CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA DATA IMPLEMENTASI EVALUASI (Tgl 18/11 EVALUASI (Tgl 19/11 EVALUASI (Tgl 20/11
2014) 2014) 2014)
Dx1: Potensial Ds: 1. Mengobservasi S: S: S:
terjadinya penigkatan - Klien status neurologs - Kien mengatakan - Klien mengatakn - Klien mengatakn
TIK b.d adanya proses mengatakan post (mengkaji GCS kepala masih pusing sudah pusing sudah
pendesakan akibat kecelakaan klien) pusing sekali hilang tapi masih hilang tapi
penumpukan cairan di - Klien mengatkan 2. Mengobservasi - Klien mengatakn muncul sewaktu- timbul kadang-
otak (penurunan kecelakaa TTV masih berusaha waktu kadang timbul
kesadaran) tanggal 14 3. Memonitor input mengingat ingat - Klien - Klien sudah
November 2014, cairan kejadian mengatakan menjalin
klien jatuh 4. Mengajak kecelakaan sudah sedikit komunikasi
sendiri karena komunikasi klie ingat beliau dengan baik
mabuk saat waktu santai 0: kecelakaan dengan keluarga
- Klien 5. Memberikan posisi - Keadaan umum dimana
mengatakan yang nyaman saat baik O:
tidak ingat saat istirahat - Kesadaran O: - Keadaan umum
kejadian terjadi 6. Kolaborasi dengan composmentis - Keadaan umum baik
- Klien tim medis untuk - GCS: 4 5 6 baik - Kesadaran
mengatakan pemberian terai - Klien suda mau - Kesadaran composmentis
kepala sering yang telah diajak bicara composmentis - GCS: 4 5 6
pusing (nyeri) diberikan: agak lama dan - GCS: 4 5 6 - Klien sudah mlai
- Inj. Cefotaxime menjawab - Klien suda mau latihan duduk
Do: 2x1 gr IV pertanyaan diajak bicara dan mobilisasi
- Kedaan umum - Inj. Ketorolac - Klien masih agak lama dan - TTV: TD: 120/80
cukup 3x30 mg IV tampak lemah menjawab mmHg, Nadi: 88
- Kesadaran umum - Inj. Ranitidin 3x50 - TTV: TD: 120/80 pertanyaan x/menit, RR: 20
- GCS: 4 5 6 mg IV mmHg, Nadi: 84 - Klien masih x/menit, Suhu:
- TTV: TD: 120/80 - Inj. Piracetan 3x3 x/menit, RR: tampak lemah 37,50C
mmHg, Nadi: 88 gr IV 20x/menit, Suhu: - TTV: TD: 120/80
 x/menit, RR: 36,60C mmHg, Nadi: 80 A: masalah belum
20x/menit, Suhu: x/menit, RR: 24 tertatasi sebagaian
36,30C A: masalah belum tertasi x/menit, Suhu:
- Klien tampak 35,70C P: intervensi dilajutkan
lemah dan pucat P: intervensi dilajutkan A: masalah belum
- Terdapat tertatasi sebagian
perdarahan dan
luka di dahi P: intervensi dilajutkan
S: S:
- Klien - Klien
mengatakan mengatakan
nyeri sudah nyeri sudah agak
menurun hilang, timbul
- Klien kadang-kadag
mengatakan bila luka
tangannya sudah tersenggol
tidak kaku dengan benda
lain
O: - Klien
- Keadaan umum mengatakan
baik tangannya sudah
- Klien berstirahat mudah
dengan nyenyak digerakkan
- Luka sudah
mulai kering O:
- Skala nyeri 4 - Keadaan umum
- TTV: TD: 120/80 baik
mmHg, Nadi: 88 - Klien tampak
x/menit, RR: 24 latihan duduk
x/menit, Suhu: - Luka sudah
35,70C kering
 - Skala nyeri 4
A: masalah teratasi - TTV: TD: 120/80
sebagian mmHg, Nadi: 88
x/menit, RR: 20
P: intervensi dilanjutkan x/menit, Suhu:
37,50C

A: masalah teratasi
sebagian

P: intervensi dilanjutkan