HASIL SURVEI KELUARGA

Hari 1. Kamis, 28 November 2019

Nama Kepala Keluarga: Pak Darma

Tanggal lahir :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Identitas Anggota Keluarga

No Nama Kelamin Umur Pendidikan Hubungan

KK

GAMBARAN “SAKIT-SEHAT” KELUARGA

Narasumber: Pak Darma

1. Apakah memiliki keluhan atau masalah kesehatan?

a. Jawab: Iya, mempunyai hipertensi.
2. Apakah ibu dan anggota keluarga lainnya memiliki keluhan kesehatan
terkait kesehatan gigi dan mulut?
a. Jawab: Tidak pernah

3. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya sering melakukan pemeriksaan

kesehatan gigi dan mulut?

a. Jawab: Tidak pernah.

4. Dalam aktivitas keseharian ibu dan anggota keluarga, apakah sering

melakukan posisi yang konstan atau satu posisi yang sama dalam waktu
yang lama? Misalnya membungkuk?

a. Jawab: Tidak
 5. Apakah bapak atau anggota keluarga yang lain memiliki keluhan nyeri
punggung?
Jawab : Ada,sering angkat barang

6. Ketika ibu atau anggota keluarga sakit, apakah ibu atau anggota keluarga
langsung membeli obat-obatan di warung atau apotek? Atau langsung
berobat ke pusat pelayanan kesehatan terdekat?

a. Jawab: Langsung ke dokter

7. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya memiliki masalah non fisik?
Misalnya, susah tidur di malam hari, stress, ataupun cemas dan khawatir
akan suatu dan lain hal?

a. Jawab: Ada saat sibuk dan kecapekan.

8. Seberapa sering ibu atau anggota keluarga pergi ke pelayanan kesehatan,

untuk kontrol kesehatan?

a. Jawab: Tiap bulan

9. Apakah ibu atau anggota keluarga memiliki BPJS atau semacam asuransi
kesehatan lainnya?

a. Jawab: Tidak punyai karena susah buat.

10. Ketika ibu diberikan obat oleh dokter, apakah ibu atau anggota keluarga
lain meminumnya sesuai dengan anjuran? Dosis dan lain sebagainya?

a. Jawab: Iya

GAMBARAN SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dalam kehidupan sehari-hari, untuk masak, mandi dan mencuci, keluarga

ibu menggunakan air apa? Apakah air sumur?
Jawab:
Untuk keperluan seperti mandi dan mencuci, semua anggota keluarga
menggunakan air sumur yang ada.
 2. Untuk keperluan minum sendiri, keluarga ibu biasanya menggunakan air
dari mana?
Jawab:
Untuk minum, semua anggota keluarga membeli air mineral yang ada.
3. Untuk pembuangan airnya atau limbah bagaimana ya bu?
Jawab:
Untuk selokan dan penampungan air, selalu dibersihkan rutin. Untuk
pembuangan feses, dibuang pada septik tank
4. Deskripsikan bagaimana keadaan lingkungan sekitar dari keluarga yang
didatangi?
Dari hasil pengamatan, keadaan lingkungan rumah cukup baik. Ventilasi
udara juga ada dan selalu dibersihkan.

GAMBARAN SOSIAL-EKONOMI KELUARGA

Dari hasil survey yang kami lakukan, rumah dari bapak Darma sendiri adalah
seorang pekerjaswasta khususnya, penjaga keamanan di daerah setempat. Dari
hasil wawancara yang dilakukan, Ibu Sutarni menjelaskan bahwa pendapatan
keluarganya kurang. Untuk biaya makan sehari-hari dan biaya kesehatan sangat
berkecukupan.
 HASIL SURVEI KELUARGA

Hari 1. Kamis, 28 November 2019

Nama Kepala Keluarga: Pak Dedu

Tanggal lahir :-

Pendidikan :-

Identitas Anggota Keluarga

No Nama Kelamin Umur Pendidikan Hubungan

KK

GAMBARAN “SAKIT-SEHAT” KELUARGA

Narasumber: Pak Dedu

1. Apakah memiliki keluhan atau masalah kesehatan?

Jawab: Iya, mengidap penyakit diabetes selama 4 tahun.
2. Apakah ibu dan anggota keluarga lainnya memiliki keluhan kesehatan
terkait kesehatan gigi dan mulut?
Jawab: Tidak punyai sakit gigi.
3. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya sering melakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut?
Jawab: Belum pernah melakukan pemeriksaan ke dokter
4. Dalam aktivitas keseharian ibu dan anggota keluarga, apakah sering
melakukan posisi yang konstan atau satu posisi yang sama dalam waktu
yang lama? Misalnya membungkuk?
Jawab: Tidak
5. Apakah ibu atau anggota keluarga yang lain memiliki keluhan nyeri
punggung?
Jawab: Ya.Suka sakit punggung
 6. Ketika ibu atau anggota keluarga sakit, apakah ibu atau anggota keluarga
langsung membeli obat-obatan di warung atau apotek? Atau langsung
berobat ke pusat pelayanan kesehatan terdekat?

Jawab: Langsung ke dokter atau muntalin buat pinggan

7. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya memiliki masalah non fisik?
Misalnya, susah tidur di malam hari, stress, ataupun cemas dan khawatir
akan suatu dan lain hal?
Jawab: Dulu stress karena ditinggal oleh isteri dab susah tidur.
8. Seberapa sering ibu atau anggota keluarga pergi ke pelayanan kesehatan,
untuk kontrol kesehatan?
Jawab: Tiap bulan
9. Apakah ibu atau anggota keluarga memiliki BPJS atau semacam asuransi
kesehatan lainnya?
Jawab: Hanya saya yang memiliki BPJS
10. Ketika ibu diberikan obat oleh dokter, apakah ibu atau anggota keluarga
lain meminumnya sesuai dengan anjuran? Dosis dan lain sebagainya?
Jawab: Iya

GAMBARAN SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dalam kehidupan sehari-hari, untuk masak, mandi dan mencuci, keluarga

ibu menggunakan air apa? Apakah air sumur?

Jawab:
Untuk keperluan seperti mandi dan mencuci, semua anggota keluarga
menggunakan air sumur yang ada.

2. Untuk keperluan minum sendiri, keluarga ibu biasanya menggunakan air

dari mana?

Jawab:
Untuk minum, semua anggota keluarga membeli air mineral yang ada.

3. Untuk pembuangan airnya atau limbah bagaimana ya bu?

Jawab:
 Untuk selokan dan penampungan air, selalu dibersihkan rutin. Untuk
pembuangan feses, dibuang pada septik tank

4. Deskripsikan bagaimana keadaan lingkungan sekitar dari keluarga yang

didatangi?

Dari hasil pengamatan, keadaan lingkungan rumah cukup baik. Ventilasi

udara juga ada dan selalu dibersihkan.

GAMBARAN SOSIAL-EKONOMI KELUARGA

Dari hasil survey yang kami lakukan, rumah dari bapak I Ketut Subratha
tergolong sederhana. Bapak I Ketut Subratha sendiri adalah seorang karyawan
swasta khususnya, penjaga keamanan di daerah setempat. Dari hasil wawancara
yang dilakukan, Ibu Sutarni menjelaskan bahwa pendapatan keluarganya kurang.
Untuk biaya makan sehari-hari dan biaya kesehatan sangat berkecukupan. Hal ini
diperberat dengan anaknya yang daya tangkap kurang dan suka pusing-pusing.
Dia belajar di sekolah khasus dan tidak bisa ngomong dan jalan waktu umur 2.5.
Sekarang bisa naik motor dengan sendiri.
 HASIL SURVEI KELUARGA

Hari 1. Kamis, 28 November 2019

Nama Kepala Keluarga: Made Suti

Tanggal lahir :-

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Identitas Anggota Keluarga

No Nama Kelamin Umur Pendidikan Hubungan

KK

GAMBARAN “SAKIT-SEHAT” KELUARGA

Narasumber: Ibu Made Suti

1. Apakah memiliki keluhan atau masalah kesehatan?

Jawab: Iya, mengidap penyakit osteoporosis.

2. Apakah ibu dan anggota keluarga lainnya memiliki keluhan kesehatan
terkait kesehatan gigi dan mulut?
Jawab: Tidak pernah
3. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya sering melakukan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut?
Jawab: Mau melakukan pemeriksaan ke dokter tapi tidak dapat rujukan.
4. Dalam aktivitas keseharian ibu dan anggota keluarga, apakah sering
melakukan posisi yang konstan atau satu posisi yang sama dalam waktu
yang lama? Misalnya membungkuk?
Jawab: Tidak
5. Apakah ibu atau anggota keluarga yang lain memiliki keluhan nyeri
punggung?
Jawab: Tidak
 6. Ketika ibu atau anggota keluarga sakit, apakah ibu atau anggota keluarga
langsung membeli obat-obatan di warung atau apotek? Atau langsung
berobat ke pusat pelayanan kesehatan terdekat?
Jawab: Langsung ke dokter
7. Apakah ibu atau anggota keluarga lainnya memiliki masalah non fisik?
Misalnya, susah tidur di malam hari, stress, ataupun cemas dan khawatir
akan suatu dan lain hal?
Jawab: Tidak
8. Seberapa sering ibu atau anggota keluarga pergi ke pelayanan kesehatan,
untuk kontrol kesehatan?
Jawab: Tiap bulan
9. Apakah ibu atau anggota keluarga memiliki BPJS atau semacam asuransi
kesehatan lainnya?
Jawab: Tidak punya
10. Ketika ibu diberikan obat oleh dokter, apakah ibu atau anggota keluarga
lain meminumnya sesuai dengan anjuran? Dosis dan lain sebagainya?
Jawab: Iya
GAMBARAN SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dalam kehidupan sehari-hari, untuk masak, mandi dan mencuci, keluarga

ibu menggunakan air apa? Apakah air sumur?

Jawab:
Untuk keperluan seperti mandi dan mencuci, semua anggota keluarga
menggunakan air sumur yang ada.

2. Untuk keperluan minum sendiri, keluarga ibu biasanya menggunakan air

dari mana?

Jawab:
Untuk minum, semua anggota keluarga membeli air mineral yang ada.

3. Untuk pembuangan airnya atau limbah bagaimana ya bu?

Jawab:
 Untuk selokan dan penampungan air, selalu dibersihkan rutin. Untuk
pembuangan feses, dibuang pada septik tank
4. Deskripsikan bagaimana keadaan lingkungan sekitar dari keluarga yang
didatangi?
Dari hasil pengamatan, keadaan lingkungan rumah cukup baik. Ventilasi
udara juga ada dan selalu dibersihkan.

GAMBARAN SOSIAL-EKONOMI KELUARGA

Dari hasil survey yang kami lakukan, rumah dari ibu Made Suti sendiri adalah
seorang pekerjaswasta khususnya, penjaga keamanan di daerah setempat. Dari
hasil wawancara yang dilakukan, Ibu Sutarni menjelaskan bahwa pendapatan
keluarganya kurang. Untuk biaya makan sehari-hari dan biaya kesehatan sangat
berkecukupan.
Lampiran 2. Hasil Dokumentasi