LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama :……………………………………………………………….. Umur :
………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Lk / Pr
Pekerjaan :……………………………………………………………….. Suku
:……………………………………………………………….. Alamat :
……………………………………………………………….. Telepon :
………………………………………………………………..

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Nomor MR :………………………………………………………………..
Tanggal MRS :………………………………………………………………..

II. HASIL PEMERIKSAAN

A. Saat Masuk Rumah Sakit
1. Vital Sign
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
SKG : …………………
Tekanan Darah : ………………… mmHg
Nadi : …………………X/menit
Pernafasan : …………………X/menit
Temperatur : …………………ºC
2. Riwayat Hipertensi : □ ada □ tidak ada
3. Riwayat Diabetes Mellitus : □ ada □ tidak ada
4. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada
5. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS
:……………jam…………hari
6. Riwayat infeksi :

7. Gambaran Foto Toraks

:
B. Setelah Masuk Rumah Sakit
1. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma
SKG : …………………
Tekanan Darah : ………………… mmHg
Nadi : …………………X/menit
Pernafasan : …………………X/menit
Temperatur : …………………ºC

2. Gambaran Foto Toraks : …………………

3. Hasil Kultur Darah : …………………...

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

……………………………
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Saat Masuk Rumah Sakit
Hemoglobin : ………………………………………….g%
Hematokrit : ………………………………………….% Leukosit
: …………………………………………
Trombosit : …………………………………………. Eritrosit :
………………………………………….
KGD puasa : ………………………………………….mg%
2 jam pp : ………………………………………….mg%
SGOT : …………………………………………. SGPT
: ………………………………………….
Cholesterol total : ………………………………………….
Trigliserida : ………………………………………… HDL
cholesterol : …………………………………………
LDL cholesterol : …………………………………………. Ureum
: …………………………………………. Kreatinin
: ………………………………………….