A.

Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. X
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah : AB
Alamat : Jl. XXX
No. CM :
Diagnosa medis : Ansietas Sedang
Tanggal masuk : 25 September 2019
Tanggal pengkajian : 25 September 2019

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Z
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Montir
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Jl. XXX

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Ny. X mengatakan sangat cemas dan takut karena akan menjalani
operasi. Pasien mengatakan perasaannya gelisah, tidak bias tidur serta
keringat dingin.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menderita fraktur femur dextra 1/3 distal
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu selain riwayat penyakit
keluarga
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB,
asma)
Ny. X mengatakan bahwa keluarganya menderita hipertensi
5) Riwayat Kesehatan
- Adakah penyakit keturunan? Ada, yaitu hipertensi
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
Tidak
- Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
- Obat apa saja yang pernah digunakan?
 - Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya. Tidak pernah
- Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan)
Pasien tidak pernah merokok, minum alkohol ataupun menggunakan
obat-obatan terlarang sebelumnya
- Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi :
- Gangguan pernafasan : Tidak Ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak Ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Letak tempat tinggal : Di lingkungan yang bersih dan bebas polusi
2) Air
a) Sebelum sakit :
- Sumber air yang digunakan :
- Konsumsi air :
- Kondisi air :
- Skala mandi : x/hari
b) Saat sakit :
Minum air
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Keluhan :
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Jenis :
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : Tidak Ada
- Makanan yang disukai :
- Pantangan : Tidak Ada
- Napsu makan : Baik
b) Saat sakit :
- Frekuensi : 2 kali sehari
- Jenis :
- Porsi : 1 piring
- Diet khusus : Tidak Ada
- Makanan yang disukai :
- Pantangan : Tidak Ada
- Napsu makan : Berkurang
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 1-2 kali/hari
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Coklat
  Bau : Tidak sedap
 Cara :
 Keluhan : Tidak ada
- Saat Sakit
 Frekuensi : 1-2 kali/hari
 Konsistensi : Lunak
 Warna : Coklat
 Bau : Tidak sedap
 Cara :
 Keluhan : Tidak ada
b) BAK
- Sebelum sakit :
 Frekuensi : 6-8 kali/hari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Cara :
 Keluhan : Tidak ada
- Saat sakit :
 Frekuensi : 10-12 kali/hari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Cara :
 Keluhan : Tidak ada
5) Pola aktivitas dan istirahat
a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b)  Istirahat Dan Tidur
 Sebelum sakit
- Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat? Tidak
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam, siang 30 menit
 Saat sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Iya
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang tidak tidur
 6) Interaksi sosial
- Kegiatan Lingkungan : Baik
- Interaksi Sosial : Baik
- Keterlibatan Kegiatan Sosial : Baik
7) Pemeliharaan kesehatan
- Kebersihan kamar mandi : Baik
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga : Tidak pernah
- Upaya keharmonisan keluarga : Ada
- Sters dan adaptasi : Kurang
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 76x/menit, Suhu = 36,50 C, TD = 150/100 mmHg, RR=
24x/menit
2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + /
- ). hidrochepalus + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
3) Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah : tegang/meringis / rileks, Warna dan kondisi
wajah: ………, Struktur wajah : …………Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris .......................,
g. Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
h. Kornea : warna ..............
i. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
j. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
k. Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang
 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran ………………….
Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ),
penumpukan serumen ( + / - ).
 b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................,
transparansi .........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + /
-), Gingivitis ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ).
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /
tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
- Tonsil : Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut
( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : …….
d. Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
7. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
- Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna
(+ / - )
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
 Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+ / -)
8. Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada
(simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / -
).
- Pola nafas :
- (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy
(+/-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
b. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - )
9. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
 Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
11. Pemeriksaan Anus
 Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
12. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+
/-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
Palpasi
Oedem : (1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
b. Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
c. Palpasi
Edem : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edem :

- uji kekuatan otot :

13. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow
Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 )
2. Menilai respon Verbal ( 1 – 5 )
3. Menilai respon motorik ( 1 – 6 )
Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
 Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)
b. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2) Pemeriksaan Radiologi : ………………………………

c. Therapi
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 2. Pertimbangan Anastesi
3. ASA
4. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1

C. Problem ( Masalah Kesehatan Anestesi )

1. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 D. Metodologi Keperawatan Anestesi
Nama: No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang

1. Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan Anestesi) Tujuan Intervensi Rasional

2. Tindakan Keperawatan

No Problem (Masalah Kesehatan Tindakan Evaluasi

Anestesi)
S
O

3. Evaluasi Keperawatan

No Masalah Kesehatan Anestesi Evaluasi

S
O
A
P
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. CM :
Umur : Ruang :
Jenis Kelamin : Dx :

No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan Pelaksana

Kesehatan
Anestesi
TTD