
digunakan untuk memastikan bahwa alat tersebut berada dalam
uterus. Jika tidak meyakinkan atau jika tidak ada alat yang terlihat,
maka foto polos abdomen dan pelvis dilakukan dengan sonde
dimasukkan ke dalam rongga uterus. Pemindaian computed
tomography (CT), pencitraan MR, dan hiteroskopi merupakan
alternative lainnya. Pencitraan MR menggunakan 1,5 tesla (T) aman
dilakukan pada AKDR yang terpasang. Selain itu, menggunakan 3 T
juga aman pada AKDR tembaga.
Sebuah AKDR dapat menembus dinding uterus berotot dalam
berbagai derajat. Bagian dari AKDR dapat mencapai rongga
peritoneum, atau dapat tetap terfiksasi dengan kuat pada
miometrium, biasanya berjalan paralel dengan sumbu panjang
uterus. AKDR dapat menembus serviks dan menonjol keluar ke
vagina. Jika terletak diluar uterus, alat yang terbuat dari bahan
inert, seperti Lippes Loop, dapat atau tidak dapat menimbulkan
bahaya. Alat yang inert secara kimia biasanya mudah diangkat dari
rongga peritoneum dengan laparoskopi atau kolpotomi. Alat yang
mengandung tembaga dan terletak ekstrauteri merangsang reaksi
inflamasi local yang hebat dan adhesi. Dengan demikian alat yang
mengandung tembaga melekat lebih kuat, dan mungkin diperlukan
laparotomi. Perforasi usus besar dan kecil serta fistula usus, dengan
adanya morbiditas, telah dilaporkan terjadi jauh dari tempat
pemasangan.

Kram dan Perdarahan

Ketidaknyamanan pemasangan dapat berasal dari penyondean
uterus yang sulit atau stenosis srviks, terutama pada nullipara. Jika
menjadi masalah, maka dilakukan pelunakan serviks khususnya
setelah penggunaan misoprostol 400 mg sublingual 1 sampai 3 jam
sebelum pemasangan. Kram dan sedikit perdarahan umumnya
terjadi setelah pemasangan. Kram dapat diminimalkan dengan
pemberian OAINS satu jam sebelum pemasangan.

Menoragia
Jumlah perdarahan menstruasi umumnya bertambah dengan
penggunaan AKDR tembaga. Karena dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi, maka diberikan suplementasi besi, dan konsentrasi
hemoglobin atau hematokrit diberikan setiap tahun. Menoragia
 dapat menjadi masalah, dan 15 persen wanita diangkat AKDR
tembaganya karena hal tersebut. OAINS menurunkan perdarahan
dan dianggap sebagai terapi lini pertama untuk ini. Sebaliknya, LNG-
IUS dihubungkan dengan amenorea progresif, yang dilaporkan oleh
sepertiga pengguna setelah 2 tahun dan oleh 60 persen pengguna
setelah 12 tahun.

 Infeksi
Resiko infeksi yang disebabkan oleh AKDR bertambah hanya
selama 20 hari pertama setelah pemasangan. Profilaksis
antimikroba memberikan sedikit manfaat dan tidak
direkomendasikan saat pemasangan. Selain itu, American Heart
Association tidak merekomendasikan profilaksis endocarditis
infektif pada pemasangan.
Untungnya, resiko infeksi tidak bertambah dengan penggunaan
AKDR jangka panjang. Sehubungan dengan itu, jika ada, AKDR
menyebabkan sedikit peningkatan resiko infertilitas dari infeksi
menular seksual. Untuk alasan ini, American College of
Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita-
wanita yang beresiko rendah mengalami penyakit menular seksual,
termasuk remaja, merupakan kandidat yang bagus untuk AKDR.
Infeksi pelvik yang terjadi pda wanita pengguna AKDR agar
dapat timbul dalam beberapa bentuk. Abses tubo-ovari kadang-
kadang unilateral telah dilaporkan dan diterapi secara agresif.
Dengan adanya kecurigaan infeksi, AKDR harus dilepas.

Infeksi Actinomyces
Actinomyces israelii merupakan bakteri gram positif, tumbuh
lambat, anaerob yang jarang menyebabkan infeksi dan abses.
Bakteri ini ditemukan sebagian dari flora normal genitalia wanita
yang sehat. Beberapa peniliti telah menemukan bakteri ini lebih
sering terdapat pada flora vagina pengguna AKDR, dan angka
 kolonisasinya meningkat sesuai dengan lamanya penggunaan
AKDR. Actinomyces juga teridentifikasi pada apusan Papanicolaou,
menyebutkan insiden sebesar 7 persen pada pengguna AKDR
dibandingkan dengan kurang dari1 persen pada non pengguna.
Dengan tidak adanya gejala, penemuan incidental Actinomyces
pada sitology merupakan masalah. Pertama infeksinya jarang,
bahkan yang teridentifikasi mengandung bakteri tersebut. Wanita
yang asimtomatik dapat tetap menggunakan AKDR dan tidak
memerlukan terapi antibiotik. Ada empat pilihan penatalaksanaan
wanita-wanita asimtomatik :
1. Observasi
2. Terapi antibiotik oral luas dengan AKDR tetap di tempat
3. Pengangkatan AKDR
4. Pengangkatan AKDR diikuti dengan terapi antibiotik
Yang lebih penting, jika tanda atau gejala infeksi terjadi pada
wanita-wanita yang mempunyai Actinomyces, AKDR harus
diangkat dan terapi antimikroba diberikan. Temuan awal berupa
demam, penurunan berat badan, nyeri abdomen, dan
perdarahan atau duh vagina abnormal. Actinomyces sensitive
terhadap mikroba dengan spektrum gram-positif, khususnya
penicilin.

 Kehamilan dengan AKDR

Wanita yang hamil ketika sedang menggunakan AKDR penting
diidentifikasi. Sampai sekitar usia 14 minggu, benang AKDR dapat
terlihat melalui serviks, dan jika terlihat, harus diangkat. Tindakan
ini menurunkan komplikasi selanjutnya seperti aborsi dini, sepsis,
dan kelahiran kurang bulan. Angka abortus 54 persen jika AKDR
tertinggal di tempatnya dibandingkan dengan angka 25 persen jika
langsung diangkat.
Jika benang tidak terlihat, usaha untuk menentukan lokasi dan
memindahkan AKDR dapat menyebabkan abortus. Akan tetapi,
beberapa praktisi telah sukses menggunakan sonografi untuk
 pengangkatan AKDR yang benangnya tidak dapat dilihat. Setelah
viabilitas janin tercapai, tidak jelas diketahui apakah lebih baik
mengangkat AKDR yang benangnya dapat dilihat dan diambil atau
meninggalkannya di tempat. Tidak terdapat bukti bahwa
malformasi janin bertambah jika AKDR tetap di tempatnya.
Abortus trimester kedua dengan AKDR di tempatnya lebih
mungkin mengalami infeksi. Sepsis dapat bersifat fulminant dan
fatal. Wanita hamil dengan AKDR di dalam rahim yang
menunjukkan bukti infeksi pelvik apapun ditangani dengan terapi
antimikroba intensif dan evakuasi uterus segera. Karna resiko ini,
seorang wanita harus diberikan pilihan terminasi kehamilan dini jika
AKDR tersebut tidak dapat di angkat. Pada wanita-wanita yang
mealahirkan dengan AKDR tetap di tempatnya, langkah-langkah
yang tepat harus diambil saat persalinan untuk mengidentifikasi
AKDR dan mengangkatnya.

 Kontraindikasi
Tabel 32-8 memperlihatkan kontraindikasi penggunaan AKDR
yang dikeluarkan oleh pabrik pembuatnya. Karena lenovorgestrel
yang dikeluarkan oleh LNG-IUS dapat menghambat mobilitas tuba,
kehamilan ektopik sebelumnya atau faktor resiko predisposisi
lainnya merupakan kontraindikasi tambahan. AKDR aman dan
efektif pada wanita yang terinfeksi HIV dan dapat digunakan pada
wanita imunosupresi tertentu lainnya seperti penderita lupus
eritematosus sistemik.

TABEL 32-8, Kontraindikasi Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

(AKDR)
Umum :
1. Hamil atau curiga hamil
2. Kelainan uterus yang menyebabkan distorsi pada rongga uterus
3. Acute pelvic inflammatory disease atau riwayat pelvic inflammatory
disease kecuali jika telah terdapat kehamilan di uterus setelahnya
4. Endometritis pascapartum atau abortus terinfeksi pada 3 bulan
terakhir
5. Neoplasia uterus atau serviks yang diketahui atau dicurigai, atau
apusan sitology abnormal yang belum terpecahkan
6. Perdarahan genital yang etiologinya tidak diketahui
7. Servisitis atau vaginitis akut yang tidak diobati, termasuk vaginosis
bakterialis, sampai infeksi terkontrol
8. Wanita atau pasangannya yang mempunyai banyak partner seksual
9. Kondisi yang berhubungan dengan peningkatan kecurigaan
terhadap infeksi mikroorganisme ini mencakup namun tidak
terbatas terhadap leukemia, acquired immune deficiency syndrome
(AIDS), dan penyalahgunaan obat intravena
10. Riwayat kehamilan ektopik atau kondisi yang menjadi
predisposisi terhadap kehamilan ektopik
11. Aktinomikosis genital
12. AKDR yang dipasang sebelumnya yang belum dilepas
Sebagai tambahan, ParaGard T 380A (karena kandungan tembaganya)
tidak boleh dipasang jika terdapat satu atau lebih kondisi berikut :
1. Penyakit Wilson
2. Alergi tembaga
Sebagai tambahan, pemasangan Mirena dikontraindikasikan jika terdapat
satu atau lebih kondisi berikut :
1. Hipersensitivitas terhadap komponen apapun dari produk ini
2. Karsinoma payudara yang dicurigai atau diketahui
3. Penyakit hati akut atau tumor hati
 Pemasangan
Waktu pemasangan mempengaruhi kemudahan penempatan sama
halnya dengan angka kehamilan dan ekspulsi. Pemasangan
mendekati akhir menstruasi normal, jika serviks biasanya lebih
lunak dan agak lebih berdilatasi, dapat lebih mudah, dan sekaligus
dapat menyingkirkan kehamilan dini. Tetapi pemasangan tidak
hanya terbatas pada waktu ini. Untuk wanita yang yakin bahwa ia
tidak hamil dan tidak ingin hamil, pemasangan dapat dilakukan
kapanpun.
Pemasangan segera pascapartum dilakukan di beberapa daerah.
Hal tersebut aman dilakukan, namun, angka eksplusi dan angka
kemungkinan kehamilan lebih tinggi daripada pemasangan yang
ditunda. Oleh karena itu, rekomendasi telat dibuat, supaya
menunggu sekurang-kurangnya 6 sampai 8 minggu setelah
pelahiran untuk mengurangi angka eksplusi dan menurunkan resiko
perforasi. Wanita yang melahirkan dilihat selama 3 minggu
pascapartum, dan AKDR dipasang pada 6 minggu pascapartum
atau lebih cepat jika involusi tetap lengkap. Setelah keguguran atau
abortus dini, AKDR dapat dipasang segera mungkin.
Sebelum pemasangan, dilakukan beberapa langkah procedural.
Semua kontraindikasi diidentifikasi, dan jika tidak ada, maka wanita
tersebut diberikan konseling dan dibuat izin (consent) tertulis.
OAINS oral, dengan atau tanpa kodein, dapat digunakan untuk
menghilangkan kram. Misoprostol 400 mg sublingual, dapat
melunakkan serviks yang kaku atau stenotik. Pemeriksaan pelvik
bimanual dilakukan untuk menentukan posisi dan ukuran uterus.
Semua abnormalitas dievaluasi karena dapat menjadi
kontraindikasi pemasangan AKDR. Servisitis mikropurulen vaginitis
signifikan harus diterapi secara tepat dan harus sembuh sebelum
pemasangan.
Permukaan serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik, serta
harus digunakan peralatan dan AKDR yang steril. Sebuah
tenakulum diletakkan pada bibir serviks, dan kanalis serta rongga
uterus diluruskan dengan melakukan traksi ringan. Uterus
kemudian disonde untuk menentukan arah dan kedalaman rongga
uterus.
 Setelah pemasangan, hanya benang yang seharusnya dapat
terlihat dari serviks. Benang tersebut dipotong sehingga hanya 3
sampai 4 cm yang keluar ke vagina dan panjangnya dicatat. Jika
ada kecurigaan bahwa AKDR tidak berada pada posisi yang tepat,
maka posisinya harus dikonfirmasi, jika perlu menggunakan
sonografi. Jika AKDR tidak berada dalam posisi yang sempurna di
dalam uterus, maka AKDR tersebut diangkat dan diganti dengan
yang baru. AKDR yang telah keluar atau keluar sebagian tidak
boleh digunakan kembali.