No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut NOC : NIC : Pain
Definisi : - Pain level Management
Pengalaman sensoro dan - Pain control 1. Lakukan 1. Untuk mengetahui
emosional yang tidak - Comfort level pengkajian nyeri tingkat nyeri klien dan
menyenangkan yang muncul Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 secara mengkajikebutuhan
akibat kerusakan jaringan yang jam diharapkan nyeri berkurang dengan komprehensif intervensi selanjutnya
actual atau potensialatau kriteria hasil : termasuk lokasi, (Doenges, 2012)
digambarkan dalam hal karakteristik,
No Kriteria Awal Tujuan
kerusakan sedemikian rupa 1 Mengenali kapan 5 durasi, frekuensi,
(International Associatiation for nyeri terjadi kualitas, dan factor
2 Menggambarkan 5
the study of pain): awitan yang presipitasi.
factor penyebab
tiba-tiba atau lambat dari
Menggunakan 5
intensitas ringan atau berat 2. Monitor tanda- 2. Perubahan frekuensi
teknik
dengan akhir yang dapat tanda vital jantung dan peningkatan
pengurangan nyeri
diantisipasi atau diprediksi dan tekanan darah
3 tanpa analgesic
berlangsung ≤ 6 bulan. 4 Menggunakan 5 menunjukkan bahwa
Batasan Karakteristik : analgesk sesuai klien mengalami nyeri
- Perubahan selera makan yang (Carpenito, 2009)
- Perubahan tekanan darah direkomendasikan
5 Mlaporkan nyeri 5 3. Mengetahui tingkat
- Perubahan frekuensi jantung 3. Observasi reaksi
yang terkontrol ketidaknyamanan yang
- Perubahan frekuensi nonverbal dari
dirasakan oleh klien
pernapasan Skala Indikator ketidaknyamanan
(Doenges, 2012)
- Laporan isyarat 1. Tidak pernah menunjukkan
- Diaforesis 2. Jarang menunjukkan
4. Untuk mengalihkan
- Perilaku distaksi (mis, berjalan 3. Kadang-kadang mennjukkan 4. Gunakan strategi
perhatian klien dari rasa
mondar-mandir mencari orang 4. Sering menunjukkan komunikasi
nyeri (Wilkinson, 2011)
lain dan atau aktivitas lain, 5. Secara konsisten menunjukkan terapeutik untuk
aktivitas yang berulang). (Sumber: NOC,2016) mengungkapkan

- Mengekspresikan perilaku pengalaman nyeri

(mis, gelisah, merenggek, dan penerimaan

menanggis). klien terhadap

- Masker wajah (mis, mata respon nyeri

kurang bercahaya, tampak

5. Untuk mengurangi factor
kacau, gerakan mata 5. Kurangi factor
yang dapat memperburuk
terpencar, atau tetap pada satu predisposisi nyeri
nyeri yang dirasakan
focus meringis).
klien (Carpenito,2009)
- Sikap melindungi area nyeri.
- Fokus menyempit (mis, 6. Ajarkan tentang 6. Untuk meningkatkan
gangguan persepsi nyeri, teknik non kemampuan koping klien
hambatan proses berfikir, farmakologi terhadap nyeri (Doenges,
penurunan interaksi dengan 2012)
orang lain dan lingkungan). 7. Kontrol 7. Untuk mengurangi
- Indikasi nyeri yang dapat lingkungan yang ketidaknyamanan yang
diamati. dapat dirasakan klien yang
- Perubahan posisi untuk mempengaruhi mempengaruhi nyeri
menghindari nyeri. nyeri (Corwin, 2012)
- Sikap tubuh melindungi.
 - Dilatasi pupil. 8. Berikan informasi 8. Pemberian health
- Melaporkan nyeri secara tentang nyeri education dapat
verbal termasuk penyebab mengurangi tingkat

- Gangguan tidur. nyeri, berapa lama kecemasan dan

Faktor yang berhubungan : nyeri akan hilang, membantu klien dalam

antisipasi tehadap membentuk mekanisme
- Agen cedera (mis, biologis,
ketidaknyamanan koping terhadap rasa
zat kimia, fisik, psikologis).
dari nyeri nyeri (Cerpenito, 2009)
(Sumber: NANDA, 2013)

9. Kolaborasi dengan
9. Untuk mengurangi rasa
tim medis dalam
nyeri pada klien (Doeges,
pemberian
2012)
analgetik

(Sumber : NIC,
2016)

2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrional Status (Status Nutrisi) NIC : Nutrition

kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam Management
Definisi : 3x24 jam diharapkan klien menunjukkan (Manajemen Nutrisi)
Asuhan nutrisi tidak cukup perbaikan status Nutrisi dengan kriteria hasil : 1. Kaji status nutrisi 1. Pengkajian penting
untuk memenuhi kebuuhan klien dilakukan untuk
metabolic No Kriteria Awal Tujuan mengetahui status nutrisi
Batasan Karakteristik ; klien sehingga dapat
- Kram abdomen 1 Adanya 5 menentukan intervensi
- Nyeri abdomen peningkatan BB yang diberikan

- Gangguan sensasi rasa sesuai dengan (Carpenito, 2019)

tujuan
- BB 20% atau lebih dibawah
2. Identifikasi adanya 2. Agar dapat dilakukan
rentang berat badan ideal
alergi atau intrvensi dalam
- Kerapuhan kapiler
intoleransi pemberian nutrisi dan
- Diare 2 BB ideal sesuai 5
makanan yang obat-obatan untuk klien
- Kehilangan rambut berlebihan dengan tinggi
dimiliki klien (Corwin, 2012)
- Tidak nafsu makan badan
- Asupan makanan kurang dari 3. Membantu dan
3. Tentukan jumlah
recommended daily allowance mengidentifikasi
kalori dan jenis
(RDA) 3 Mampu 5 malnutrisi protein-
nutrisi yang
- Bising usus hiperaktif mengidentifikasi protein, khususnya BB
dibutuhkan untuk
- Kurang informasi kebutuhan nutrisi kurang dari normal
memenuhi
(Doenges, 2012)
- Kurang minat pada makanan persyaratan gizi
- Tonus otor menurun
- Kesalahan informasi 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk membantu

- Kesalahan persepsi ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan

4 Tidak ada tanda- 5
menentukan nutrisi yang dibutuhkan
- Membran mukosa pucat tanda malnutrisi
jumlah kalori dan oleh klien (Wilkinson.
- Ketidakmampuan memakan
nutrisi yang 2011)
makanan
dibutuhkan klien
- Cepat kenyang setelah makan
- Sariawan rongga mulut
- Kelemahan otot pengunyah 5 Tidak terjadi 5 Nutrition Monitoring
- Kelemahan otot untuk penurunan BB (Monitor Nutrisi)
menelan yang beratri 1. Monitor mual 1. Penting untuk

- Penurunan BB dengan asupan muntah mengetahui karakteristik

makan adekuat mual dan muntah serta

Faktor Yang Berhubungan : factor-faktor yang

- Asupan die kurang Skala Indikator : mempengaruhi mual dan

1. Gangguan ekstrem muntah. Apabila
(Sumber: NANDA, 2018-
2. Berat karakteristik dan factor
2020)
3. Sedang penyebab mual dan
4. Ringan muntah telah diketahui,
5. Tidak ada gangguan maka dapat menentukan
(Sumber : NOC, 2016) intervensi yang akan
diberikan (Doenges,
2012)

2. Anjurkan 2. Makan sedikit tapi sering

makan sedikit dapat meningkatkan
tapi sering intake nutrisi pada klien
(Carpenito, 2009)

3. Monitor kalori 3. Untuk mengetahui

dan asupan masukan oral makanan
 makanan selama 24 jam apakah
sudah tepat (Corwin,
2012)

4. Monitor
4. Untuk mengetahui
kecenderunga
asupan nutrisi yang
n penurunan
dibutuhkan klien sudah
atau
tepan dan sesuai atau
peningkatan
sebaliknya terjadi
BB
malnutrisi (Carpenito,
(Sumber:
2009)
NANDA,
2016)

3 Resiko kekurangan volume NOC : NIC :

cairan - Fluid Balance Fluid Management
Definisi : - Hydration 1. Pertahankan 1. Memberikan informasi
Penurunan cairan intravaskuler, - Nutritional Status : Food and Fluid Intake catatan intake dan tentang keseimbangan
interstitial, dan atau intraselular, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama output yang cairan (Doenges, 2012)
ini mengacu pda dehidrasi, 3x24 jam diharapkan tidak ada tanda dehidrasi akurat
kehilangan cairan saat atau pada klien dengan kriteria hasil : 2. Monitor status 2. Hipotensi, Takikatdi,
tanpa perubahan pada natrium hidrasi demam dapat
No Kriteria Awal Tujuan
Batasan Karakteristik : (kelembaban menunjukkan respon
- Perubahan status mental merman mukosa, terhadap atau efek
- Penurunan tekanan nadi nadi adekuat, kehilangan cairan
- Penurunan tekanan darah 1 Mempertahankan 5 tekanan darah (Wilkinson, 2011)
- Penurunan volume nadi urine output ortostatik), jik

- Penurunan turgor kulit sesuai dengan usia diperlukan

dan BB, BJ 3. Monitor tanda- 3. Untuk mengetahui
- Penurunan pengisian vena
urinenormal, tanda vital keadaan umum dari klien
- Membrane mukosa kering
HTnormal (Corwin, 2012)
- Kulit kering
- Peningkatan suhu tubuh 2 Tekanan darah, 5
4. Monitor status 4. Mengetahui masukan
- Peningkatan hematokriit nadi, suhu tubuh
nutrisi nutrisi pada klien
- Peningkatan konsentrasi urine dalam batas
(Cerpenito, 2009)
- Penurunan BB tiba-tiba normal

- Kelemahan
3 Tidak ada tanda- 5
- Haus
tanda dehidrasi, 5. Untuk memenuhi status
International , 2018-2020) 5. Dorong masukan
elastisitas turgor cairan dan nutrisi klien
oral
kulit baik, dapat meningkatkan
membrane proses penyembuhan
mukosa lembab, (Corwin, 2012)
tidak ada rasa
haus berlebihan 6. Mengganti cairan untuk
6. Kolaborasikan
memperbaiki kehilangan
pemberian cairan
Skala Indikator : cairan yang terjadi
intravena (IV)
1. Gangguan ekstrem (Doenges, 2012)
2. Berat
7. Berikan
3. Sedang 7. Agar tidak terjadi iritasi
4. Ringan penggantian dan infeksi (Wilkinson,
5. Tidak ada gangguan nasogatrik sesuai 2011)
(Sumber : NOC, 2016) output
8. Dorong keluarga 8. Dengan bantuan dari
untuk membantu keluarga diharapkan akan
pasien makan memacu keinginan klien
makan (Corwin, 2012)

Hypovolemia
Management
1. Monitor status
1. Untuk mengetahui
cairan termasuk
pemasukan dan
intake dan output
pengeluaran cairan klien
cairan
(Doenges, 2012)
2. Memantau nilai Hb dan
2. Monitor tingkay
hematocrit agar dalam
Hb dan hematocrit
batas normal (Cerpenito,
2009)

3. Monitor tanda- 3. Untuk mengetahui

tanda vital keadaan umum klien
termauk respon atau efek
 terhadap kehilangan
cairan (Doenges, 2012)

4. BB merupakan indicator
4. Monitor BB
dari status nutrisi
(Sumber : NIC,
(Corwin, 2012)
2016)
4 Hipertermi NOC : NIC
Fever Treatment
Definisi : - Thermoregulation
Suhu tubuh naik diatas rentang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor suhu 1. Perubahan suhu dapat
sesering
normal 3x24 jam diharapkan tidak ada tanda penurunan terjadi proses infeksi
mungkin
Batasan Karakteristik : suhu pada klien dengan kriteria hasil : akut (Doenges, 2012)
- Gelisah No Kriteria Awal Tujuan
- Hipotensi 2. Monitor tanda- 2. Tanda-tanda vital
1 Suhu dalam 5 tanda vital
- Koma merupakan acuan untuk
o
rentang 36 -37 C mengetahui keadaan
- Kejang
umum klien dan
- Kulit kemerahan
intervensi yang akan
- Takipnea
diberikan
- Takikardi
(Carpenito,2009)
- Saat disentuh tangan terasa
2 Nadi dan RR 5
hangat
dalam rentang
- Letargi 3. Peningkatan suhu tubuh
normal 3. Anjurkan klien
Faktor Yang Berhubungan : mengakibatkan
untuk banyak
- Penyakit/trauma minum 1,,5 – 2 penguapan tubuh
liter dalam
- Peningkatan laju metabolism meningkat sehingga
waktu 24 jam
- Aktivitas yang berlebih 3 Tidak ada 5 diimbangi dengan
- Pengaruh medikasi/ anestesi perubahan warna banyak minum agar

- Ketidakmampuan/ penurunan kulit tidak terjadi dehidrasi

kemampuan untuk berkeringat (Doenges, 2012)

- Terpapar dilingkungan panas

- Dehidrasi 4. Beri kompres
hangat pada 4. Dengan kompres akan
- Pakaian yang tidak tepat lipatan axila dan
terjadi perpindahan
(Sumber: NANDA Skala Indikator : paha
panas secara konduksi
International, 2015-2017) 1. Tidak pernah
dan kompres hangat
2. Jarang
akan mendilatasi
3. Kadang-kadang
pembuluh darah
4. Sering
(Corwin, 2012)
5. Selalu
(Sumber : NOC, 2016)
5. Anjurkan klien 5. Membantu
untuk memakai
mempernudah
pakaian yang
longgar penguapan panas
(Wilkinson.2011)

6. Pantau suhu 6. Suhu lingkungan harus

lingkungan
dirubah agar dapat
membantu
mempertahankan suhu
 klien (Doenges, 2012)

7. Kolaborasi 7. Antipiretik berfungsi

dalam
untuk menurunkan
pemberian
antipiritek pansa (Carpenito, 2009)
(Sumber : NIC,
2016)
5 Konstipasi NOC : NIC :
Definisi : - Bowl Elimination Constipation/
Penurunan frekuensi normal - Hydration Impaction
defekasi yang disertai kesulitan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Management 1.
atau pengeluaran feses tidak 3x24 jam diharapkan tidak ada tanda komplikasi - Monitor tanda dan
runtas dan atau feses yang keras, pada klien dengan kriteria hasil : gejala konstipasi
kering dan banyak - Monitor bising usus
Batasan Karakteristik : No Kriteria Awal Tujuan - Monitor feses:
- Nyeri abdomen frekuensi,
1 Mempertahankan 5
- Nyeri tekan abdomen dengan konsistensi dan
bentuk feses lunak
teraba resistensi otot volume
setiap 1-3 hari
- Nyeri tekan abdomen tanpa - Monitor tanda dan
teraba resistensi otot gejala ruftur
- Anoreksia usus/peritonitis
- Penampilan tidak khas pada - Identifikasi factor
lansia penyebab dan
- Berborigmi konstribusi

- Darah merah pada feses konstipasi

- Perubahan pada pola defekasi 2 Bebas dari 5 - Dukung intake
- Penurunan frekuensi defekasi ketidaknyamanan cairan

- Penurunan volume feses dan konstipasi - Kolaborasi

- Distensi abdomen pemberian laksatif

- Keletihan
3 Mengidentifikasi 5
- Feses kers dan berbentuk
indicator untuk
- Sakit kepala
mencegah
- Bising usus hiperaktif
konstipasi
- Bising usus hipoaktif
- Tidak dapat defeksi
- Peningkatan tekanan
4 Feses lunak dan 5
intraabdomen
berbentuk
- Tidak dapat makan
- Feses cair
- Nyeri pada saat defekasi
- Massa abdomen yang dapat
diraba
- Massa rektal yang dapat
diraba Skala Indikator :
- Perkusi abdomen pekak 1. Gangguan ekstrem

- Rasa penuh rektal 2. Berat

3. Sedang
- Rasa tekanan rektal
4. Ringan
- Sering Flatus
- Adanya feses lunak, seperti 5. Tidak ada gangguan
pasta didalam rectum (Sumber : NOC, 2016)
- Mengejan pada saat defekasi
- Muntah
Faktor Yang Berhubungan :
- Kelemahan otot abdomen
- Rata-rata aktivitas fisik harian
kurang dari yang dianjurkan
menurut gender dan usia
- Konfusi
- Penurunan motolitas traktus
gastrointestinal
- Dehidrasi
- Depresi
- Perubahan kebiasaan makan
- Gangguan emosi
- Kebiasaan menekan dorongan
defekasi
- Kebiasaan makan buruk
- Hygine oral tidak adekuat
- Kebiasaan toileting tidak
adekuat
- Asupan serat kurang
 - Kebiasaan defekasi tidak
teatur
- Penyalahgunaan laksatif
- Obesitas
- Perubahan lingkungan baru
(Sumber : NANDA
International, 2018-2020)
6 Mual NOC : Nutrional Status (Status Nutrisi) NIC : Nutrition
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam Management
Suatu fenomena subjektif 3x24 jam diharapkan klien menunjukkan (Manajemen
tentang rasa tidak nyaman pada perbaikan status Nutrisi dengan kriteria hasil : Nutrisi)
bagian belakang tenggorok atau 1. Kaji status
lambung, yang dapat atau tidak nutrisi klien
mengakibatkan muntah
Batasan Karakteristik :
- Keengganan terhadap
makanan
- Sensasi muntah No Kriteria Awal Tujuan

- Peningkatan valivasi
- Peningkatan menelan
5. Identifikasi
- Rasa asam didalam mulut
adanya alergi atau
Faktor Yang Berhubungan :
intoleransi
- Ansietas
makanan yang
- Terpajan toksin
- Ketakutan 1 Adanya 5 dimiliki klien
- Stimulasi lingkungan yang peningkatan BB
mengganggu sesuai dengan

- Rasa makanan/minuman yang tujuan

tidak enak 6. Tentukan jumlah

- Stimulasi penglihatan yang kalori dan jenis

tidak mengenakkan nutrisi yang

2 BB ideal sesuai 5
dibutuhkan untuk
dengan tinggi
memenuhi
badan
persyaratan gizi

3 Mampu 5
7. Kolaborasi
mengidentifikasi
dengan ahli gizi
kebutuhan nutrisi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien

4 Tidak ada tanda- 5

tanda malnutrisi
Nutrition
Monitoring (Monitor
Nutrisi)
5. Monitor mual
5 Tidak terjadi 5 muntah
penurunan BB
yang beratri

6. Anjurkan
makan sedikit
tapi sering

7. Monitor
kalori dan
asupan
makanan
8. Monitor
kecenderunga
n penurunan
atau
peningkatan
BB
(Sumber:
NANDA,
2016)