SURAT KETERANGAN Nikah Siri
SURAT KETERANGAN Nikah Siri
No. / / / 20
Dan
Bertempat tinggal di rumah Ibu Mariyam pada hari Jumat Pon Jam 15.00 tanggal 16 bulan
Oktober tahun 2009. Dengan dihadiri perangkat Desa, Tokoh Masyarakat, dan masyarakat
sekitar serta wakil dari kedua calon mempelai telah dilaksanakan pernikahan secara Agama
Islam (Siri) yang dipimpin Bapak Kyai setempat dan dinyatakan sah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wonosobo, ……………….20….
Kepala Desa Tepusen
(BAMBANG HARIYANTO)