LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN

KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BAYI

BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)

OLEH:

PUTU DEWI SUYASTINI

NIM: P07120018120

TINGKAT: 2.4

D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2019
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI
DENGAN BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi/Pengertian BBLSR
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir
dengan berat badan dibawah kurang dari 1500 gram (Maternity, 2018).
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) adalah bayi dengan
berat lahir kurang dari 1500 gram tanpa menghitung usia gestasi. Berat
lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLSR
dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<37 minggu) atau pada bayi cukup
bulan. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah adalah bayi (neonatus) yang lahir
dengan memiliki berat badan antara 1000 sampai 1500 gram (Alimul,
2005). Dari ketiga definisi di atas maka dapat disimpulkan bahwa Bayi
Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) adalah bayi baru lahir yang
ditimbang dalam 1 jam setelah lahir memiliki berat badan antara 1000
gram sampai 1500 gram tanpa memandang usia gestasi.

2. Penyebab atau Faktor Predisposisi

Berikut ini penyebab BBLSR menurut (Nelson, 2000)
1) Persalinan kurang bulan/premature
- Bayi lahir dengan usia kehamilan 28-36 kg yang disebabkan
oleh gangguan selama kehamilan.
- Lepasnya plasenta lebih cepat dari waktunya karena kelainan
yang menyebabkan ketuban pecah sebelum waktunya.
- Adanya rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi
uterus sebelum cukup bulan.
2) Bayi kecil masa kehamilan
- Adanya hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan.
- Kurangnya gizi ibu yang mengakibatkan kurangnya oksigen
 Factor Predisposisi:
- Factor ibu : usia, penyakit selama kehamilan,
malnutrisi, trauma, kelelahan, merokok, kehamilan yang tidak
diinginkan.
- Factor plasenta : solosio plasenta, plasenta previa.
- Factor janin : kehamilan ganda, cacat bawaan, infeksi,
ketuban pecah dini.

3. Patofisiologi
Terjadinya BBLSR disebabkan oleh 3 faktor, yaitu factor ibu,
factor janin, factor plasenta. factor-faktor tersebut menyebabkan terjadinya
kelahiran bayi belum cukup bulan atau < 37 minggu. Salah satu
penyebabnya adalah lepasnya palsenta terlebih dahulu sebelum kehamilan
cukup bulan atau < 37 minggu karena kelainan yang menyebabkan
ketuban pecah sebelum waktunya. Bayi prematuritas akan mengalami
penurunan daya tahan tubuh yang dapat berisiko terjadinya infeksi. Pada
bayi premature pusat pengatur panas belum berfungsi dengan sempurna,
kurangnya lemak pada jaringan subcutan akibatnya mempercepat
terjadinya perubahan suhu dan kurangnya mobilisasi sehingga produksi
panas berkurang sehingga dapat berisiko terjadi hipotermia. Pada bayi
premature sistem pencernaannya juga belum sempurna, terutama
ketidakadekuatan reflek menelan yang dapat berisiko mengalami defisit
nutrisi.

4. Klasifikasi
1) Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-
2500 gram.
2) Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) dengan berat
lahir1000-1500 gram.
3) Bayi Berat Lahir Ekstrim Rendah (BBLER) dengan berat lahir
kurang dari 1000 gram.
5. Gejala Klinis
- BB kurang dari 1500 gram
- Panjang badan ≤ 45 cm, lingkar kepala ≤33 cm
- Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas
- Lanugo masih banyak
- Jaringan lemak subcutan tipis dan kurang
- Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya
- Kulit mengkilap, telapak kaki halus
- Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif
- Vernik kasiosa tidak ada atau sedikit
- Fungsi saraf yang belum matang

6. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pada neonatus dengan BBLSR keadaannya lemah dan hanya
merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang
aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari
responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang
badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala
dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
2) Tanda-Tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan membaik apabila
penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm
berisiko terjadinya hipotermia bila suhu tubuh < 36°C dan berisiko
terjadi hipertermia bila suhu tubuh > 37°C. Sedangkan suhu normal
tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140
kali/menit, respirasi normal antara 40-60 kali/menit, sehingga pada
bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur.
3) Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna
biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
4) Kepala
 Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal
haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan
adanya peningkatan tekanan intracranial.
5) Mata
Warna konjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada
bleeding konjungtiva, warna sclera tidak kuning, pupil
menunjukkan refleks terhadap cahaya.
6) Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan
lendir.
7) Mulut
Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
8) Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
9) Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
10) Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara
wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100
kali/menit.
11) Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm di bawah arcus
costae pada garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit
berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia
diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa
kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum
sempurna.
12) Umbilicus
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak, adanya
tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
13) Genetalia
 Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan
letak muara uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan
lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan,
kadang perdarahan.
14) Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar
serta warna dari faeses.
15) Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya
patah tulang atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari
tangan serta jumlahnya.
16) Refleks
Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan
sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai
keadaan susunan saraf pusat atau adanya patah tulang.
17) Tanda Fisiologis
a. Gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih, walaupun
lapar bayi tidak menangis bayi lebih banyak tidur dan lebih
malas.
b. Suhu tubuh mudah untuk menjadi hipotermi penyebabnya
adalah pusat pengatur panas belum berfungsi dengan
sempurna, kurangnya lemak pada jaringan subcutan
akibatnya mempercepat terjadinya perubahan suhu dan
kurangnya mobilisasi sehingga produksi panas berkurang.

Penilaian APGAR SCORE

APGAR SCORE merupakan metode yang digunakan untuk

menilai kondisi kesehatan bayi pada usia 1 menit dan 5 menit
setelah kelahirannya.

a. Appearance (warna kulit)

- Jika seluruh kulit di tubuhnya berwarna kemerahan, maka
skor yang diberikan adalah 2.
- Jika kulit tubuh bayi berwarna kemerahan, tetapi tangan
dan kakinya berwarna kebiruan, maka skor yang diberikan
1.
- Jika seluruh kulit bayi berwarna kebiruan, keabu-abuan,
atau pucat pasi, maka skor yang diberikan adalah 0.
b. Pulse (denyut jantung)
- Jika jantung bayi berdenyut setidaknya 100 kali/menit,
maka skor yang diberikan adalah 2.
- Jika jantung bayi berdenyut kurang dari 100 kali/menit,
maka skor yang diberikan adalah 1.
- Jika jantung bayi tidak berdenyut sama sekali, maka skor
yang diberikan adalah 0.
c. Grimace (reflek gerak)
- Jika bayi menangis, batuk atau bersin, serta menarik diri
ketika perawat memberikan rangsangan, maka skor yang
diberikan adalah 2.
- Jika bayi meringis, menangis lemah ketika perawat
memberikan rangsangan, maka skor yang diberikan adalah
1.
- Jika bayi tidak menangis atau bahkan tidak merespons sama
sekali ketika perawat memberikan rangsangan, maka skor
yang diberikan adalah 0.
d. Activity (tonus otot)
- Jika bayi menggerakkan kedua kaki dan tangannya secara
spontan begitu lahir, maka skor yang diberikan adalah 2.
- Jika bayi hanya melakukan sedikit gerakan begitu lahir,
maka skor yang diberikan adalah 1.
- Jika bayi tidak bergerak sama sekali begitu ia lahir, maka
skor yang diberikan adalah 0.
e. Respiration (pernafasan)
- Jika bayi langsung menangis dengan kencang dan kuat,
maka skor yang diberikan adalah 2.
 - Jika bayi hanya merintih, maka skor yang diberikan adalah
1.
- Jika bayi tidak menangis sama sekali alias diam membisu,
maka skor yang diberikan adalah 0.

7. Pemeriksaan Diagnostik atau Penunjang

1) Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis.
2) Urinalisis yaitu pemeriksaan untuk menganalisis kondisi fisik,
kimiawi, dan mikroskopik urine.
3) Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin dan letak
plasenta.
4) Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ
janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan.

8. Diagnosis
Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada BBLSR
menurut (SDKI, 2016) adalah:
1) Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis (mis.
Diabetes militus), efek prosedur invasive, malnutrisi,
peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan,
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (gangguan
peristaltic, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi pH,
penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketuban pecah
sebelum waktunya, merokok, statis cairan tubuh),
ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan
hemoglobin, imunosupresi, leukopenia, supresi respon
inflamasi, vaksinasi tidak adekuat).
2) Risiko hipotermia dibuktikan dengan berat badan ekstrem,
kerusakan hipotalamus, konsumsi alcohol, kurangnya lapisan
lemak subcutan, suhu lingkungan rendah, malnutrisi,
pemakaian pakaian yang tipis, penurunan laju metabolism,
terapi radiasi, tidak beraktifitas, transfer panas (mis. konduksi,
 konveksi, evaporasi, radiasi), trauma, prematuritas, penuaan,
bayi baru lahir, berat badan lahir rendah, kurang terpapar
informasi tentang pencegahan hipotermia, efek agen
farmakologis.
3) Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan
menelan makanan, ketidakmampuan mencerna makanan,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient, peningkatan
kebutuhan metabolisme, factor ekonomi (mis. finansial tidak
mencukupi), factor psikologis (mis. stres, keengganan untuk
makan).

9. Terapi atau Tindakan Penanganan

Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas, maka perawatan
dan pengawasan bayi prematuritas ditujukan pada pengaturan panas badan,
pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi.
1) Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/BBLSR
Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas
badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas
badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah,
dan permukaan badan relative luas. Oleh karena itu, bayi
prematuritas harus dirawat di dalam incubator sehingga panas
badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki
incubator bayi prematuritas dapat dilakukan Kangaroo Mother
Care (KMC) dengan ibunya.
2) Makanan bayi premature/BBLSR
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna,
lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan
kebutuhan protein 3 sampai 5gr/kgBB dan kalori 110
kal/kgBB, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat.
Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan
didahului dengan menghisap cairan lambung. Refleks
 menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya
sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.
ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI
yang paling dahulu diberikan. Bila factor menghisapnya kurang
maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok
perlahan-lahan atau dengan memasang NGT menuju lambung.
Permulaan cairan yang diberikan sekitar 50 sampai 60
cc/kgBB/hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200
cc/kgBB/hari.
3) Menghindari infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena
daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit
masih kurang dan pembentukan antibody belum sempurna.
Oleh karena itu upaya preventif sudah dilakukan sejak
pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan
prematuritas (BBLSR). Dengan demikian perawatan dan
pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi
dengan baik.

10. Komplikasi
1) Hipotermia
Tanda dan gejala pada hipotermia pada BBLSR adalah:
a. Suhu tubuh bayi kurang dari 36,5°C
b. Kurang aktif dan tangis lemah
c. Malas minum
d. Bayi teraba dingin
e. Frekuensi jantung < 100 x/menit
f. Nafas pelan dan dalam
2) Hipoglikemia
Hipoglikemia ditandai dengan:
a. Kadar glukosa darah <45 mg/dl
b. Kejang, tremor, letargi/kurang aktif
 c. Timbul saat lahir sampai dengan hari ke-3
d. Riwayat ibu dengan diabetes
e. Keringat dingin
f. Hipotermia, sianosis, apneu intermitten
3) Icterus/hiperbilirubin
Hiperbilirubin pada BBLSR terjadi karena belum maturnya
fungsi hepar pada bayi premature, bila tidak segera diatasi
dapat menyebabkan kern icterus (kerusakan otak pada bayi,
akibat tingginya kadar bilirubin dalam darah) yang akan
menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin
ditandai dengan:
a. Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut, dan
ekstremitas berwarna kuning.
b. Konjungtiva berwarna kuning pucat
c. Kejang
d. Kemampuan menghisap menurun
e. Letargi
f. Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari 10 mg/dl
4) Masalah pemberian minum
a. Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari
b. Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui
5) Infeksi/sepsis
Infeksi pada BBLSR dapat terjadi bila ada riwayat ibu
demam sebelum dan selama persalinan, ketuban pecah dini,
persalinan dengan tindakan, terjadinya asfiksia saat lahir.
Tanda terjadinya infeksi pada BBLSR antara lain:
a. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat lekositosis atau
lekositopenia dan trombositopenia.
b. Bayi malas minum
c. Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi
d. Terdapat gangguan nafas
e. Letargi
 f. Kulit icterus, sklerema
g. Kejang
6) Gangguan pernafasan
a. Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat
nafas/RDS.
b. Risiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflek batuk,
reflek menghisap dan reflek menelan.
c. Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah.
d. Pernafasan tidak teratur.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien dan orang tua
II. Riwayat penyakit (keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat
kelahiran)
III. Riwayat anak (0-6 tahun), tergantung penyakit
IV. Kebutuhan bio – psiko – social – spiritual - kultural dalam
kehidupan sehari-hari
V. Pengawasan kesehatan
VI. Penyakit yang pernah diderita
VII. Kesehatan lingkungan
VIII. Perkembangan anak usia 0-6 tahun
IX. Pemeriksaan fisik
X. Pemeriksaan penunjang
XI. Hasil observasi

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis (mis. diabetes
militus), efek prosedur invasive, malnutrisi, peningkatan paparan
organisme pathogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer (gangguan peristaltic, kerusakan integritas kulit, perubahan
sekresi pH, penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketuban
pecah sebelum waktunya, merokok, statis cairan tubuh),
ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin,
imunosupresi, leukopenia, supresi respon inflamasi, vaksinasi tidak
adekuat).
2. Risiko hipotermia dibuktikan dengan berat badan ekstrem, kerusakan
hipotalamus, konsumsi alcohol, kurangnya lapisan lemak subcutan,
suhu lingkungan rendah, malnutrisi, pemakaian pakaian yang tipis,
penurunan laju metabolism, terapi radiasi, tidak beraktifitas, transfer
 panas (konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi), trauma, prematuritas,
penuaan, bayi baru lahir, berat badan lahir rendah, kurang terpapar
informasi tentang pencegahan hipotermia, efek agen farmakologis.
3. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan menelan
makanan, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient, peningkatan kebutuhan metabolism, factor
ekonomi (finansial tidak mencukupi), factor psikologis (stress,
keengganan untuk makan).

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TUJUAN &

NO
KEPERAWA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
.
TAN HASIL
11.Risiko Setelah INTERVENSI INTERVENSI
infeksi diberikan UTAMA UTAMA
dibuktikan tindakan (Pencegahan infeksi) (Pencegahan infeksi)
dengan keperawatan Observasi Observasi
ketidakadeku selama …x24 1. Monitor tanda dan 1. Untuk
atan jam, gejala infeksi mengetahui
pertahanan diharapkan local dan sistemik tanda dan gejala
tubuh primer ekspektasi infeksi local dan
(ketuban SLKI pada sistemik
pecah Tingkat infeksi Terapeutik Terapeutik
sebelum dapat menurun, 1. Batasi jumlah 1. Untuk
waktunya). dengan kriteria pengunjung memberikan rasa
hasil: nyaman pada
1. Kebersihan pasien
tangan 2. Berikan 2. Untuk
meningkat perawatan kulit mengurangi
2. Kebersihan pada area edema risiko terjadinya
badan infeksi
meningkat 3. Cuci tangan 3. Untuk
3. Nafsu sebelum dan mengurangi
makan sesudah kontak risiko terjadi
meningkat dengan pasien dan infeksi
4. Demam lingkungannya
menurun 4. Pertahankan 4. Agar tidak
5. Kemrahan teknik aseptic memperparah
menurun pada pasien kondisi pasien
6. Nyeri berisiko tinggi
menurun Edukasi Edukasi
7. Bengkak 1. Jelaskan tanda 1. Agar keluarga
menurun dan gejala infeksi pasien
8. Vesikel mengetahui
menurun tanda dan gejala
9. Cairan infeksi
berbau 2. Ajarkan cara 2. Agar keluarga
busuk mencuci tangan pasien bisa
menurun dengan benar mencuci tangan
10. Sputum dengan teknik
berwarna yang benar
hijau 3. Ajarkan etika 3. Agar keluarga
menurun batuk pasien
11. Drainase mengetahui etika
purulent batuk
menurun 4. Ajarkan cara 4. Agar keluarga
12. Piuria memeriksa pasien
menurun kondisi luka atau mengetahui cara
13. Periode luka operasi memeriksa
malaise kondisi luka
menurun 5. Anjurkan 5. Agar keluarga
14. Periode meningkatkan pasien dapat
menggigil asupan nutrisi dan meningkatkan
menurun cairan asuhan nutrisi
 15. Letargi dan cairan pada
menurun pasien
16. Gangguan Kolaborasi Kolaborasi
kognitif 1. Kolaborasi 1. Untuk
menurun pemberian meningkatkan
17. Kadar sel imunisasi, jika system imun
darah putih perlu pasien
membaik INTERVENSI INTERVENSI
18. Kultur PENDUKUNG PENDUKUNG
darah (Dukungan (Dukungan
membaik perawatan diri: perawatan diri:
19. Kultur mandi) mandi)
urine Observasi Observasi
membaik 1. Monitor 1. Untuk
20. Kultur kebersihan tubuh mengetahui
sputum kebersihan tubuh
membaik pasien
21. Kultur area Terapeutik Terapeutik
luka 1. Sediakan 1. Untuk
membaik peralatan mandi memfasilitasi
22. Kultur pasien saat
feses mandi
membaik 2. Fasilitasi mandi, 2. Agar kebutuhan
sesuai kebutuhan personal hygine
pasien terpenuhi
Edukasi Edukasi
1. Ajarkan pada 1. Agar keluarga
keluarga cara pasien
memandikan mengetahui cara
pasien memandikan
pasien.
2 Risiko Setelah INTERVENSI INTERVENSI
hipotermia diberikan UTAMA UTAMA
dibuktikan tindakan (Manajemen (Manajemen
dengan keperawatan hipotermia) hipotermia)
prematuritas. selama …x24 Observasi Observasi
jam diharapkan 1. Monitor suhu 1. Untuk
ekspektasi tubuh mengetahui suhu
SLKI pada tubuh pasien
Termoregulasi 2. Identifikasi 2. Untuk
dapat penyebab mengetahui
membaik, hipotermia penyebab
dengan kriteria hipotermia
hasil: 3. Monitor tanda dan 3. Untuk
1. Menggigil gejala akibat mengetahui
menurun hipotermia tanda dan gejala
2. Kulit akibat hipotermia
merah Terapeutik Terapeutik
menurun 1. Sediakan 1. Agar pasien tidak
3. Kejang lingkungan yang merasa
menurun hangat kedinginan
4. Akrosianos 2. Ganti 2. Agar pasien
is menurun pakaian/linen merasa nyaman
5. Konsumsi yang basah
oksigen 3. Lakukan 3. Untuk
menurun penghangatan meningkatkan
6. Piloereksi pasif kenyamanan
menurun pasien
7. Vasokontri 4. Lakukan 4. Untuk
ksi perifer penghangatan memaksimalkan
menurun aktif eksternal dan kenyamanan
8. Kutis internal pasien
memorata Edukasi Edukasi
menurun 1. Anjurkan 1. Untuk
9. Pucat makan/minum memberikan efek
 menurun hangat hangat dan
10. Takikardi nyaman pada
menurun pasien
11. Takipnea
menurun
12. Bradikardi
menurun
13. Dasar kuku
sianotik
menurun
14. Hipoksia
menurun
15. Suhu tubuh
membaik
16. Suhu kulit
membaik
17. Kadar
glukosa
darah
membaik
18. Pengisian
kapiler
membaik
19. Ventilasi
membaik
20. Tekanan
darah
membaik
2 Risiko defisit Setelah INTERVENSI INTERVENSI
. nutrisi diberikan UTAMA UTAMA
dibuktikan tindakan (Manajemen (Manajemen
dengan keperawatan gangguan makan) gangguan makan)
ketidakmamp selama …x24 Observasi Observasi
uan menelan jam diharapkan 1. Monitor asupan 1. Untuk
makanan. ekspektasi dan pengeluaran mengetahui
SLKI pada nutrisi dan cairan asupan dan
Status nutrisi pengeluaran
bayi dapat nutrisi dan cairan
membaik, pasien
dengan kriteria Terapeutik Terapeutik
hasil: 1. Timbang BB 1. Untuk
1. Berat secara rutin mengetahui
badan perkembangan
meningkat BB pasien
2. Panjang 2. Diskusikan 2. Agar pasien
badan perilaku makan mengetahui
meningkat dan jumlah perilaku makan
3. Kulit aktifitas dan aktifitas
kuning yang sesuai
menurun 3. Lakukan kontrak 3. Untuk memberi
4. Sclera perilaku target perilaku
kuning makan yang
menurun sesuai untuk
5. Membrane pasien
mukosa 4. Berikan 4. Agar pasien
kuning penguatan positif dapat
menurun terhadap meningkatkan
6. Prematurita perubahan perubahan
s menurun perilaku perilaku makan
7. Bayi yang baik
cengeng 5. Berikan 5. Agar pasien
menurun konsekuensi jika termotivasi untuk
8. Pucat tidak mencapai merubah perilaku
menurun target sesuai makan sesuai
9. Kesulitan kontrak target yang
 makan ditentukan
menurun 6. Rencanakan 6. Untuk
10. Alergi program memaksimalkan
makanan pengobatan untuk perawatan pasien
menurun perawatan di
11. Pola makan rumah
membaik Edukasi Edukasi
12. Tebal 1. Anjurkan 1. Agar keluarga
lipatan membuat catatan mengetahui apa
kulit harian tentang pemicu
membaik perasaan pemicu pengeluaran
13. Proses pengeluaran makanan pada
tumbuh makanan pasien
kembang 2. Ajarkan 2. Agar keluarga
membaik pengaturan diet pasien
14. Lapisan yang tepat mengetahui diet
lemak yang tepat untuk
membaik pasien
3. Ajarkan 3. Agar pasien
keterampilan dapat berusaha
koping untuk untuk merubah
penyelesaian perilaku makan
masalah perilaku yang kurang baik
makan
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk
dengan ahli gizi memaksimalkan
tentang target pemenuhan
berat badan, kebutuhan nutrisi
kebutuhan kalori pasien
dan pemilihan
makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Maternity, dkk. 2018. Asuhan Kebidanan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak
Prasekolah. Yogyakarta: ANDI.

Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol. 1. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Denpasar, 10 Februari 2020

Putu Dewi Suyastini

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. D. DENGAN

BAYI BERAT LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG VK

RSU KERTA USADHA SINGARAJA

ILUSTRASI KASUS:

Bayi Ny. D. lahir di Ruang VK RSU Kerta Usadha Singaraja dengan

G1P1 spontan. Bayi lahir pada 05 Februari 2020 pukul 09.30 WITA dengan BBL:
1100 gram, PB: 35 cm, LK: 27 cm, LD: 24 cm, LiLa: 7 cm, dan LP: 24 cm. Lahir
langsung menangis dengan nilai APGAR SCORE 7.

PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS
A. Anak
a. Nama : Bayi Ny. D.
b. Anak yang ke : Pertama
c. Tanggal lahir/umur : 04 Februari 2020 / 2 hari
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Hindu
B. Orang tua
a) Ayah
a. Nama : Tn. B.
(ayah kandung)
b. Umur : 30 tahun
c. Pekerjaan : Pegawai Swasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Lovina, Singaraja
b) Ibu
a. Nama : Ny. D.
(ibu kandung)
b. Umur : 29 tahun
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Hindu
f. Alamat : Lovina, Singaraja

Tanggal pengkajian : 05 Februari 2020 (09.40 WITA)

II. ALASAN DIRAWAT

A. Keluhan Utama :
 Bayi lahir pada usia kehamilan 34 minggu dengan berat
badan lahir sangat rendah yaitu 1100 gram.
B. Riwayat Penyakit :-
C. Riwayat Kelahiran :
Bayi lahir di Ruang VK RSU Kerta Usadha dengan G1P1
spontan. Bayi lahir pada 05 Februari 2020 pukul 09.30 WITA
dengan BBL: 1100 gram, PB: 35 cm, LK: 27 cm, LD: 24 cm, LiLa:
7 cm, dan LP: 24 cm. Lahir langsung menangis dengan nilai
APGAR SCORE 7.
III. RIWAYAT ANAK (0-6 TAHUN)
A. Perawatan dalam masa kandungan :
- Dilakukan pemeriksaan selama kehamilan.
- Pemeriksaan dilakukan sebanyak 3 kali pada trimester 1, 2,
3.
- Tempat pemeriksaan di praktek bidan mandiri.
- Pada saat pemeriksaan, didapatkan bahwa perkembangan
ukuran dan berat badan janin tidak bertambah.
- Tidak ada obat-obatan tertentu yang dikonsumsi.
- Belum mendapatkan imunisasi.
- Tidak ada pemeriksaan lainnya.
- Ibu tidak pernah menderita penyakit menular atau penyakit
keturunan.
- Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
- Umur kehamilan 34 minggu dilahirkan di Ruang VK RSU
Kerta Usadha.
- Ditolong oleh bidan yang bertugas pada hari itu.
- Kelahiran berlangsung spontan/normal.
- Lamanya proses persalinan sekitar 3 jam.
- Keadaan bayi setelah lahir normal tetapi berat badannya
sangat rendah yaitu 1100 gram, PBL: 35 cm, LK: 27 cm,
LD: 24 cm, LiLa: 7 cm, dan LP: 24 cm.
IV. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : tidak ada
2. Kesulitan dirasakan : tidak ada
3. Keluhan yang dirasa : tidak ada
4. Suara nafas : normal
B. Makan dan minum
- Bayi : hanya diberikan ASI tanpa makanan pendamping
lainnya.
- Anak : -
C. Eliminasi
Sejak bayi lahir sampai pengkajian bayi belum BAK & BAB.
D. Aktifitas
Bayi belum bisa beraktifitas.
E. Rekreasi
Bayi belum bisa berekreasi.
F. Istirahat dan tidur
Dari saat bayi lahir bayi hanya terbangun ketika ia haus.
G. Kebersihan
Bayi belum dimandikan dan masih terdapat bekas cairan ketuban.
H. Pengaturan suhu tubuh
Suhu tubuh bayi normal.
I. Rasa nyaman
Bayi nyaman berada di dekat ibu.
J. Rasa aman
Bayi merasan aman berada di dekat ibunya.
K. Belajar (anak dan orang tua)
Bayi belum bisa belajar.
L. Prestasi
Tidak ada.
M. Hubungan social anak
Bayi belum bisa berinteraksi.
 N. Melaksanakan ibadah
Bayi belum bisa melaksanakan ibadah.
V. PENGAWASAN KESEHATAN
Setelah lahir bayi di awasi oleh bidan, perawat, dokter.
VI. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Tidak ada.
VII. KESEHATAN LINGKUNGAN
Lingkungan di sekitar bayi bersih.
VIII. PERKEMBANGAN ANAK (0-6 TAHUN)
Belum dilaksanakan karena bayi belum cukup umur.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum : lemah
B. Warna kulit : kulit tampak kemerahan, lemak subcutan
tipis, tidak ada kelainan pada kulit.
C. Suara waktu menangis: menangis lemah
D. Tonus otot : kekuatan tonus otot baik
E. Turgor kulit : turgor kulit baik < 3 detik
F. Kepala : normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom.
G. Mata : bentuk simetris mata kanan dan kiri, tidak
ada kotoran, konjungtiva anemis, sclera normal,
H. Hidung : bersih tidak ada kelainan bentuk.
I. Telinga :bentuk simetris, tidak ada serumen,
pendengaran baik.
J. Mulut : bersih, agak kering, lidah normal, gusi
baik.
K. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar
tiroid.
L. Thorax : inspeksi normal, palpasi normal.
M. Jantung : pada saat auskultasi denyut jantung
terdengar lemah.
N. Persarafan : normal, 44 kali/menit
O. Abdomen : tidak ada kelaianan
P. Ekstremitas : tonus otot pada tangan dan kaki baik.
Q. Alat kelamin : tidak ada kelainan
R. Anus : tidak ada kelainan
S. Antropometri :
1. BB = 1100 kg
2. TB = 35 cm
3. Lingkar Kepala = 27 cm
4. Lingkar Dada = 24 cm
5. Lingkar Lengan = 7 cm
T. Gejala cardinal :
1. Suhu = 36,6°C
2. Nadi = 125 kali/menit
3. Respirasi = 44 kali/menit
4. TD =-

U. Pemeriksaan APGAR SCORE

NO. TANDA 0 1 2 JUMLAH

1. Frekuensi Tidak < 100 >100 2
jantung ada
2. Respirasi Tidak Lambat Menangis 1
ada kuat
3. Tonus Lumpuh Ekstremitas Gerakan 1
otot fleksi aktif
sedikit
4. Refleks Tidak Gerakan Reaksi 1
 bereaksi sedikit melawan
5. Warna Biru Kaki biru Seluruh 2
kulit pucat tubuh
kemerahan
JML 7

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
- Hemoglobin : 135 gm/L (145-225)
- Trombosit : 97 x 109/L (150-400)
- Leukosit : 3.1 x 109/L (5-25)
- Netrofil :1.1 x 109/L (1.0-8.5)
- Limfosit : 1.8 x 109/L (2.0-10.0)
XI. HASIL OBSERVASI
1. Interaksi anak dengan orang tua : ada
2. Bentuk/arah komunikasi : tidak ada
3. Ambivalensi/kontradiksi perilaku : tidak ada
4. Rasa aman anak : ada

XII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/P MASALAH

ENYEBAB

05 Februari DS: - Ketidakadekuatan Risiko

2020/ 09.40 DO: pertahanan tubuh infeksi
WITA - Usia kelahiran primer (disebabkan
bayi 34 minggu oleh ketuban pecah
- Umur bayi 6 jam sebelum waktunya)
- Terdapat bekas
cairan ketuban
 yang masih
menempel pada
kulit bayi
- Berat badan lahir:
1100 gram, PB: 35
cm, LK: 27 cm,
LD: 24 cm, LiLa:
7 cm, dan LP: 24
cm.
- APGAR SCORE 7

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No. Tgl muncul Diagnosis Tanggal TTD

Keperawatan teratasi
1. 05 Februari Risiko infeksi 05-02-2020
2020

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

N Tgl Diagnosis Tujuan & Intervensi Rasional Nama

o Keperawat Kriteria /TTD
an hasil

1. 05- Risiko Setelah INTERVENSI INTERVENSI

02- infeksi diberikan UTAMA UTAMA
2020 dibuktikan tindakan (Pencegahan (Pencegahan
dengan keperawata infeksi) infeksi)
ketidakade n selama Observasi Observasi
kuatan 1x7 jam 1. Monitor 1. Untuk
pertahanan diharapkan tanda dan mengetahui
tubuh ekspektasi gejala tanda dan
primer pada infeksi lokal gejala
(disebabka Tingkat infeksi
n oleh infeksi local dan
ketuban dapat sistemik
pecah menurun, Terapeutik Terapeutik
sebelum dengan 1. Cuci tangan 1. Untuk
waktunya) kriteria sebelum dan mengurangi
hasil: sesudah risiko
1. Kebersi kontak terjadinya
han dengan infeksi
badan pasien serta pada bayi
meningk lingkungan-
at nya
2. Kemera Edukasi Edukasi
han 1. Jelaskan 1. Agar
menurun tanda dan keluarga
3. Cairan gejala pasien
berbau infeksi mengetahui
busuk tanda dan
menurun gejala
infeksi
2. Ajarkan cara 2. Agar
mencuci keluarga
tangan yang pasien
benar pada terbiasa
keluarga mencuci
pasien tangan
dengan
teknik yang
benar
INTERVENSI INTERVENSI
PENDUKUNG PENDUKUN
(Dukungan G (Dukungan
perawatan diri: perawatan diri:
mandi) mandi)
Observasi Observasi
1. Monitor 1. Untuk
kebersihan mengetahui
tubuh bayi kebersihan
tubuh bayi
Terapeutik Terapeutik
1. Sediakan 1. Untuk
peralatan memfasilta
mandi si pada saat
memandika
n bayi
2. Fasilitasi 2. Agar
bayi untuk kebutuhan
mandi personal
hygine bayi
dapat
terpenuhi
Edukasi Edukasi
1. Ajarkan 1. Agar ibu
kepada ibu atau
atau keluarga
keluarga pasien bisa
cara memandika
memandikan n bayi
bayi dengan
cara yang
benar
XV. CATATAN PERKEMBANGAN

N Tang No Jam Implementasi Evaluasi Nama

o. gal Dx /TTD
1. 05- 1 09.45 IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
02- UTAMA UTAMA
2020 (Pencegahan infeksi) (Pencegahan infeksi)
Observasi Observasi
1. Memonitor tanda DS: -
dan gejala infeksi DO: belum
ditemukan tanda dan
 gejala infeksi
Terapeutik Terapeutik
1. Mencuci tangan DS: -
sebelum dan DO: sudah
sesudah kontrak dilaksanakan
dengan
pasien/lengkunga
nnya
Edukasi Edukasi
1. Menjelaskan DS: -
tanda dan gejala DO:sudah
infeksi dilaksanakan
2. Mengajarkan cara DS: -
mencuci tangan DO: keluarga pasien
yang benar menerima dan sudah
dilaksanakan
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
PENDUKUNG PENDUKUNG
(Dukungan (Dukungan
perawatan diri: perawatan diri:
mandi) mandi)
Observasi Observasi
1. Memonitor DS: -
kebersihan tubuh DO: sudah dilakukan,
bayi terdapat bekas cairan
ketuban pada kulit
bayi
Terapeutik Terapeutik
1. Menyediakan DS: -
peralatan mandi DO:sudah
dilaksanakan
2. Memfasilitasi bayi DS: -
 mandi DO:sudah
dilaksanakan,
membantu
memandikan bayi
Edukasi
Edukasi
1. Mengajarkan
DS: -
kepada ibu dan
DO: sudah
keluarga cara
dilaksanakan, ibu dan
memandikan bayi
keluarga dapat
menerima anjuran
yang diberikan