KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

TEMPLATE FORMULIR MANAJEMEN RISIKO

UNIT KEPATUHAN INTERNAL
(FORMULIR 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20 dan 21)

*Berdasarkan Lampiran I Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
20/PRT/M/2019 tentang Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Formulir 8

Identifikasi Risiko Tingkat Kerja atau UPT

IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT KERJA ESELON IV : ……………………………………………………

KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Internal/ Tahapan
No Pernyataan Risiko Penyebab Eksternal Dampak pada Capaian Tujuan Pemilik Risiko Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Hasil perencanaan masih Permintaan dari warga

Pemda, Balai
1 memerlukan penyesuaian setempat, koordinasi Eksternal Realisasi terget menjadi terlambat Persiapan
PPW
di lapangan yang kurang baik

Waktu pelaksanaan molor, target

Proses tender yang Aplikasi SOP yang belum kegiatan tidak tercapai (paket didrop Balai PPW, Balai
2 Eksternal Persiapan
berlarut-larut maksimal karena tidak cukup waktu untuk tender P2JK
ulang)

Waktu Pelaksanaan kontrak Revisi dipa terlambat Target tidak sesuai dan pekerjaan
3 Eksternal Balai PPW Pelaksanaan
terlalu singkat terbit kurang berkualitas

Terjadi kecelakaan Pelaksanaan K3 yang

4 Internal Terjadinya kecelakaan kerja Balai PPW Pelaksanaan
konstruksi lemah

10

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 berisi sumber risiko internal atau eksternal
5. Kolom 5 berisi uraian dampak pada capaian tujuan dari kegiatan
6. Kolom 6 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani risiko tersebut
7. kolom 7 berisi tahap kegiaan persiapan, pelaksanaan, pelaporan / output dan delivery
Formulir 9

Identifikasi Risiko Tingkat Unit Organisasi

REKAPITULASI IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT ORGANISASI : ……………………………………………………

UNIT KERJA / UPT : ……………………………………………………
KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Internal/ Dampak pada Tahapan

No Pernyataan Risiko Penyebab Pemilik Risiko
Eksternal Capaian Tujuan Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 berisi sumber risiko internal atau eksternal
5. Kolom 5 berisi uraian dampak pada capaian tujuan dari kegiatan
6. Kolom 6 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani risiko tersebut
7. kolom 7 berisi tahap kegiaan persiapan, pelaksanaan, pelaporan / output dan delivery
Formulir 11

Analisis Risiko Tingkat Unit Kerja / UPT

Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan

Pendapat Anggota Kelompok Pendapat Anggota Kelompok

No Pernyataan Risiko terhadap Skala Kemungkinan Rata - Rata Dampak terhadap Skala Dampak Rata - Rata
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8
1 Hasil perencanaan masih 3 3 3 3 3 3 3 4 3.13 Realisasi terget menjadi 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00

2 Proses tender yang berlar 2 2 2 2 1 2 2 2 1.88 Waktu pelaksanaan molor, 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00

3 Waktu Pelaksanaan kontra 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 Target tidak sesuai dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1.00

4 Terjadi kecelakaan konst 1 1 1 1 1 1 1 1 1.00 Terjadinya kecelakaan ke 1 1 1 1 1 1 1 1 1.00

Skala Kemungkinan Skala Dampak

1 Sangat Jarang 1 Sangat Kecil
2 Jarang 2 Kecil
3 Sering 3 Besar
4 Sangat Sering 4 Sangat Besar
 HASIL ANALISIS RISIKO

UNIT KERJA ESELON IV : ……………………………………………………

KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Skor Total
Dampak pada Skor
No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Kemungkinan Skor Ranking
Capaian Tujuan Dampak
terjadi (6x7)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Hasil perencanaan masih Pemda, Balai PPW Permintaan daRealisasi terget men 3.13 2.00 6.25 1

2 Proses tender yang berlaru

Balai PPW, Balai P2JKAplikasi SOP Waktu pelaksanaan mo 1.88 2.00 3.75 2

3 Waktu Pelaksanaan kontrak Balai PPW Revisi dipa te Target tidak sesuai d 2.00 1.00 2.00 3

4 Terjadi kecelakaan konstru Balai PPW Pelaksanaan KTerjadinya kecelakaa 1.00 1.00 1.00 4

Jakarta, 20 Desember 20xx

Kasubbag / Kasie
(Pemilik Risiko)

Nama
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggungjawab menangani risiko tersebut
4. Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5. Kolom 5 berisi uraian dampak pada capaian tujuan dari kegiatan
6. Kolom 6 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut
7. Kolom 7 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
8. Kolom 8 berisi total nilai kemungkinan dan nilai dampak
9. Kolom 9 berisi urutan peringkat pernyataan risiko
 PETA RISIKO
4.00

3.50
Peta Risiko adalah penggambaran sebaran risiko secara grafis berdasarkan
skor kemungkinan risiko (di sumbu x) dan skor dampak risiko (di sumbu y)
Dampak

yang menunjukkan posisi risiko dan menentukan prioritas respon risiko.

3.00
Apabila risiko berada di wilayah berwarna hijau maka tingkat urgensi risiko
untuk dimitigasi lemah, dan semakin mendekati merah maka tingkat
urgensi risiko untuk dimitigasi akan semakin kuat.
2.50

2.00 2.00 2.00

1.50

1.00 1.00 1.00

1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00

Kemungkinan
Formulir 11

Analisis Risiko Tingkat Unit Organisasi

Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan

Pendapat Anggota Kelompok Pendapat Anggota Kelompok

No Pernyataan Risiko terhadap Skala Kemungkinan Rata - Rata Dampak terhadap Skala Dampak Rata - Rata
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Skala Kemungkinan Skala Dampak

1 Sangat Jarang 1 Sangat Kecil
2 Jarang 2 Kecil
3 Sering 3 Besar
4 Sangat Sering 4 Sangat Besar
Formulir 12

Analis Risiko Tingkat Unit Organisasi

REKAPITULASI HASIL ANALISIS RISIKO

UNIT ORGANISASI : ……………………………………………………

UNIT KERJA / UPT : ……………………………………………………
KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Skor
Dampak pada Skor Total Skor
No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Kemungkinan Ranking
Capaian Tujuan Dampak (6x7)
terjadi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggungjawab menangani risiko tersebut
4. Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5. Kolom 5 berisi uraian dampak pada capaian tujuan dari kegiatan
6. Kolom 6 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut
7. Kolom 7 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
8. Kolom 8 berisi total nilai kemungkinan dan nilai dampak
9. Kolom 9 berisi urutan peringkat pernyataan risiko
 PETA RISIKO
4.00

3.50
Peta Risiko adalah penggambaran sebaran risiko secara grafis berdasarkan
skor kemungkinan risiko (di sumbu x) dan skor dampak risiko (di sumbu y)
yang menunjukkan posisi risiko dan menentukan prioritas respon risiko.
Dampak

3.00
Apabila risiko berada di wilayah berwarna hijau maka tingkat urgensi risiko
untuk dimitigasi lemah, dan semakin mendekati merah maka tingkat
urgensi risiko untuk dimitigasi akan semakin kuat.
2.50

2.00

1.50

1.00
1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00

Kemungkinan
Formulir 14

Desain kegiatan pengendalian Tingkat Unit Kerja / UPT

DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

UNIT KERJA ESELON IV : ……………………………………………………

KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Detektif (D)/
Pengendalian Perbaikan Waktu
No Pernyataan Risiko Penyebab Preventif (P)/
yang sudah ada Pengendalian Pelaksanaan
Korektif (K)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Hasil perencanaan masih Permintaan dari warga
1 memerlukan setempat, koordinasi yang
penyesuaian di lapangan kurang baik
Proses tender yang Aplikasi SOP yang belum
2
berlarut-larut maksimal
Waktu Pelaksanaan
3 Revisi dipa terlambat terbit
kontrak terlalu singkat
Terjadi kecelakaan
4 Pelaksanaan K3 yang lemah
konstruksi
5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

Jakarta, 20 Desember 20xx

Kasubbag / Kasie
(Pemilik Risiko)

Nama
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
5. Kolom 5 berisi pengendalian yang harus ada, seandainya pengendalian yang sudah ada belum bisa
memitigasi risiko yang ada
6. Kolom 6 berisi detektif, preventif, dan korektif
7. Kolom 7 berisi waktu yang direncanakan dalam melaksanakan pengendalian yang harus ada
Formulir 15

Desain kegiatan pengendalian Tingkat Unit Organisasi

DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

UNIT ORGANISASI : ……………………………………………………

UNIT KERJA / UPT
KEGIATAN
TUJUAN KEGIATAN
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Detektif (D)/
Pengendalian Perbaikan Waktu
No Pernyataan Risiko Penyebab Preventif (P)/
yang sudah ada Pengendalian Pelaksanaan
Korektif (K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
5. Kolom 5 berisi pengendalian yang harus ada, seandainya pengendalian yang sudah ada belum bisa
memitigasi risiko yang ada
6. Kolom 6 berisi detektif, preventif, dan korektif
7. Kolom 7 berisi waktu yang direncanakan dalam melaksanakan pengendalian yang harus ada
Formulir 17

Desain kegiatan pengendalian informasi dan komunikasi tingkat Unit Kerja / UPT

DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

UNIT KERJA ESELON IV : ……………………………………………………

KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Detektif (D)/
Pengendalian yang sudah Perbaikan Existing
No Pernyataan Risiko Penyebab ada Pengendalian Preventif (P)/ Infokom Perbaikan Informasi Perbaikan Komunikasi
Korektif (K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Hasil perencanaan
Permintaanmasih
dari warga setempat, koordinasi0yang kurang baik 0 0

2 Proses tender yang berlaru

Aplikasi SOP yang belum maksimal
0 0 0

3 Waktu Pelaksanaan kontrak

Revisi dipa terlambat terbit0 0 0

4 Terjadi kecelakaan konstrPelaksanaan K3 yang lemah0 0 0

5 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

Jakarta, Desember 20xx

Kasubbag / Kasie
(Pemilik Risiko)

Nama
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
5. Kolom 5 berisi pengendalian yang harus ada, seandainya pengendalian yang sudah ada belum bisa
memitigasi risiko yang ada
6. Kolom 6 berisi detektif, preventif, dan korektif
7. Kolom 7 berisi informasi dan komunikasi yang sudah diimplementasikan
8. Kolom 8 berisi perbaikan informasi
9. Kolom 9 berisi perbaikan komunikasi
Formulir 18

Desain kegiatan pengendalian informasi dan komunikasi tingkat Unit Organisasi

DESAIN KEGIATAN PENGENDALIAN

UNIT ORGANISASI : ……………………………………………………

UNIT KERJA / UPT : ……………………………………………………
KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Detektif (D)/
Pengendalian yang sudah Perbaikan Existing
No Pernyataan Risiko Penyebab Preventif (P)/ Perbaikan Informasi Perbaikan Komunikasi
ada Pengendalian Infokom
Korektif (K)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

Ket:
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko yang diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
4. Kolom 4 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
5. Kolom 5 berisi perbaikan pengendalian terhadap pengendalian yang sudah ada
6. Kolom 6 berisi detektif, preventif, dan korektif
7. Kolom 7 berisi informasi dan komunikasi yang sudah diimplementasikan
8. Kolom 8 berisi perbaikan informasi
9. Kolom 9 berisi perbaikan komunikasi
Formulir 20

Pemantauan Risiko dan Kegiatan Pengendalian Tingkat Unit Kerja / UPT

DAFTAR PEMANTAUAN RISIKO DAN KEGIATAN PENGENDALIAN YANG TELAH DILAKSANAKAN

UNIT KERJA ESELON IV : ……………………………………………………

KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Risiko Awal
Pengendalian Pemantauan yang
No Uraian Risiko Kunci Pemilik Risiko Kunci Dilaksanakan Perbaikan Pemantauan Waktu Pemantauan

Kemungkinan Dampak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Hasil perencanaan masih memerluka Pemda, Balai PPW 3.13 (Sering) 2.00 (Jarang)

2 Proses tender yang berlarut-larut Balai PPW, Balai P2JK 1.88 (Jarang) 2.00 (Jarang)

3 Waktu Pelaksanaan kontrak terlalu s Balai PPW 2.00 (Jarang) 1.00 (Sangat Jarang)

4 Terjadi kecelakaan konstruksi Balai PPW 1.00 (Sangat Jarang) 1.00 (Sangat Jarang)

5 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

6 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

7 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

8 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

9 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

10 0 0 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Keterangan :
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko berdasarkan daftar risiko yang telah diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggungjawab menangani tersebut
4. Kolom 4 berisi frekuensi dari risiko yang diidentifikasi misal skor 4 frekuensi sangat sering, 3 sering, 2
jarang, 1 sangat jarang
5. Kolom 5 berisi besarnya dampak dari risiko yang diidentifikasi misal skor 4 dampaknya sangat besar, 3
besar, 2 kecil, 1 sangat kecil
6. Kolom 6 berisi pengendalian kunci atas risiko yang diidentifikasi
7. Kolom 7 berisi pemantauan yang dilaksanakan
8. Kolom 8 berisi perbaikan atas pemantauan yang sudah ada
9. Kolom 9 berisi waktu rencana pelaksanaan perbaikan pemantauan
Formulir 21

Pemantauan Risiko dan Kegiatan Pengendalian Tingkat Unit Organisasi

DAFTAR PEMANTAUAN RISIKO DAN KEGIATAN PENGENDALIAN YANG TELAH DILAKSANAKAN

UNIT ORGANISASI : ……………………………………………………

UNIT KERJA / UPT : ……………………………………………………
KEGIATAN : ……………………………………………………
TUJUAN KEGIATAN : 1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………

Risiko Awal Pengendalian Pemantauan yang

No Uraian Risiko Kunci Pemilik Risiko Perbaikan Pemantauan Waktu Pemantauan
Kemungkinan Dampak Kunci Dilaksanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
#DIV/0!
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Keterangan :
1. Kolom 1 berisi no urut
2. Kolom 2 berisi uraian risiko berdasarkan daftar risiko yang telah diidentifikasi
3. Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggungjawab menangani tersebut
4. Kolom 4 berisi frekuensi dari risiko yang diidentifikasi misal skor 4 frekuensi sangat sering, 3 sering, 2
jarang, 1 sangat jarang
5. Kolom 5 berisi besarnya dampak dari risiko yang diidentifikasi misal skor 4 dampaknya sangat besar, 3
besar, 2 kecil, 1 sangat kecil
6. Kolom 6 berisi pengendalian kunci atas risiko yang diidentifikasi
7. Kolom 7 berisi pemantauan yang dilaksanakan
8. Kolom 8 berisi perbaikan atas pemantauan yang sudah ada
9. Kolom 9 berisi waktu rencana pelaksanaan perbaikan pemantauan