“FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN”

No. Register               :     

Ruang                         :   Melati
Tanggal/Jam MRS      :  20 Januari 2018 /09.00 WIB
Tanggal Pengkajian    :  21 Januari 1018
Diagnosa Medis          : Gastritis

A. IDENTITAS
Biodata pasien
- Nama : Tn. A
- Umur : 25th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : SMA
- Alamat : Jl. Cempaka RT/RW: 002/002 Lumajang
Biodata penanggung jawab
- Nama : Tn. B
- Umur : 23th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Hubungan dengan px : Istri
- Alamat : Jl. Cempaka RT/RW: 002/002 Lumajang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama.
Pasien mengatakan bahwa perutnya sakit dan terasa nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang.
.Pasien mengatakan bahwa setiap pagi pasien merasakan nyeri pada perut bagian
kirinya. Rasa nyeri yang timbul seperti diremas-remas dan terasa panas, sangat yang
dirasakan membuat pasien lemas. Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat
 berbaring. Pasien juga merasakan mual dan muntah sehingga membuat nafsu makan
pasien menjadi turun. Tidak hanya berbaring pasien akan merasa lebih baik jika
melakukan nafas panjang. Pasien mengatakan keluhan tersebut sudah terjadi beberapa
hari ini sampai dengan pasien dilarikan ke IGD pada tangga 20 Januari 2018 pukul
09.00 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RS. Haryoto dengan penyakit yang sama
pada tanggal 04 Maret 2011.
4. Riwayat Penyakit Keluarga.
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes
mellitus dll.
C. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
JENIS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
NUTRISI 2 Kali sehari 3 Kali sehari
CAIRAN 1 Liter 1,2 Liter
ELIMINASI BAB 1 Kali sehari 1 Kali sehari
ELIMINASI BAK 3 Kali sehari 3 Kali sehari
ISTIRAHAT TIDUR 6 Jam sehari 7-8 Jam sehari
LAIN-LAIN - -

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien lemas dan wajah terlihat pucat.
2. Tanda-Tanda Vital
TD    : 120/80 mmHg             S     : 37°C
N      : 80 x/menit                   RR  : 20 x/menit
3. Kepala
- Kulit kepala : Bersih tidak ada lesi, rambut warna hitam dan tidak ada nyeri tekan.
- Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, dan tidak ada edema.
- Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
- Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan hidung.
- Telinga : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 - Mulut : Bibir tampak kering dengan gigi bersih dan teratur, tidak ada
pendarahan dan pembengkakan gusi
4. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid.
5. Dada Dan Toraks
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : Suara jantung pendek, suara paru sonor
- Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal.
6. Abdomen
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus 8X/menit
7. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kiri, dan tidak terdapat oedem
- Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan dan tidak oedem
8. Genetelia
Tidak terpasang kateter.

“ANALISA DATA”
Nama : Tn.A Ruang : Melati
Umur : 25 tahun No.reg :
NO PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH
20 DS: Peradangan pada Gangguan rasa
Januari 1. Tn.A mengatakan bahwa dinding mukosa nyaman (nyeri).
2018 daerah ulu hatinya terasa lambung (gaster)
panas.
2. Tn.A mengatakan bahwa
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium ditekan.
3. Tn.A mengeluh sering
mual dan muntah
DO :
1. Diagnosa medis dari Tn.A
adalah Gastritis.
2. Skala nyeri pasien 7 dari
(0-10).
3. Nyeri tekan pada daerah
ulu hati (epigastrium)
Tn.A
DS : Pemenuhan Gangguan pola
1. Tn.A sering merasa mual nutrisi yang makan: kurang
dan muntah. adekuat. dari kebutuhan
2. Tn.A mengatakan bahwa tubuh.
dia hilang selera makan.
3. Tn.A sering merasa
kenyang.

DO :
1. Diagnosa medis dari Tn.A
adalah Gastritis.
 2. Tn.A tampak lemah dan
tidak berenergi.
3. Kesadaran yang kurang
DS : kurang aktifitas Konstipasi
1. Tn.A mengatakan dirumah
sakit BAB dengan
konsistensi feses keras.
2. Tn.A mengatakan lebih
banyak berbaring ditempat
tidur
DO :
1. Palpasi abdomen : teraba
keras diperut sebelah kiri
bawah
2. Auskultasi pada abdomen
peristaltik= 4X/menit
3. Tidur karena perut terasa
sakit saat bergerak
DS : Kurang informasi Kurang
1. Tn.A mengatakan hal yang pengetahuan
dipikirkan terhadap
penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di
ulu hatinya terasa perih,
panas dan sakit.
DO :
1. Tn.A tampak bingung
terhadap penyakitnya

“RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN”

Nama : Tn.A Ruang : Melati
Umur : 25 tahun No.reg :
N DIAGNOSA
TGL/JAM INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1. 20 Januari Gangguan rasa 1.Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya,
2018 nyaman(nyeri) intensitas (skala 0-10)
berhubungan dengan 2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau
peradangan pada menurunkan nyeri
dinding mukosa 3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi
lambung (gaster) untuk  pasien
4.Bantu latihan rentang gerak aktif /pasif
5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan
kenyamanan (pijatan punggung, perubahan posisi)
Kolaborasi:
1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida
2.Antikolinergik (misal : belladonna, atropin)

2. Gangguan pola 1. Timbang berat badan sesuai indikasi

makan: kurang dari 2. Auskultasi bsising usus
kebutuhan tubuh 3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam
berhubungan dengan waktu sering dan teratur
pemenuhan nutrisi 4. Tentukan makanan yang tidak membentuk gas
tidak adekuat . 5. Berikan perawatan oral teratur
3. Konstipasi 1. Ajarkan alih baring setiap 2 jamsekali
berhubungan dengan 2. Ajurkan pada klien untuk minum banyak (10-12
kurang aktifitas gelas)
3. Ajurkan pada klien untuk makan tinggi serat
(pepaya)
4. Kolaborasi pemberian obat laksatif
4. Kurang pengetahuan 1. Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakitnya
berhubungan dengan 2. Berikan pendidikan kesehatan tetag penyakitnya
kurang informasi 3. Motivasi klien untuk melakukan anjuran dalam
pendidikan kesehatan
 4. Beri kesempatan untuk klien bertanya tentang
penyakitnya.

“TINDAKAN KEPERAWATAN”
Nama : Tn.A Ruang : Melati
Umur : 25 tahun No.reg :
TANGGAL/
IMPLEMENTASI RESPON
JAM
20 Januari 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
2018 pukul keluarga dengan BHSP
09.00 WIB 2. Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
tentang penyebab nyeri px dalam
pelaksanan asuhan keperawatan
3. Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga kooperatif dan
pelaksanan asuhan keperawatan bersedia
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5. Memberikan makanan sedikit tapi Px merasa diperhatikan
sering sesuai indikasi untuk pasien
6. Menganjurkan pasien utuk mengubah Px bersedia dan melaksanakannya
posisi
7. Memberikan perawatan oral Px kooperatif
8. Melakukan kolaborasi dengan tim Px merasa diperhatikan
dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV Px kooperatif
TD : 120/80 mmHg
RR : 20X/menit
N : 80X/menit
S : 37˚C
20 Januari 1. Memberikan makan sedikit tapi sering Px kooperatif
2018 pukul 2. Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
18.00 WIB dan nyaman
 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
4. Memberikan perawatan oral Px merasa diperhatikan
5. Menganjurkan teknik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam
6. Menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
posisi
7. Melakukan observasi TTV Px merasa diperhatikan
TD : 110/70 mmHg
RR : 20X/menit
N : 84X/menit
S : 37,5 ˚C

21 Januari 1. Memberikan makanan sedikit tapi Px kooperatif

2018 pukul sering
10.00 WIB 2. Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
dan nyaman
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
4. Memberikan peawatan oral Px merasa diperhatikan
5. Menganjurkan teknik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam
6. Menganjurkan px observasi TTV Px merasa diperhatikan
TD : 120/80 mmHg
RR : 20X/menit
N : 80X/menit
S : 37,3 ˚C
“EVALUASI”
Nama : Tn.A Ruang : Melati
Umur : 25 tahun No.reg :
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI
1. 20 September Dx I DS :
 2018/ 09.00 WIB 1. Tn.A mengatakan bahwa
daerah ulu hatinya terasa
nyeri, panas dan terbakar
2. Tn.A mengatakan nafsu
makannya berkurang
3. Tn.A sering mengeluh mul
dan muntah
DO : keadaan lemah
Makan atau minum ¼ porsi
atau 4-5 gelas
TD :120/80mmHg
N : 80X/menit
RR : 20x/menit
S : 37 ˚C
A: nyeri, masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
Infus RL_20tpm (tetes
permenit)
Injeksi
 Cefo (1gr)
 Ranitidine (2 X 1 mg)
Oral : Antasida (3 X 500 mg)

2. 20 September DS :
2018/ 18.00 WIB 1. Tn.A mengatakan bahwa
daerah ulu hatinya masih
terasa nyeri
2. Tn.A mengatakan masih
belum nafsu makan
3. Tn.A mengeluh sering
merasa mual dan muntah
 DO : keadaan cukup
Makan/minum: ¼ porsi 5-6
gelas
TD :110/70 mmHg
N : 84X/menit
RR : 20X/menit
S : 37,5 ˚C
A : Masalah teratasi sebagaian
P : R dilanjutkan
Infus RL_ 20 tpm (tetes
permenit)
Injeksi
 Cefo (1gr)
 Ranitidine (2x1 mg)
Oral : Antasida (3x500 mg)
3. 21 september DS :
2018/ 10.00 WIB 1. Tn.A mengatakan bahwa
nyerinya masih teasa
didaerah ulu hati
2. Tn.A mengatakan nafsu
makannya sudah
bertambah
3. Mengatakan sudah tidak
mual dan muntah
DO : keadaan cukup
Makan/minum ½ porsi atau
6-7 gelas
TD : 120/80 mmHg
N : 80X/menit
RR : 20X/menit
S : 37,3 ˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
Infus RL 20 tpm (tetes
permenit)
Injeksi :
 Cefo (1gr)
 Ranitidine (2x1 mg)
Oral : Antasida (3x500 mg)