15

BAB III

TINJAUAN KASUS

Hari/tanggal : Senin/10 Februari 2020

Pukul : 21.30 WIB
Tempat : Ruang NICU
SOAP hari ke-1

S :

By Ny. F rujukan dari rumah sakit Fakinah berjenis kelamin perempuan lahir secara
sectio caesarea pada tanggal 10 Februari 2020 pukul 19:30 wib atas indikasi ketuban
pecah dini pukul 12.00 wib dengan usia kehamilan 36-38 minggu, bayi dirujuk dengan
keluhan sesak nafas, muntah 1 kali berisi cairan putih dan berbuih. Bayi telah terpasang
infus dan O2 , bayi dirujuk untuk mendapatkan perawatan yang intensif.

O : Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Samnolen

Skor 0 1 2
Frekuensi jantung √
Usaha pernapasan √
Tonus otot √
Iritabilitas refleks √
Warna kulit √
Jumlah 6 (Asfiksia Sedang)

Tanda-tanda vital
1) HR : 70 x/i
2) RR : 30 x/i
3) T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Normal, tidak ada caput succedaneum dan cephalhematoma
2) Ubun-ubun : Normal, tidak ada tumpang tindih antara tulang kepala kiri
dan kanan.
3) Lingkar kepala : 34 cm
4) Lingkar Dada : 34 cm
5) Panjang Badan : 50 cm
 16

6) Berat Badan : 2800 gram

7) Mata : Bentuk : Simetris
Sklera : Putih
Congjungtiva : Tidak Pucat
8) Telinga : Simetris
9) Hidung : Berlendir
10) Mulut : Berlendir dan keluar cairan putih
11) Leher : Tidak ada benjolan
12) Dada : Tidak ada retraksi, gerakan dada sesuai pola nafas
13) Abdomen : Tidak ada pembengkakan
14) Tali pusat : Tidak ada kemerahan dan tidak berbau
15) Genetalia : Normal
16) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki sedikit berwarna kebiruan
17) Punggung : Tidak ada pembengkakan.
18) Anus : Berlubang ditandai sudah ada mekonium.

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada (Lemah)
2) Reflek Rooting : Ada (Lemah)
3) Reflek Sucking : Ada (Lemah)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (Lemah)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Darah Rutin (DR)
1) HGB : 14,1 gr/dl
2) HCT : 39,1 %
3) WBC : 18,44 (10ˆ3/ul)
4) PLT : 253 (10ˆ3/ul)

Hasil Laboratorium Glukosa Darah Sewaktu (GDS)

1) Glukosa Darah Sewaktu Neonatus 149 mg/dL

Hasil Laboratorium C-reaktif Protein (CRP)

1) CRP neonatus : Negatif
Infus terpasang : Dex 10% 7 cc/jam
O2 terpasang nasal kanul 2L/i

A : Bayi Ny. F usia 0 hari dengan Asfiksia Sedang

Keadaan umum bayi lemah

P :
 17

1. Menjelaskan kepada keluarga bahwa bayi akan dirawat lanjut di ruang NICU untuk
mendapatkan perawatan selanjutnya.
 Keluarga setuju dan sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Memberitahukan keluarga atas prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
semasa di ruang NICU dan meminta informed consent.
 Keluarga mau mentandatangani informed consent.
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :
a. IVFD dex 10% 7 cc/jam
b. Diet puasa ASI sementara
c. Pasang OGT (Oral Gastric Tube)
d. Pasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) , jika sesak nafas berlanjut.
e. Cek lab DR, GDS, CRP
f. Rawat incubator di level 2
 Telah dilakukan pemasangan IVFD, OGT dan cek lab
4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
 Keadaan umum bayi lemah TTV tidak dalamdi batas normal
5. Atur posisi bayi untuk memaksimalkan jalan pernafasan/ventilasi.
 Telah dilakukan mengganjal bahu bayi dengan 2-3 cm dengan menggunakan
kain.
6. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara merawat bayi
didalam inkubator dengan suhu inkubator 37oC.
 Bayi telah berada di dalam inkubator dengan suhu 37oC.
7. Melakukan perawatan tali pusat agar tetap kering dan bersih.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
8. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-2

Hari/tanggal : Selasa/11 Februari 2020

 18

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F dengan muntah lendir dan perut sedikit distensi

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital
1) HR : 80 x/i
2) RR : 35 x/i
3) T : 36,6oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Putih
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Distensi (gembung)

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada (Lemah)
2) Reflek Rooting : Ada (Lemah)
3) Reflek Sucking : Ada (Lemah)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (Lemah)
Infus terpasang : Dex 10% 7 cc /jam
OGT : Terpasang pengeluaran Residu bersih

A : Bayi Ny. F usia 1 hari dengan asfiksia sedang.

Keadaan bayi baik

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

 19

a. Lanjutakan IVFD dex 10% 7 cc/jam

b. Diet ASI 20 – 30 cc/ 3 jam melalui OGT
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV tidak dalam di batas
normal
3. Memberikan minyak telon pada perut bayi
 Telah diberikan
4. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara merawat bayi didalam
inkubator dengan suhu inkubator 37oC.
 Bayi telah berada di dalam inkubator dengan suhu 37oC
5. Melakukan perawatan tali pusat agar tetap kering dan bersih.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
6. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 20 cc/ 3 jam melalui
OGT.
 Pemberian ASI pukul 15:00 wib
7. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-3

Hari/tanggal : Rabu/12 Februari 2020

Pukul : 14.00 WIB
Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah dimandikan

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 125 x/i
2) RR : 40 x/i
3) T : 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Putih
 20

Congjungtiva : Tidak Pucat

2) Kulit : Merah Muda
3) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada
2) Reflek Rooting : Ada (kuat)
3) Reflek Sucking : Ada (kuat)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)
Infus terpasang : Dex N5% 7cc/jam
OGT : Terpasang pengeluaran Residu bersih

A : Bayi Ny. F usia 2 hari dengan asfiksia sedang.

Keadaan bayi baik

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Berikan IVFD Dex N5% 7 cc/jam
b. Diet ASI 20 – 30 cc/ 3 jam melalui OGT
 Telah diberikan
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV dalam batas normal
3. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara merawat bayi didalam
inkubator dengan suhu inkubator 37oC.
 Bayi telah berada di dalam inkubator dengan suhu 37oC
4. Melakukan perawatan tali pusat agar tetap kering dan bersih.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat
5. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 20 cc/ 3 jam melalui
OGT.
 Pemberiaan ASI telah diberikan pukul 15:00 wib
8. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-4

Hari/tanggal : Kamis/13 Februari 2020

 21

Pukul : 20.00 WIB

Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah mulai membaik, menangis kuat dan bergerak aktif.

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 135 x/i
2) RR : 40 x/i
3) T : 36oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Putih
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Normal
3) Kulit : Kuning
4) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada
2) Reflek Rooting : Ada (kuat)
3) Reflek Sucking : Ada (kuat)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)
IVFD : Tidak terpasang lagi
OGT : Tidak terpasang lagi

A : Bayi Ny. F usia 3 hari dengan asfiksia sedang

Keadaan bayi baik

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Pindah ke level I
b. Stop IVFD dan OGT
c. ASI lanjutan secara oral 25-30 cc / 3jam.
 IVFD, OGT telah dilepaskan dan bayi sudah dipindahkan k ruang Level 1
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 22

 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV dalam batas
normal
3. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 30 cc/ 3 jam melalui
oral.
 Pemberiaan ASI telah diberikan pukul 22:00 wib
4. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-5

Hari/tanggal : Jumat/14 Februari 2020

Pukul : 14:00 WIB
Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah mulai membaik , menangis kuat dan bergerak aktif dan isapan sudah
mulai kuat

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 120 x/i
2) RR : 40 x/i
3) T : 36, oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Ikterik
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Normal
3) Kulit : Kuning
4) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada
2) Reflek Rooting : Ada (kuat)
3) Reflek Sucking : Ada (kuat)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)

Pemeriksaan Penunjang
 23

Hasil Laboratorium
1) Bilirubin Total : 17,76 mg/dl
2) Golongan darah :B

A : Bayi Ny. F usia 4 hari dengan asfiksia sedang

Keadaan bayi baik

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Cek lab Bilirubin total dan Golongan Darah, jika hasil cek Bilirubin total di
atas normal maka lanjut dengan pemberian light terapy 2x24 jam
b. ASI lanjutan secara oral 25-30 cc / 3jam.
 BT : 17,76 mg/dl
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV dalam batas
normal
3. Melakukan light terapy pada bayi dengan melepaskan bedung bayi dan
memakaikan kaca mata selama 2 x 24 jam
 Pemberian light terapy di mulai tanggal 14-02-2020 pukul 11:00 wib s/d
tanggal 16-02-2020 pukul 11:00 wib
4. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 30 cc/ 3 jam
melalui oral.
 Pemberian ASI telah diberikan pukul: 15:00 wib
5. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-6

 24

Hari/tanggal : Sabtu/15 Februari 2020

Pukul : 08:00 WIB
Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah mulai membaik, menangis kuat dan bergerak aktif.

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 129 x/i
2) RR : 40 x/i
3) T : 36,7 oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Ikterik
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Normal
3) Kulit : Kuning
4) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda

Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada
2) Reflek Rooting : Ada (kuat)
3) Reflek Sucking : Ada (kuat)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)

A : Bayi Ny. F usia 5 hari dengan asfiksia sedang

Keadaan bayi baik

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Lanjut pemberian light terapy 2x24 jam
b. ASI lanjukan secara oral 25-30 cc / 3jam.
 Melanjutkan pemberian light terapy
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV dalam batas
normal
 25

3. Melakukan pemantauan pada kulit bayi.

 Tidak ada bintik-bintik merah pada saat light terapy
4. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 30 cc/ 3 jam melalui
oral.
 Pemberian ASI telah diberikan pukul 10:00 wib
6. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-7

Hari/tanggal : Minggu/16 Februari 2020

Pukul : 14:00 WIB
Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah mulai membaik, menangis kuat dan bergerak aktif.

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 128 x/i
2) RR : 38 x/i
3) T : 36, oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Normal
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Normal
3) Kulit : Kemerahan
4) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda

Pemeriksaan Reflek
5) Reflek Moro : Ada
6) Reflek Rooting : Ada (kuat)
7) Reflek Sucking : Ada (kuat)
8) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)

A : Bayi Ny. F usia 6 hari dengan asfiksia sedang

Keadaan bayi baik

P :
 26

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Stop pemberian light terapy
b. ASI lanjukan secara oral 25-30 cc / 3jam.
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
 Keadaan umum bayi baik kesadaran composmentis dan TTV dalam batas
normal
3. Memberikan kebutuhan cairan pada bayi berupa ASI sebanyak 30 cc/ 3 jam melalui
oral.
 Pemberian ASI telah diberikan pukul 15:00 wib
4. Melakukan personal hygien pada bayi.
 Menyeka bayi dan mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK.

SOAP hari ke-8

Hari/tanggal : Senin/17 Februari 2020

Pukul : 14:00 WIB
Tempat : Ruang NICU

S : Bayi Ny. F sudah mulai membaik, isapan kuat dan bergerak dengan aktif.

O : Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
1) HR : 130 x/i
2) RR : 48 x/i
3) T : 36, oC
Pemeriksaan Fisik
1) Mata : Sklera : Putih
Congjungtiva : Tidak Pucat
2) Abdomen : Normal
3) Kulit : Merah Muda
4) Ekstremitas : Kuku tangan dan kaki berwarna merah muda
Pemeriksaan Reflek
1) Reflek Moro : Ada
2) Reflek Rooting : Ada (kuat)
3) Reflek Sucking : Ada (kuat)
4) Reflek Tonik Neck : Ada (kuat)
Pemeriksaan Penunjang
 27

Hasil Laboratorium
1) Bilirubin Total : 6,83 mg/dl

P :

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak, Intruksi dokter :

a. Cek Bilirubin total, jika <10 pasien sudah bisa pulang
 Hasil BT: 6,83 mg/dl
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa bayi sudah mulai membaik dan sudah bisa
pulang.
 Ibu senang
3. Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin.
 Sekitar 2-3 jam sekali dan masing-masing payudara 5-10 menit.
4. Memberitahukan ibu agar selalu menjaga kehangatan bayinya.
 Dengan cara mengganti bedung dan popok ketika sudah BAB dan BAK
5. Memberitahukan kepada ibu untuk menjaga personal hygien pada bayi.
 Dengan cara memandikan bayi dua kali sehari yaitu pagi dan sore
6. Menganjurkan Ibu dan Bayi untuk istrahat yang cukup.
 Ketika bayi tidur ibu juga istrahat untuk tidur
7. Memberitahukan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu
a. Demam tinggi
b. Bayi rewel
c. Bayi tidak mau menyusi
8. Memberitahukan ibu mengenai
a. ASI Eksklusif selama 6 bulan
b. Imunisasi lengkap
c. Posisi menyusui yang benar
9. Mempersiapkan bayi untuk pulang.
 Memakaikan baju dan bedung bayi
10. Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.