FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Ruang : PICU NICU RSUD dr Soedarso Pontianak

Kelompok :V

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. Ny U
Usia : 6 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat asal : Jl. Swadaya Gg. 3
No. RM : 001278XX
Tanggal Masuk : 5 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2020
Diagnosa Medik : Sepsis, BBLR
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya : BPJS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn D
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat Asal : Jl. Swadaya Gg. 3
Hubungan dengan Klien : Ayah klien

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Alasan Masuk RS
Klien merupakan pasien rujukan dari RS untan, usia klien saat di bawa ke RS
Soedarso berusia 1 hari dan lahir secara SC dengan berat badan 2,2 kg, dengan
 indikasi ibu saat melahirkan mengalami hipertensi dan protein urine + dengan usia
kehamilan 41 minggu, saat lahir klien mengalami gangguan pernafasan yang
mengakibatkan dada tampak retraksi ketika bernafas serta klien terlahir berwarna
kuning. Sehingga pasien dibawa ke RS Soedarso untuk mendapatkan penanganan
yang lebih lanjut.

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata)

Bayi menangis lemah, refleks hisap belum ada, berat badan bayi rendah yaitu 2200
gram. Klien terpasang CPAP dengan FIO2 60%, Peep 7 cmH2O dan flow 5 lpm,
masih tampak retraksi pada dada

Riwayat kehamilan

a. Pre natal
ayah klien mengatakan selama istrinya hamil selalu memeriksakan kehamilannya di
bidan dan tidak ada masalah, namun saat memasuki kehamilan 8 bulan keatas, istri
klien mengalami hipertensi dan tensinya menetap diatas 135 terkadang 150mmhg G ;
1 P ; 0 A ;0
b. Intranatal
bayi lahir secara SC di usia kehamilan cekup bulan kurang lebih 41 minggu dengan
berat badan lahir 2200 gram
c. Post natal
setelah kelahiran bayi menangis lemah dan berwarna kekuningan serta nafas tidak
teratur

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ayah klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : klien tampak lemah, kurang aktif, tangisan lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital : N :148 x/menit, S: 37,3 ˚C, RR 44 x/menit, SPO2 99%
4. BB dan TB : BB 2200 gram
 TB 48 cm

5. Sistem Pernapasan
Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas, gerakkan pernafasan simetris, RR :

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

Perkusi : redup/dullnes

Auskultasi : vesikuler

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : tampak ictud cordis

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : gallop

Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler

b. Capillary Refill Time (CRT) : < 3 detik

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : ada
b. Reflek (Fisiologis & Patologis) :
Rooting reflex : ada
Refleks menghisap : kurang
Refleks babinski : ada
Refleks menggenggam : lemah

c. Kekuatan otot& Tonus otot : kekuatan otot lemah

d. Pola aktivitas : gerakkan kaki tangan lemah

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi : tampak simetris, warna bibir agak kebiruan, terdapat hipersaliva,
terpasang selang OGT
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Abdomen
Inspeksi : pusar berada ditengah, masih terdapat klem tali pusar, tali pusar tampak
kering
Auskultasi : peristaltik usus ada
Palpasi : teraba lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa

Perkusi : tympani

a. Anus : anus ada dan normal

b. Pola Nutrisi : klien saat ini sedang di puasakan karena makanan atau cairan tidak
dapat masuk , klien hanya pemenuhan nutrisi dari cairan infus

c. Pola Eliminasi (BAB) : klien sudah ada BAB sejak pertama masuk, namun tidak
teratur, BAB sedikit berlendir

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) : klien BAK menggunakan popok, produksi urin rendah

b. Genitalia : jenis kelamin perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora

c. Penggunaan alat bantu berkemih : tidak ada

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
Atas : terdapat polidaktil pada tangan sebelah kiri
Bawah : lengkap, tidak ada kelainan, terpasang infus di kaki kanan

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi : kulit berwarna sedikit kemerahan , turgor kulit cukup

Palpasi : tidak ada massa

c. Rambut & Kuku : rambut berwarna coklat kehitaman, kuku bersih
d. Pola Kebersihan : klien selalu dimandikan oleh perawat setiap pagi.
12. Sistem Persepsi Sensori
a. Telinga
Inspeksi : tampak simetris dan bersih
Palpasi : tidak ada jejas ataupun masaa
 b. Hidung
Inspeksi : lengkap dan normal, terpasang alat bantu nafas CPAP
Palpasi : tidak ada kelainan
c. Mata
Inspeksi : tampak simetris antara kiri dan kanan, mata berwarna kekuningan
Palpasi : tidak ada kelainan

I. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

Tgl 09/03/2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 8.09 10^3/uL M : 4,5-11,0 F : 4,5-11,0
RBC 3.69 10^6/uL M : 4,6-6,2 F:4,2-5,4
HGB 12.8 g/dL M : 13,2 – 17,3 F: 11,7-
15.5
HCT 38.1 % M : 40-54 F: 38-47
MCV 103.3 fl 80.0-99.0
MCH 34.7 pg 27.0-32.0
MCHC 33.6 g/dL 32.0-36.0
PLT 47 10^3/uL 150-440
RDW-SD 71.6 fl 35.0-47
RDW-CV 19.2 % 11.5-14.5

Kimia klinik tgl 09/03/2020

Pemeriksaan Hasil Flag Satuan Nilai Rujukan
Bilirubin total 22.3 high mg/dL 0,3-1,2
Bilirubin direk 4.9 high mg/dL 0,1-0,3

Pemeriksaan Baby Gram tgl 04/03/2020

Kesan :
-mengarah gambaran pneumonia kongenital dengan susp efusi pleura dextra
Cor dalam batasan normal
Distensi gaster dengan udara minimal di usus halus dan tak tttampak adanya udara di colon
hingga rectum, curiga ec udara belum masuk ke colon (foto babygram <3 jam dari lahir) dd/
hipertrofi pyloric stenosis

J. MEDIKASI/ PENGOBATAN
Tanggal 9/03/2020
Bactecym 2 x 125 mg (i.v)
Ranitidin 2 x 5 mg (i.v)
Metronazole 3 x 20 mg (i.v)

K. LAMPIRKAN GRAFIK MEDIS PASIEN

(terlampir)