BAB 3

ASUHAN KEBIDANAN

3. 1 Kehamilan
3.1.1 Pengkajian Data
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2020 pukul 10.00 WIB
Tempat pengkajian : Poned Puskesmas Plaosan
1. Data subyektif
Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. W Tn. H
Umur : 36 tahun 36 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta ( kontraktor)
Penghasilan : - Rp. 2.500.000 / bulan
Berapa x menikah / : 1x / 12 tahun
lama
Alamat : Plaosan 12/2, Magetan
 Ibu mengeluh pinggang terasa sakit
 Ibu, suami, dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti Diabetus
Militus, asma, jantung, HIV/AIDS, hipertensi dan tidak ada riwayat keturunan
kembar serta cacat bawaan.
 Ibu menarch usia 14 tahun, teratur ± 28-30 hari, lama 5-6 hari, konsistensi encer,
tidak ada keluhan saat haid. HPHT : 14-5-2019 HPL: 21-2-2020.
 Hamil anak pertama dan kedua cukup bulan 39-40 minggu, rutin periksa kebidan,
sudah ANC terpadu. Persalinan anak pertama spontan ditolong bidan, langsung
menangis, gerak aktif. Anak kedua mengalami partus presipitatus menagis keras,
gerak aktif di rumah, kemudian plasenta lahir dilahirkan bidan. Anak pertama
laki-laki BB 3300 gram PB 49 cm sekarang usia 11 tahun, sedangkan anak kedua
perempuan BB 3500 gram PB 51 cm. Anak pertama dilakukan IMD setelah bayi
lahir. Nifas tidak ada penyulit, laktasi , involusi, dan lochea normal. Diberi ASI
eksklusif selama 6 bulan, sekarang dalam keadaan sehat.
 Ibu hamil ketiga usia kehamilan 37-38 minggu periksa TM I 2x, TM II 4x, dan
TM III 6x. ibu merasakan gerak janin pada sia kehamilan 17 minggu. Sudah
melakukan ANC terpadu di Puskesmas Plaosan menjalani pemeriksaan di poli
KIA, poli umum, poli gigi, poli gizi, dan cek darah lengkap. Ibu melakukan
kontak dengan dr. SpOG 4x. ibu sudah mendapatkan penyuluhan tentang
kebutuhan dasar ibu hamil TM III, persiapan persalinan, tanda bahaya hamil di
buku KIA. Imunisasi TT ibu lengkap.
 Ibu makan 2-3x/ hari dengan komposisi nasi, sayur (bayam, sawi, daun singkong,
kangkung. Lauk (tempe, tahu, telur, ayam ). Camilan buah, kripik dan roti. Tidak
ada pantangan makan, Minum ± 8 gelas/hari, minum susu ibu hamil setiap pagi
dan malam.
 Ibu BAB 1 hari sekali konsistensi lunak, tidak konstipasi. BAK ± 10x/hari, warna
kuning jernih, 3 hari terakhir sering BAK pada malam hari dan tidak ada keluhan
saat BAK.
 Ibu tidur malam pukul 21.00-04.30 WIB. Kadang terbangun untuk BAK ±2x dan
langsung tidur kembali. Tidur siang ± 30-1 jam.
 Selama hamil ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga kadang dibantu suami.
Jalan – jalan pagi ± 20 menit. Ibu sudah melakukan senam kegel dan belim
melakakukan senam hamil.
 Ibu mandi dan menggososk gigi 2x/hari, ganti celana dalam setiap mandi atau
merasa lembab. Setelah BAB dan BAK ibu cebpk dengan air bersih dari depan
kebelakang. Ibu sudah melakukan perawatan payudara dengan air hangat. Belum
melelakukan perawatan kebersihan putting susu.
 Ibu melakukan hubungan seksual pada TM I seminggu sekali, pada TM II setiap
2-3 minggu sekali dan intessitas berkurang pada TM III yaitu 1x pada awal
kehamilan TM III. Tidak ada keluhan saat berhubungan, hanya pada TM III
kurang nyaman saat berhubungan akibat perut tambah besar.
 Ibu tidak mengkonsusmsi obat-obatan, hanya minum obat dari bidan, suami ibu
merokok. Saat ibu hamil suami jarang merokok. Tidak merokok di dekat ibu dan
berganti pakaian setelah selesai merokok.
  Dalam keluarga ada pantangan makan nanas, durian, hubungan suami istri baik.
Ibu dan suami berharap kehamilan, persalinan lancar sampai bayi lahir sehat dan
selamat. Anak pertama dan kedua sangat menantikan kelahiran adiknya.
2. Data obyektif
 Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
 TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit R:20x/menit S:36ºC
 BB sebelum hamil : 60 kg TB : 157 cm
BB terakhir periksa (30/1/20): 76,5 kg IMT : 24,3 (11,5-16,5 kg)
BB saat ini : 76,5 kg Kenaikan berat badan ibu 16,5 kg
 Muka tidak pucat, tidak oedema, mata simestris, conjungtiva merah muda, sclera
putih, fungsi penglihatan normal. Fungsi pendengaran baik. Tidak ada pernafasan
cuping hidung, bibir lembab, terdapat caries gigi bagian geraham depan kanan dan
kiri.
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada bendungan vena
jogularis
 Pernafasan normal, tidak ada wheezing dan ronchi, detak jantung normal.
Payudara simetris, bersih, putting menonjol, kolostrum belum keluar, tidak ada
benjolan abnormal.
 Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, membujur, tidak ada bekas operasi SC,
tidak mengkilt, terlihat gerakan janin, pusat tidak menonjol, kandung kemih tidak
teraba penuh.
 TFU Mc Donald : 32 cm TBJ : 32 – 11 x 155 = 3255 gram
Leopold I : TFU 1 jari bawah Px, fundus teraba lunak, kurang bundar dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung). Pada perut bagian kanan teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba keras, bundar, tidak dapat
digoyangkan (merapat)
Leopold IV : kepala masuk PAP (divergen), U
  Vulva bersih, tidak ada kondiloma akuminata, & matalata, tidak ada
pembengkakan kelenjar skene dan bartolini, tidak ada odema & varises. Tidak ada
hemoroid
 Ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak oedem. Reflex patella +/+.
 Pemeriksaan ANC terpadu
1) Pemeriksaan laboratorium (30-1-2020)
Hb : 10,7 gr/dl, Golongan darah O, reduksi urin (-), protein urin (-), HbSAg :
Non Reaktif, HIV/AIDS : Non Reaktif.
2) Poli gigi
Terdapat caries gigi bagian geraham depan kanan dan kiri.
3) Poli gizi
Ibu mendapat penyuluhan tentang nutrisi ibu hamil meliputi makanan
seimbang.
4) Pemeriksaan USG (3-1-2020)
Usia kehamilan 32-33 minggu, janin tunggal, preskep, DJJ (+), puki, ketuban
cukup, tafsiran persalinan 24-2-2020, dengan kesimpulan baik.
 SPR
Kondisi awal ibu hamil 2, ibu hamil dengan anemia 4. Total skor SPR ibu 6.
 Screening preeklampsi
IMT : 24, 3 (-), MAP : 83,3 (-), ROT : 10 (-)
Hasil screening negatif, menunjukkan bahwa ibu tidak beresiko preeklampsia.
 Screening perdarahan antepartum dan postpartum
Ibu usia ≥ 35 tahun beresiko mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.
3. Assesment
G3P20002 usia kehamilan 37-38 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, situs
bujur, habitus fleksi, puki, preskep, dengan masalah sakit pinggang serta kehamilan
resiko tinggi dan perdarahan, keadaan umum ibu dan janin baik. Prognosa baik.
4. Penatalaksanaan
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik,
kepala sudah masuk panggul. Ibu senang dan mengerti tentang keadaannya.
b. Menjelaskan fisiologis nyeri pinggang dan cara mengatasinya dengan
mengurangi aktifitas berat, jongkok atau mengangkat berat didahului dengan
membuka kaki lebar, jalan –jalan pagi, menggunakan penyangga yang nyaman
saat tidur. Ibu bersedia dan akan melakukan dirumah.
c. Menjelaskan pada ibu fisiologis sering BAK pada TM III dan cara mengatasinya
dengan minimal 1 jam sebelum tidur tidak minum, perbanyak minum disiang
hari, menjaga genetalia untuk tetap kering dan bersih. Ibu bersedia melakukan
dirumah.
d. Menganjurkan ibu untuk mengurangi karbohidrat karena kenaikan berat badan
ibu sudah memenuhi target dan memperbanyak konsumsi makanan yang
mengandung Fe yang diperoleh dari sayuran hijau seperti bayam, sawi, tahu
tempe, hati ayam dan makan buah seperti papaya, pisang. Ibu mengerti dengan
penjelasan dan akan menerapkan dirumah
e. Mendiskusikan pada ibu mengenai kebutuhan dasar ibu hamil trimester III
meliputi nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, personal hygiene, aktifitas,
hubungan seksual. Ibu bersedia melakukan dan sebagian sudah diterapkan.
f. Mendiskusikan pada ibu mengenai stimulasi janin dengan sering mengajak
bicara dan mendengarkan musik . ibu bersedia melakukan.
g. Mendiskusikan tentang P4K meliputi penolong saat persalinan, pendamping
persalinan, transportasi, dana, pendonor darah, perlengkapan bayi. Ibu sudah
mempersiapkan semuanya. Berencana melahirkan di puskesmas plaosan, di
dampingi suami dan keluarga, menggunakan kendaraan sendiri, dana sudah
dipersiapkan, pendonor suami dan perlengkapan sudah disiapkan.
h. Mendiskusikan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III meliputi
perdarahan dari jalan lahir banyak, sakit kepala hebat, penglihatan kabur,
bengkak muka dan tangan, gerakan janin tidak terasa segera pergi ke fasilitas
kesehatan terdekat. Ibu bersedia melakukan jika itu terjadi.
i. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan sepert his teratur, kuat,
lama, lendir bercampur darah, dan pecahnya ketuban. Ibu akan segera ke fasilitas
kesehatan apabila itu terjadi.
j. Menjelaskan konseling KB pasca salin. Ibu berencana berkKB IUD postplasenta.
 k. Menganjurkan ibu kontrol lagi tanggal 14-2020 atau sewaktu-waktu ada tanda
persalinan
l. Saat kunjungan ulang tanggal 14 – 2 – 2020
a. Evaluasi keluhan ibu
b. Evaluasi keadaan ibu dan janin
c. Mengkaji kebutuhan nutrisi (mengurangi karbohidrat) ,eliminasi (sering
BAK) , perawatan payudara, stimulasi pada janin dan persiapan P4K
d. Mengkaji apakah ada tanda bahaya kehamilan dan tanda persalinan.
e. Mengkaji obat yang ibu dapat teratur diminum atau tidak.

Trisiwi R

Catatan perkembangan
Puskesmas Plaosan Tanggal 14 februari 2020
S :  Ibu masih sering BAK pada malam hari dan susah memposisikan tubuh
saat tidur , ibu sudah merasakan kenceng tapi hilang ketika dibuat jalan.
 Ibu masih sering BAK pada malam hari dan susah memposisikan tubuh saat
tidur , ibu sudah merasakan kenceng tapi hilang ketika dibuat jalan.
 Ibu makan sudah mengurangi karbohidrat, memperbanyak makan sayur (bayam,
sawi, kangkung) dan buah (pepaya, pisang, apel). Minum 10 gelas perhari. 1 jam
sebelum tidur ibu tidak minum. Minum susu ibu hamil sehari 2x pagi dan sore.
 BAK ± 8x/hari warna kuning jernih, malam hari BAK ± 2-3x, setelah BAK
susah tidur. BAB setiap hari, lunak, tidak konstipasi.
 Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian setelah mandi. Ibu sudah melakukan
perawatan payudara sebelum mandi setiap hari.
 Ibu setiap hari mengajak bicara bayi, sering pada malam hari. Suami, dan anak
juga sering mengelus dan mengajak berbicara. Gerak janin aktif pada malam
hari.
 Ibu berencana melahirkan ditolong bidan Puskesmas Plaosan menggunkan
BPJS, di dampingi suami dan keluarga, biaya sudah disiapkan, calon pendonor
suami, persyaratan melahirkan dengan BPJS sudah siap ( Foto Copy KK, KTP,
 kartu BPJS), keperluan dan peralatan persalinan sudah siap dalam satu tempat
jika sewaktu-waktu ada persalinan. Ibu berencana menggunakan KB IUD.
 Ibu minum obat rutin yang diberikan sesuai anjuran. Fe sisa 3 tablet.
 Ibu tidak ada tanda bahaya kehamilan

O :  TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit S : 36,6ºC R : 20x/menit
 BB terakhir (6/2/20) : 76,5 kg IMT : 24,3 (11,5-16,5 kg)
BB sekarang : 76,5 kg tidak ada peningkatan BB
 TFU = 31 cm TBJ : 3100 gram DJJ : (13-12-13) 148x/menit , kuat ,
teratur
Leopold I : TFU 1 jari bawah Px, fundus teraba lunak, kurang bundar dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung). Pada perut bagian kanan teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba keras, bundar, tidak dapat
digoyangkan (merapat)
Leopold IV : kepala masuk PAP (divergen), U
 Hb : 10,7 gr/dl
 Skor awal ibu hamil 2, anemia 4 total SPR 6
 IMT : 24, 3 (-), MAP : 83,3 (-), ROT : 10 (-). Hasil screening negatif,
menunjukkan bahwa ibu tidak beresiko preeklampsia
 Usia ibu ≥ 35 tahun beresiko terjadi perdarahan antepartum dan postpartum

A : G3P20002 usia kehamilan 38-39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, situs
bujur, habitus fleksi, puki, preskep, dengan masalah sering BAK dengan kehamilan
resiko tinggi dan perdarahan, keadaan umum ibu dan janin baik. Prognosa baik.

P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat. Ibu
senang dengan keadaanya.
2. Mendiskusikan cara mengatasi sering BAK dengan 2 jam sebelum tidur untuk
tidak minum. Ibu paham dan akan menerapkan.
 3. Mendiskusikan tentang tanda-tanda persalinan. Ibu mengerti dan sudah
mengalami kontraksi tetapi hilang timbul.
4. KIE tentang perbedaan his palsu (hilang dibuat jalan) dan his persalinan (kuat,
teratur, dan sering, tidak hilang saat dibuat jalan). Ibu mengerti dan sudah bisa
membedakan.
5. Mendiskusikan mengenai KB pasca salin utamanya IUD. Ibu sudah paham dan
dapat mengulangi penjelasan, ibu memilih KB IUD.
6. Memberikan terapi Fe 30 tab, vit C 10 tab, dan kalk 10 tab
7. Menganjurkan ibu kontrol ulang 1 minggu lagi tanggal 21-2-2020 atau sewaktu-
waktu ada tanda-tanda persalinan
8. Saat kunjungan ulang tanggal 21-2-2020
a. Evaluasi keluhan, keadaan ibu dan janin
b. Mendiskusikan tanda persalinan pada ibu
c. Memberikan KIE fisiologis persalinan, cara meneran, rileksasi pernafasan
saat kontraksi
d. Merencanakan cek darah lengkap dan USG

Trisiwi R

Catatan perkembangan
Puskesmas plaosan Tanggal 21-2-2020
S :  Ibu mengeluh mulas hilang timbul, di buat jalan hilang. Ibu sudah tidak BAK
pada malam hari. Ibu khawatir kehamilanya melewati perkiraan lahir
 Ibu mengeluh mulas hilang timbul, di buat jalan hilang. Ibu sudah tidak BAK
pada malam hari. Ibu khawatir kehamilanya melewati perkiraan lahir
 Ibu makan makan diperbanyak buah dan sayu. Minum 10 gelas/hari, minum susu
tiap pagi dan sore. Ibu tidak minum 2 jam sebelum tidur.
  Ibu sudah tidak BAK pada malam hari. BAK ± 7-8 x / hari warna kuning jernih.
BAB setiap hari, lunak, tidak ada keluhan.
 Ibu mengeluarkan keputihan dan berlendir tetapi tidak bercampur darah pada
tanggal 20-02-2020 pukul 16.00
 Gerak janin aktif pada malam hari. Ibu dan keluarga sering mengajak ngobrol bayi
dalam kandungan.
 Ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian setelah mandi. Ibu sudah melakukan perawatan
payudara sebelum mandi setiap hari.
 Ibu jalan-jalan pagi setiap hari jika hujan di dalam rumah
 Obat diminum teratur Kalk dan Vit C sisa 3 tablet
O :  TTV :
TD : 110/70 mmHg N : 84x/menit S : 36,6ºC R : 20x/menit
 BB terakhir (6/2/20) : 76,5 kg IMT : 24,3 (11,5-16,5 kg)
BB sekarang : 77 kg BB ibu lebih 0,5 kg
 TFU = 32 cm TBJ : 3100 gram DJJ : 136x/menit , kuat , teratur
Leopold I : TFU 1 jari bawah Px, fundus teraba lunak, kurang bundar dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung). Pada perut bagian kanan teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III: bagian terendah janin teraba keras, bundar, tidak dapat
digoyangkan (merapat)
Leopold IV: kepala masuk PAP (divergen), U
 Pemeriksaan lab : Hb : 11,3 gr/dl
 Hasil USG : Ketuban cukup, keadaan janin baik, kesimpulan baik. Ibu dianjurkan
untuk menunggu 5 hari lagi.
 SPR : Skor awal ibu hamil 2
 Usia ibu ≥ 35 tahun beresiko terjadi perdarahan antepartum dan postpartum.
A : G3P20002 usia kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, situs bujur,
habitus fleksi, puki, preskep, dengan kehamilan resiko tinggi dan perdarahan,
keadaan umum ibu dan janin baik. Prognosa baik.
P : 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik. Ibu merasa
lega.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik. Ibu merasa
lega.
3. Menganjurkan ibu untuk mengurangi karbohidrat dan memperbanyak sayur, buah,
protein. Ibu sudah melakukan
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu memotivasi ibu agar tidak khawatir
berlebihan karena dapat mempengaruhi pada janin. Keluarga mengerti.
5. Mereview pengetahuan ibu tentang tanda-tanda persalinan. Ibu dapat
menyebutkan.
6. Mendiskusikan dan mendemonstrasikan cara rileksasi pernafasan saat ada his. Ibu
menirukan dengan benar dan akan menerapkan.
7. Mendiskusikan kembali mengenai KB IUD. Ibu mampu mengulangi penjelasan.
8. Memberikan terapi Kalk 10 tab dan Vit C 10 tab
9. Menganjurkan ibu kontrol ulang 5 hari lagi atau ada tanda-tanda persalinan.

Trisiwi R

3.2 Persalinan
3.2.1 Pengkajian data
Tanggal 26-2-2020, pukul 16.00 WIB
Di RS Sayidiman Magetan
S :  Tanggal 24-2-2020 pukul 20.00 WIB. Ibu merasa mulas tapi masih jarang dan

ibu cemas karena sudah 5 hari melewati perkiraan lahir menurut menstruasi.

 HPHT : 14-5-2019 HPL: 21-2-2020.

 Ibu datang rujukan dari Puskesmas Plaosan atas indikasi postdate. Masuk ruang

VK pukul 14.00 pindahan dari poli KIA.

  Ibu makan terakhir pukul 15.00 WIB, komposisi nasi, sayur, buah, dan lauk dari

rumah sakit, habis. Minum terakhir pukul 15.30 WIB air putih.

 Ibu BAK terakhir pukul 14.30 WIB, BAB terakhir pukul 06.00 WIB.

 Ibu mandi terakhir pukul 06.30 WIB, ganti baju, celana dalam, BH, gosok gigi.

 Ibu tidur miring kiri

 Dalam keluarga tidak ada tradisi minum air rendaman rumput fatimah.

O :  KU baik, kesadaran composmetis.

 TD 130/80 mmHg, S 36,7 oC, N 85 x/menit, RR 20 x/menit.

 Muka tidak pucat, tidak oedem, konjungtiva palpebra merah muda, sklera putih,

payudara kolostrum sudah keluar, abdomen tegang saat ada his, ekstermitas atas

tangan kiri terpasang infus RL 20tpm.

 Genetalia terdapat keputihan

Leopold I : TFU 3 jari bawah Px, fundus teraba lunak, kurang bundar dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung). Pada perut bagian kanan teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba keras, bundar, tidak dapat
digoyangkan (merapat)
Leopold IV : kepala masuk PAP (divergen), U
Pukul 16.00

 DJJ (+), frekuensi 142x/menit, kuat, teratur

 His 2-3 kali dalam 10 menit lama 10-15 detik.

 Perlimaan 4/5

 VT : v/v taa, 1 cm, eff 25 %, ket (+), preskep, HII, UUK kidep, tidak ada

bagian kecil janin disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.
  Hasil laoratorium : protein urine + 1

Pukul 21.00

 Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

 TD 120/80 mmHg, S 36,6 oC, N 84 x/menit, RR 20 x/menit.

 Terpasang infus RL 20tpm, sisa 400cc

 DJJ (12-12-11), 140 x/mnt kuat, teratur.

 His kuat, teratur 2-3x dalam 10 menit lama 20-25 detik.

 Perlimaan 4/5.

VT : v/v taa, Ø 2 cm, eff 50%, ket (+), HII, UUK kidep, tidak ada bagian kecil

janin disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.

Tanggal 27 Februari 2020 Pukul 05.00

 Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

 Ibu BAK pukul 03.00, warna kuning jernih, sebanyak 150 cc, tidak ada keluhan.

 TD 115/75 mmHg, S 36,7 oC, N 86 x/menit, RR 20 x/menit.

 Terpasang infus RL 20tpm, sisa 300cc

 Ibu tampak kesakitan menahan his.

 DJJ (13-12-13), 148 x/mnt kuat, teratur.

 His kuat, teratur 4x dalam 10 menit lama 40 detik.

 Perlimaan 3/5.

 VT : v/v taa, Ø 3 cm, eff 50%, ket (+), HIII, UUK kidep, tidak ada bagian kecil

janin disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.

A : G3 P20002, usia kehamilan 40-41 minggu dengan PE dan Post date, janin, tunggal,
 hidup, intrauterin, situs bujur, habitus fleksi, posisi puki, presentasi kepala, kesan

jalan lahir normal, inpartu kala I fase laten, KU ibu dan janin baik, prognosa baik.
P : 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa kondisi ibu dan

janin baik. Ibu dan suami mengerti.

2. Meminta keluarga untuk mendampingi ibu menghadapi proses persalinan. Ibu

ditemani oleh suami.

3. Meminta pada ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. Ibu bersedia.

4. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri. Ibu mengerti dan tidur miring kiri.

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada his dengan

mengambil napas dalam dari hidung dan mengeluarkannya dari mulut. Ibu

mempraktekkan teknik relaksasi saat ada his.

6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB. Ibu mengerti dan akan

pergi ke toilet jika terasa BAK.

7. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan disekitar tempat tidur. Ibu jalan sambil ke

toilet.

8. Menganjurkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu saat tidak ada his.

Ibu bersedia makan roti dan air mineral.

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi:

 Infus RL 20 tpm

 Misoprostol 2x1 ¼ tab secara sublingual, dan evaluasi pembukaan tiap 6 jam.

Misoprostol I ¼ tab secara sublingual pukul 15.00 WIB dan dievaluasi pukul

21.00 WIB. Misoprostol II ¼ tab secara sublingual pukul 21.00 WIB dan

dievaluasi pukul 03.00 WIB.

 10. Melakukan observasi setiap ada his dievaluasi tiap 60 menit, DJJ dan nadi tiap 60

menit, suhu dan urine tiap 2 jam, tekanan darah dan pembukaan tiap 4 jam atau

sewaktu-waktu bila ada indikasi (Hasil terlampir pada lembar observasi).

11. Rencana VT pukul 21.00 WIB, 03.00 WIB atau sewaktu-waktu ada indikasi.

12. Dokumentasi dalam lembar observasi.

Trisiwi R

Catatan Perkembangan

Tanggal : 27 Februari 2020 Pukul : 06.00 WIB

S : Ibu tidak kuat menahan dan ingin mengejan

O :  Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis
 Ibu tampak kesakitan menahan his.

 DJJ (12-13-13), 148 x/mnt kuat, teratur.

 His kuat, teratur 4x dalam 10 menit lama 40-45 detik.

 Perlimaan 0/5.

 VT : v/v taa, Ø 10 cm, eff 100%, ket (+), HIV, UUK kidep, tidak ada bagian kecil

janin disamping kepala janin, kesan jalan lahir normal.

 Amniotomi saat tidak ada his, ketuban keruh (mekonial) volume -+ 150cc

A : G3 P20002, inpartu kala II, KU ibu dan janin baik, prognosa baik.
P : 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa pembukaan sudah lengkap

dan dianjurkan meneran jika ada his. Ibu tampak ingin meneran.
2. Memposisikan ubu yang nyaman. Ibu tidur terlentang dengan kepala sedikit

ditinggikan.

3. Menyiapkan dan mengecek kembali alat, obat dan penolong persalinan

4. Memimpin persalinan jika da his. Ibu mengikuti instruksi dengan benar dan

mengejan dengan benar.

 5. Memantau DJJ jika tidak ada his. Hasil DJJ (11-12-12) 140 x/mnt, kuat, teratur.

6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan dan minum pada ibu diantara

his. Ibu bersedia minum sedikit-sedikit.

7. Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his. Saat kepala bayi crowning 5-6 cm

lahirkan kepala-badan dengan cara sangga susur.

8. Melakukan penilaian 3 pertanyaan, bayi menagis kuat, gerak aktif dan cukup bulan.

Trisiwi R

Tanggal : 27 Februari 2020 Pukul : 06.10 WIB

S : Ibu bersyukur bayi lahir dengan sehat.

O : Bayi lahir spontan belakang kepala, menangis kuat, gerak aktif, kulit kemerahan.

jenis kelamin perempuan. AS 8-9.

A : Bayi baru lahir normal, ku baik. Prognosa baik.
P : 1. Meletakkan bayi di atas perut ibu yang telah ditutupi dengan handuk.
2. Mengeringkan bayi kecuali telapak tangan, mengganti handuk dengan bedong

3. Menjepit, memotong dan mengklem tali pusat.

4. Melakukan injeksi vit K 1 mg di paha kiri dan salep mata profilaksis, serta

dilakukan pemeriksaan fisik.

BB : 3325 gram PB : 50 cm LILA : 12 cm LK :33 cm LD:34 cm

5. Rencana selanjutnya

a. Berikan imunisasi Hb 0 0,5 cc pada paha kanan 1 jam setelah injeksi vit K.

b. Memasang identitas bayi

c. Mandikan bayi 6 jam pasca lahir jika suhu dalam batas normal.

Trisiwi R

Tanggal : 27 Februari 2020 Pukul : 06.15 WIB

S : Ibu merasa mulas.

O : 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.
2. TFU setinggi pusat, kandung kemih tidak teraba penuh.

3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

4. Tali pusat nampak di depan vulva, terdapat semburan darah.

A : Kala III, ku ibu baik. Prognosa baik.

P : 1. Mengecek fundus, tidak ada bayi kembar. Menyuntikkan oksitosin 10 IU 1 menit

setelah bayi lahir secara IM pada paha kanan anterolateral ibu.

2. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 cm didepan vulva.

3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dan dorongan dorso cranial. Tali pusat

bertambah panjang, tidak ada tahanan.

4. Melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. Plasenta lahir pukul 23.10 WIB.

5. Memasase fundus 15 kali dalam 15 detik, kontraksi keras, bundar.

6. Memeriksa kelengkapan plasenta sisi maternal dan sisi fetal.

7. Cek laserasi dan perdarahan.

Trisiwi R

Tanggal : 27 Februari 2020 Pukul : 06.25WIB

S : Ibu lega ari-arinya telah lahir.

O : 1. Plasenta lahir spontan pukul 06.25 WIB. Sisi maternal kotiledon lengkap,

diameter 20 cm, tebal 3 cm, Sisi fetal insersi marginalis, panjang tali pusat 40 cm,

tidak ada pembuluh darah yang terputus.

2. TFU sepusat, kontraksi uterus keras dan bundar.

3. Kandung kemih tidak teraba penuh.

4. Tidak ada perdarahan aktif dari jalan lahir, perineum terdapat laserasi derajat 2 pada

komisura posterior,mukosa vagina dan kulit perineum.

A : Kala IV, ku ibu baik. Prognosa baik.

P : 1. Menilai ulang uterus, uterus teraba keras dan bundar.
 2. Menyuntikan lidokain 1%

3. Melakukan heacting dengan menggunakan benang cutged dengan jahitan matras

dan jelujur.

4. Mengajarkan ibu cara masase fundus, ibu dapat melakukannya.

5. Medekontaminasikan peralatan dan cek perdarahan ± 200 cc.

6. Menyibin ibu.

7. Memeriksa tekanan darah, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan

perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

8. Memberi nutrisi, menganjurkan mobilisasi dini dan membantu menyusui

9. Memberikan terapi

10.Paracetamol 3x1 10 tab

11.Amoxicilin 2x1 10 tab

12.Fe 2x1 10 tab

13.Melengkapi partograf dan dokumentasi

Trisiwi R

3.3 Nifas

Tanggal : 27 Februari 2020, pukul : 18.00 WIB,.

Di RS Sayidiman Magetan (KF 1 12 jam Postpartum)

S :  Ibu merasakan perdarahan keluar sedikit, nyeri pada jalan lahir.

 Ibu sudah menyusui bayinya,terakhir pukul 16.00 WIB

 Ibu sudah makan dari RS terdiri dari nasi, sayur, buah dan sayur. Dimakan

habis, dan minum air putih + 8 gelas.

  Sudah BAK sebanyak 3x pukul 10.00 WIB, 14.00 WIB, dan 17.00 WIB,

tidak ada keluhan. Ibu belum BAB.

 Ibu belum mandi tetapi sibin, ganti pakaian, celana dalam, BH, ganti

pembalut.

 Ibu sudah istirahat disela menyusui bayinya.

 Ibu sudah berjalan ke kamar mandi.

 Dalam keluarga ibu tidak ada pantangan makan dan kebiasaan senden, serta

menggunakan stagen yang terlau ketat.

 Dalam merawat bayi di RS ibu di bantu suami.

O :  Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.

 Ibu senang dan mengulang cerita proses persalinannya.

 TD: 120/80 mmHg, S: 36,6°C, N: 86 x/menit, R: 20 x/menit.

 Muka tidak pucat, tidak sembab, konjungtiva palpebra merah muda, puting

bersih, menonjol, kolostrum sudah keluar, kandung kemih tidak teraba

menonjol, genetalia terdapat pengeluaran darah warna merah segar (lochea

rubra) ±50cc, terdapat luka jahitan yang masih basah.

A : P30003, 12 jam post partum spontan, laktasi, involusi, lochea normal, keadaan

umum ibu baik, nyeri luka jahitan perineum, keadaan psikologis baik.

Prognosa baik.
P : 1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu baik. Ibu mengerti.
2. Menjelaskan pada ibu mengenai fisiologi masa nifas meliputi laktasi,

involusi, lochea. Ibu mampu mengulang sebagian dari perubahan masa nifas.
3. Mendiskusikan dengan ibu tentang kebutuhan dasar ibu nifas meliputi

nutrisi, eliminasi, istirahat, personal hygiene dan hubungan seksual. Ibu

mampu menjelaskan kembali sebagian dari kebutuhan dasar ibu nifas.

4. Menjelaskan pada ibu mengenai nyeri luka jahitan dan cara mengurangi rasa

nyeri luka jahitan dengan senam kegel. Ibu paham dan akan menerapkan

dirumah.

5. Mengkaji ulang cara menyusui bayinya. Ibu menyusui kurang benar.

6. Mendiskusikan pada ibu cara perawatan bayi dan mendemonstrasikan cara

menyusui yang benar. Ibu mampu menjelaskan kembali tentang cara

merawat bayi dan ibu menyusui dengan benar.

7. Menganjurkan ibu meneteki 2 jam sekali dan ikut istirahat saat bayi tidur.

8. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti demam

tinggi, perdarahan berlebihan dari vagina dan berbau, penglihatan kabur,

pusing berlebihan dan infeksi luka jahitan perineum dan meminta ibu untuk

memanggil petugas kesehatan jka ada tanda bahaya seperti itu. Ibu mampu

menyebutkan sebagian tanda-tanda bahaya pada masa nifas.

9. Menjelaskan pada ibu penyebab terjadinya nyeri, mengobservasi luka jalan

lahir, menganjurkan ibu untuk mandi dengan menggunakan air hangat dan

mengajarkan ibu tentang perawatan perineum yang benar.

10. Menganjurkan ibu memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung

protein seperti telur, tahu, tempe dan ikan untuk mempercepat penyembuhan

jahita. Ibu akan melakukan jika sampai di rumah.

 11. Mengingatkan ibu untuk meneruskan meminum obat yang telah diberikan.

12. Menganjurkan ibu untuk melakukan stimulasi komunikasi sedini mungkin

pada bayi. Ibu mengerti dan akan melakukan.

13. Melakukan rencana kunjungan ulang nifas kedua pada tanggal 05-03-2020

14. Memantau keadaan dan konsisi ibu

15. Memastikan laktasi, involusi uterus dan pengeluaran lochea berjalan normal

16. Pastikan kebutuhan dasar ibu terpenuhi, keadaan ibu dan bayi sehat

Trisiwi R

Tanggal : 05 Maret 2020, pukul : 09.30 WIB,

Di Puskesmas Plaosan (KF II 7 hari Postpartum)

S :  Ibu mengeluh ASI kurang lancar dan terjadi bendungan ASI sejak hari ke

4 seteleh melahirkan serta istirahat kurang.

 Ibu sudah menyusui anaknya setiap 3 jam sekali atau jika bayi menangis.

Terkahir menyusui pukul 07.00 WIB. Ibu memberi bayinya susu formula.

 Ibu makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur (bayam, kangkung, daun

ketela, kacang panjang), lauk (tempe, tahu, telur 5x/hari, ayam). Terakhir

makan pukul 06.30 WIB. Ibu minum air putih 9-10 gelas/hari. Ibu tidak

ada pantangan makanan atau minuman tertentu. Terkahir minum pukul

08.00 WIB ± 4 gelas.

 Ibu bisa BAB pada 3 hari postpartum konsistensi lunak, warna kuning,

sedikit, ± 3x sehari. Ibu BAB terakhir pukul 06.00 WIB, lunak tidak

mengalami konstipasi. BAK 4-5 x/hari, warna kuning jernih, tidak ada
 keluhan. BAK terakhir pukul 06.15 WIB, kuning jernih. Ibu cebok dari

depan ke belakang.

 Ibu mandi 2x/hari, ganti baju dan celana dalam tiap kali mandi, ganti

pembalut saat terasa lembab dan tidak nyaman ± 4x/hari. Ibu sudah

melakukan kompres payudara untuk mengurangi bendungan dengan air

hangat dam memopa ASI setelah menyusui ± 30cc.

 Istirahat malam ibu terganggu ± 4 jam/hari karena sering terbangun

menyusui dan bayi sulit tidur. Ibu jarang tidur siang karena harus

mengerjakan pekerjaan rumah.

 Ibu melakukan aktivitas seperti biasa menyusui bayi setiap 2 jam sekali dan

melakukan pekerjaan rumah.

 Dalam merawat bayi ibu dibantu suami dan anggota keluarga lain. Bayi

sering diajak bicara dengan anggota keluarga lain. Bayi didengarkan

murotal.

 Ibu minum obat teratur Fe sisa 3 tablet

O :  Keadaan umum baik, kesadaran composmetis.

 TD: 110/70 mmHg, N: 83 x/menit, S : 36,6 oC, R: 20 x/menit

 Muka tidak pucat, tidak sembab, konjungtiva palpebra merah muda, putting

bersih, menonjol, ASI sudah keluar sedikit, payudara terdapat bendungan

(keras), TFU pertengahan pusat-symphisis, kontraksi uterus teraba bundar

dan keras, kandung kemih tidak teraba menonjol, DDR 2/3. Genetalia

terdapat pengeluaran cairan berwarna kuning kecoklatan ± 20 cc, keadaan

 jahitan tertaut rapi, sudah menjadi satu dengan kulit. Anus tidak ada

haemoroid. Ekstremitas simetris, tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada

tanda-tanda flegmasia alba dolens yaitu tampak bendungan pembuluh

darah, suhu meningkat,.

A : P30003 post partum spontan hari ke-7, involusi dan lochea normal, dengan

masalah bendungan ASI. KU ibu baik. Prognosa baik.

P : 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu

mengerti.
2. Menjelaskan pada ibu cara mengatasi payudara bengkak dengan

mengompres air hanga, dingin, hangat. Menyusui lebih sering setiap 2 jam

sekali, menyusu dengan payudara bergantian kanan kiri dan tetap

mengkosongkan payudara setelah menyusui. Ibu mengerti dan akan

melakukan.

3. Mendiskusikan pada ibu cara perawatan payudara dan pijat oksi masa

nifas. Ibu akan menerapkan dirumah.

4. Menjelaskan pada ibu cara mengatasi gangguan istirahat dengan ikut tidur

saat bayi tidur, menyusui bayi hingga kenyang dan payudara terasa kosong.

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam keagle. Ibu sudah melakukan

setiap hari.

6. Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan dasar ibu nifas. Ibu

bersedia.

7. Mendiskusikan kembali tentang tanda bahaya nifas. Ibu mampu menyebut

ulang dan apabila terjadi akan segera ke fasilitas kesehatan.

 8. Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan komunikasi pada bayinya. Ibu

bersedia melakukan.

9. Menjelaskan pada ibu mengenai manfaat dan tujuan imunisasi dasar pada

anak Umur 0-7 hari HB0, 1 bulan BCG dan Polio1, 2 bulan DPT1/HB1 dan

Polio2, 3 bulan DPT2/HB2 dan Polio3, 4 bulan DPT3/HB3 dan Polio4, 9

bulan campak. Ibu mengerti dan bersedia melakukan imunisasi pada

anaknya.

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan penimbangan di posyandu. Ibu sudah

bertanya jadwal posyandu didaerahnya.

11. Merencanakan kunjungan ketiga.

a) Melakukan pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, dan evaluasi keluhan.

b) Pemeriksaan Laktasi, Involusi, dan lochea

c) Memastikan kebutuhan dasar ibu nifas dan bayi terpenuhi,serta

memastikan keadaan ibu dan bayi sehat.

d) Konseling kb yang dipilih ibu dan rencana pemasangan

Trisiwi R

3.4 Neonatus

Tanggal 27 Februari 2020, pukul : 18.15 WIB,

Di RS Sayidiman Magetan (KN 1 12 jam Postpartum)

S : Bayi dilahirkan secara spontan rujukan dari puskesmas plaosan dengan

indikasi posdate dan preeklampsia. Lahir tanggal 27 Februari 2020 dengan

lilitan di leher dan tangan kanan. Bayi dalam keadaan sehat. Ibu menyusui 2
 jam sekali dan apabila bayi menangis. Bayi sudah BAB 2x sekitar pukul

10.00 WIB dan pukul 15.30 WIB, warna hitam dan BAK 3x pukul 09.00,

14.30 dan 16.30 WIB. Bayi sudah dimandikan pukul 15.00 WIB. Popok bayi

diganti setiap basah dan kotor. Bayi tidur dan bangun untuk minum ASI.
O :  Keadaan umum bayi baik, kesadaran composmetis.
 N: 121 x/menit, S: 36,8 oC, RR : 56 x/menit

 Salep mata profilaksis dan injeksi vitamin K 1 mg pada paha kiri

anterolateral diberikan pada bayi setelah dilakukan IMD. Hb0 diberikan

pukul 07.30 WIB

 Bayi menyusu kuat

 Antropometri

BB : 3325 gram, PB : 50 cm, LIKA : 33 cm, LIDA : 34 cm, Lila : 12 cm

A-S : 8-9.

 Bentuk kepala normal, rambut warna hitam, penyebaran merata, tidak ada

caput succadaneum, tidak ada cephal hematoma dan tidak hidrocefalus.

Mata simetris, sklera putih, konjungtiva palpebra merah muda, tidak ada

pengeluaran secret berlebih. Hidung simetris, tidak ada secret pada

hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung. Mulut simetris, tidak ada

kelainan kongenital (labio skisis, labio palato skisis, labio palato genato

skisis), tidak terdapat lender berlebih, keadaan lidah normal. Telinga

simetris, tidak ada pengeluaran secret/serumen, dan tidak ada kelainan.

 Dada simetris, pernapasan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi, tidak

ada tarikan dinding dada yang dalam.

 Punggung tidak terdapat spina bifida.

 Abdomen perut tidak kembung, tali pusat tidak ada perdarahan, tali pusat

basah, tali pusat terpasang klem tali pusat. Tidak terdapat hernia

umbilikalis maupun diafragmatika.

 Jenis kelamin perempuan, labia mayir menutup labia minor.

 Anus berlubang, mekonium berwarna kehitaman, tidak ada benjolan atau

kelainan pada anus.

 Ekstremitas atas dan bawah : normal, simetris, tidak ada kelainan,

jumlah jari lengkap, gerak aktif, akral hangat.

 Warna kulit kemerahan. Turgor kulit baik. Terdapat lanugo tipis dan

sedikit sisa verniks.

 Pemeriksaan neurologis

a. Reflek glabellar, saat pangkal hidung diketuk secara pelan, bayi

mengedipkan matanya.

b. Reflek mencari (rooting), mengusap pipi bayi dengan lembut, bayi

menolehkan kepalanya ke arah jari dan membuka mulutnya.

c. Reflek menghisap (sucking) bayi disusui oleh ibunya, mulutnya

membuka untuk menghisap.

d. Reflek menelan (swallowing) bayi menelan ASI dengan baik.

 e. Reflek terkejut (moro), bayi di kejutkan dengan gerakan mendadak,

tangan dan kaki bayi lurus ke arah luar, lalu kembali lagi ke arah

semula.

f. Reflek menggenggam (palmar) jari telunjuk didekatkan ke tangan

bayi, bayi menggenggam tangan telunjuk

g. Reflek babinsky pada telapak kaki bayi dibelai atau disentuh dari

tumit hingga ke jarinya/ dari tumit sampai telapak kaki atas, semua

jari kaki hiperekstensi dengan ibu jari dosifleksi dicatat sebagai tanda

positif.

A : Neonatus cukup bulan usia 12 jam, KU baik. Prognosa baik.

P : 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayi dalam keadaan sehat.

Ibu lega karena keadaan bayinya sehat.

2. Menjelaskan mengenai kebutuhan dasar bayi meliputi nutrisi, eliminasi,

aktivitas, istirahat/tidur, dan personal hygiene. Ibu mengerti dan dapat

mengulangi penjelasan.

3. Mendiskusikan mengenai perawatan bayi sehari-hari meliputi menjaga

kehangatan bayi, perawatan tali pusat, mengganti popok yang basah, dan

memandikan bayi. Ibu mengerti penjelasan.

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya walaupun kolostrum

keluar sedikit. Ibu hanya memberikan bayinya ASI.

5. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tiap 2 jam dan jika bayi

menangis. Ibu akan menyusui bayinya setiap 2 jam dan jika bayi menangis.
 6. Menjelaskan tentang tanda bahaya bayi meliputi bayi tidak dapat menyusu,

mengantuk atau tidak sadar, napas cepat (lebih dari 60 x/menit), merintih,

tarikan dada bagian bawah, tampak biru pada ujung jari tangan dan kaki

atau bibir, kejang, badan bayi kuning, kaki dan tangan terasa dingin,

demam, tali pusat kemerahan sampai dinding perut dan mata bayi bernanah

banyak. Jika akan melapor jika jika menemui tanda tersebut.

7. Memberitahu jadwal pemberian imunisasi dasar dan terdekat yaitu

imunisasi BCG dan polio 1 usia 1 bulan. Ibu akan menanyakan jadwal di

posyandu terdekat / puskesmas.

8. Memesan ibu segera datang ke bidan terdekat bila sewaktu-waktu ada

keluhan. Ibu mengerti penjelasan.

9. Merencanakan kunjungan ulang 1 minggu lagi dan Cara menyusu bayi

a) Warna kulit bayi

b) BB dan PB bayi

c) Observasi keadaan tali pusat

Trisiwi R

3.4.1 Pengkajian data

Tanggal : 05 Maret 2020, pukul : 09.15 WIB.

Di Puskesmas Plaosan (KN II 7 hari)

S : Ibu menyusui bayinya tiap 3 jam dan bila bayi menangis. BAK 7-8 x/hari
 warna kuning jernih. Terakhir BAK pukul 06.30 warna kuning jernih. BAB

3-4x/hari warna kuning, agak berbiji. Terakhir BAB 1x pukul 06.30 warna

kuning berbiji. Bayi menangis saat lapar atau popok basah. Popok diganti

setiap basah dan kotor. Tali pusat puput pada hari ke-5. Bayi mandi

2x/sehari. Bayi di berikan susu formula 3x/hari ± 30cc.

O :  Keadaan umum bayi baik, kesadaran composmetis.
 S : 36,8oC N : 120 x/menit RR: 52x/ menit

 BB terkahir (27/3/2020): 3325 gram

 BB saat ini : 3200 gram (mengalami penurunan BB 125 gram)

 PB : 50 cm LIKA :33 cm LD : 34 cm LILA : 12 cm

 Cirkumferensia fronto-oksipito :34 cm

Cirkumferensia mento-oksipito : 35 cm

Cirkumferensia submento-bregmtika :32 cm

Cirkumferensia suboksiput-bregmatika : 32 cm

 Kepala normal, rambut hitam persebaran merata. Mata simetris, sklera

putih, tidak ada sekret berlebih. Hidung tidak ada sekret tidak ada

pernafasan cuping hidung. Mulut tidak ada lendir berlebih, lidah dan langit

bersih tidak ada plak. Dada tidak ada tarikan nafas dalam, pernafasan

teratur, tidak ada whezzing dan ronchi. Perut tidak kembung, tali pusat

sudah puput, pusat tidak merah, bersih. Genetalia bersih.

 Kulit berwarna kemerahan dan tidak kuning.

  Bayi menelan dan menghisap ASI dengan baik. Bayi berkedip saat diusap

diantara mata, tangan menggengam saat tangan telunjuk di dekatkan, bayi

menoleh saat pipi diusap. Bayi terkejut saat ada gerakan mendadak.

A : Neonatus normal usia 7 hari. Keadaan umum bayi baik, kesadaran

composmetis.
P : 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan bayi sehat. Ibu

lega.
2. Mendiskusikan kembali mengenai kebutuhan dasar bayi dan perawatan

bayi sehari-hari. Ibu sudah memenuhi kebutuhan dasar bayinya dan

melakukan perawatan bayi dibantu dengan suami dan ibunya.

3. Menganjurkan ibu untuk selalu mengobservasi bila ada tanda bahaya bayi

segera menghubungi petugas kesehatan. Ibu akan pergi ke bidan jika ada

salah satu tanda bahaya pada bayi.

4. Menganjurkan ibu untuk segera menindik bayi dan memberi imunisasi

lanjutan yaitu BCG dan polio 1. Ibu berencana menindik nanti sore dan

imunisasi 1 minggu lagi di Puskesmas.

5. Merencanaan kunjungan selanjutnya

a) Mengevaluasi kesehatan bayi dan mengkaji keluhan ibu terhadap bayi.

b)Memeriksa keadaan umum bayi dan TTV, nutrisi, dan melakukan DDTK.

c) Memastikan ibu sudah melaksanakan semua yang dijelaskan dan

diajarkan pada kunjungan yang lalu.

d)Memberi asuhan pada bayi sesuai kondisi saat kunjungan

Trisiwi R