LAPORAN KASUS

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR : GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI PADA NY S

DENGAN DIAGNOSA CA RECTAL POST OP COLOSTOMY DI RUANG EDELWEIS

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

MINGGU KE 2

Oleh :

Nama : Yulia Nadiya Prangesti

NIM : 190104108

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO

TAHUN 2019/2020
A. Pengkajian Identitas

1. Identitas : Ny S

2. Umur : 53 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Suku Bangsa : Indonesia

8. Status perkawinan : Menikah

9. No. CM : 00-69-47-24

10. Alamat : Banjarsari kidul Rt 004/004

11. Tanggal masuk : 23 – 10 - 2019

12. Tanggal pengkajian : 28 – 10 - 2019

13. Diagnosa medis : CA Rectal post op colostomy

14. Gangguan kebutuhan dasar : Gangguan rasa nyaman ( Nyeri )

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : suratmi

2. Umur : 35 Tahun

3. Jenis kelamin : perempuan

4. Agama : islam

5. Suku Bangsa : Indonesia

6. Hubungan dengan pasien : Saudara

7. Alamat : Banjarsari Kidul

C. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri dubur , sering BAB , saat BAB disertai lendir darah , napsu
makan menurun , nyeri perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik pada tanggal 23-10-2019 jam 12.01 Pasien mengeluh
nyeri dubur , sering BAB , saat BAB disertai lendir darah , napsu makan menurun ,
nyeri perut , mual . Setelah dilakukan pemeriksaan dan di diagnosa medis Ca recti
pasien di tempatkan di rawat inap di ruang edelweis untuk menjalani operasi
colostomi pada tanggal 28 – 10 - 2019. Pasien post op dan masih mengeluh nyeri di
bagian pembedahan dan anus.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

D. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1 Keadaan Umum : lemah , composmentis

a. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/60
b. Nadi : 64x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36 C
b. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit : kuning langsat
b. Lesi : Tidak ada lesi
c. Pikmentasi berlebihan : Tidak ada
d. Jaringan parut : Tidak ada
e. Kelainan pada kuku : Tidak ada
f. Bulla (lepuh) : Tidak ada
g. Ulkus : Tidak ada
Palpasi
a. Tekstur : Tekstur kulit pasien elastis
b. Turgor : Turgor kulit bagus
c. Pitting edema : Tidak ada
d. Capilarry refill time : >3 detik
e. Suhu perifer : Hangat
3 Kepala Inspeks
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam dan beruban
d. Kulit kepala : Tidak ada luka
e. Distribusi rambut : rambut tebal
f. Kerontokan rambut : Tidak ada
g. Benjolan di kepala : Tidak ada
h. Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a. Nyeri kepala : Tidak ada
b. Temuan/keluhan klien lainnya : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Tidak ada
b. Iris : Kecoklatan
 c. Konjungtiva : Pucat
d. Sklera : Keruh
e. Kornea : Keruh
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak ada
h. Katarak : Tidak ada
i. Medan penglihatan : Baik
j. Alat bantu penglihatan : Tidak ada
k. Buta warna : Tidak ada
l. Bengkak : Tidak ada
m. Nyeri bola mata : Tidak ada
n. Temuan keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a. Kelopak mata : Tidak ada
b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
5 Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Peradangan : Tidak ada
d. Kebersihan telinga luar : Cukup bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Cukup bersih
f. Membran timpani : Tidak terkaji
g. Test Arloji : Tidak terkaji
h. Tes bisikan bilangan : Tidak terkaji
i. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a. Daun telinga : Normal
b. Prosessus mastoideus : Tidak terkaji
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Warna kulit : kuning langsat
c. Lubang : Simetris
d. Peradangan : Tidak ada
e. Temuan / keluhan lainya : Tidak ada

Palpasi

a. Mobilitas sputum hidung : Tidak ada

b. Sinusitis : Tidak ada
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
a. Bentuk : Simetris
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Benjolan : Tidak ada benjolan
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Kelainan bentuk dada : Tidak ada
c. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
d. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
11. Pernafasan (Inspeksi , palpasi ,perkusi , auskultasi)

Inspeksi

a. Pengembangan dada : Simetris

b. Pernafasan : cepat
c. Cuping hidung : Tidak ada

Palpasi

a. Taktil fremitus : Tidak ada

b. Pengembangan dada : Simetris
Perkusi

a. Suara : Sonor
Aukultasi

a. Suara : Normal
b. Suara tambahan : Vesikuler
c. Temuan keluhan lain :Tidak ada

12. Kardiovaskuler

Palpasi

a. Iktus kordis : Tidak terkaji

b. Nadi perifer : Tidak terkaji
Perkusi batas jantung : Tidak terkaji

Auskultasi

a. Bunyi jantung : Tidak terkaji

b. Temuan keluhan lainnya : Tidak ada

13. Gastrointertinal

a. Inspeksi : Ada bekas jahitan pos Op

b. Auskultasi : Tidak terkaji
c. Perkusi abdomen :
d. Palpasi : ada nyeri tekan
Perkemihan

a. Warna urin : kuning keruh

b. Jumlah urin : Tidak terkaji
c. Nyeri saat BAK : Tidak nyeri
d. Hematuria : Tidak ada
e. Temuan keluahan lainnya : Terpasang kateter
14. Muskuloskeletal

Inspeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak ada
Palpasi
i. Tonus otot ekstremitas atas : Ada
ii. Tonus otot ekstremitas bawah : Ada
iii. Kekuatan ekstremitas atas : Ada
iv. Kekuatan ekstremitas bawah : Ada
v. Rentang gerak : Tidak terbatas
vi. Edema kaki : Tidak ada
vii. Efleks Bisep : Ada
viii. Refleks Trisep : Ada
ix. Refleks patella : Ada
x. Refleks Achilles : Ada
xi. Deformitas sendi : Tidak ada
xii. Nyeri ekstremitas : Tidak tada

15. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tiroid : Tidak ada
b. Riwayat penyakit metabolik : Tidk ada
 16. Genetalia dan anal
a. Kebersihan : Tidak terkaji
b. Haemoroid : Tidak ada
c. Hernia : Tidak ada
d. Kesan (bau) : Tidak terkaji
e. Temuan / keluhanklien lainnya : Saat BAB pasien mengeluh nyeri dan disertai
lendir darah

E. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Frekuensi 2 x sehari , 1 porsi tidak ½ porsi tidak habis
habis
2) Jenis Nasi dan lauk Nasi bubur dan lauk

3) Porsi 1 porsi tidak habis ½ porsi tidak habis

4) Cara Menggunakan alat makan Menggunakan alat makan dan

lewat oral per oral
5) Keluhan Tidak ada keluhan Merasa mual jika makan

b. Minum
1) Frekuensi 8 gelas sehari < 8 gelas sehari

2) Jenis Air putih Air putih

3) Cara Per oral Per oral
2 Pola Eliminasi
a. BAB
1) Frekuensi 5 x/hari Belum BAB pos op colostomi

2) Konsistensi Cair

3) Warna Merah lendir darah

4) Bau Tidak terkaji
5) Cara Ke toilet Pispot atau pempers
6) Gangguan Sering BAB dan berlendir Belum BAB setelah
BAB darah dilakukan op colostomi

7) Keluhan lain
b. BAK
1) Frekuensi Tidak terkaji
2) Warna Tidak terkaji Kuning keruh

3) Bau
Tidak terkaji Tidak terkaji
4) Cara Ke toilet Menggunakan kateter
5) Gangguan Tidak ada Menggunakan kateter
karena pasien post op
colostomi
6) Keluhan lain

3 Pola Istirahat tidur

Jumlah waktu tidur Tidak terkaji
 Gangguan tidur
Tidak terkaji

Keluhan lainnya
Tidak ada
........................................... ...........................................
4 Personal Hygiene
Mandi 2 x sehari 1 x sehari

Gosok Gigi 2 x sehari

 Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
Cara Mandiri melakukan sendiri Dibantu dengan keluarganya
Keluhan lainnya Tidak ada
........................................... ...........................................
5 Aktifitas latihan
Kegiatan produktif Pasien dirumah melakukan Hanya berbaring ditempat
pekerjaan sebagai penjait tidur di karenakan post op
colostomi

F. DATA PENUNJANG

NO Pemiriksaan Hasil Nilai normal Meingkat/menurun

1. Hb 10,1 11,7 – 15,5 Menurun
2. Leukosit 4230 3600 – 11.000 Normal
3 Hematokrit 35 35 – 47 Normal
4 Trombosit 250.000 150.000 – 440.000 Normal
5 Basofil 0,2 0–1 Normal
6 Basinofil 1,9 2–4 Menurun
7 Balana 0,2 3–5 Menurun
8 Segmen 60,6 50-70 Menurun
9 Limfosit 26.0 25 – 40 Menurun
10 Munosil 11.1 2–8 meningkat
11 MCV 74 80-100 menurun
12 MCH 21.7 26-34 Menurun
13 MCHC 29.3 32-36 Menurun
14 RDW 20.8 11.5-14.5 Meningkat
15 MPV 8.8 9.4-12,3 Menurun

G. TERAPI OBAT
 No Nama Obat Dosis Rute Pemberian Kegunaan
1. Ceftriaxon 2x1 gram Injeksi IV
2 Ketorolac 3x30 gram Injeksi IV
3 Omeprazol 1x40 mg Injeksi IV

A. ANALISA DATA
NO Data Problem Etiologi
1 Ds : Nyeri akut Agen cedera biologis
P : pasien mengatakan nyeri dibagian (00132)
 post pembedahan colostomy
Q : rasanya seperti tertusuk tusuk
R : lokasi di bagian perut
S : skala nyeri 7
T : jika pasien bergerak nyeri sangat
terasa.
U : pasien mengatakan tidak
mengetahui manajemen nyeri
V : pasien berharap agar cepat
sembuh

Do :
-pasien terlihat menahan nyeri

2 Ds : Ketidak seimbangan Asupan nutrisi tidak

-pasien mengatakan tidak napsu nutrisi kurang dari adekuat
makan , makan sedikit , minum kebutuhan tubuh
sedikit (00002)
-pasien mengatakan mual dan pusing
Do :
-pasien terihat lemas dan pucat
-konjungtiva anemis
-HB 10
-BB menurun menjadi 48 kg
TTV : TD 120/60
RR 20 x/menit
Nadi 65x/mnit
Suhu 36 C

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan nutrisi tidak adekuat
C. INTERVENSI

No Dx Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
cedera biologis keperawatan 3x24 jam diharapkan -Monitor atau lakukan
(00132) nyeri berkurang dengan kriteria pengkajian nyeri
hasil: -Berikan informasi mengenai
Kepuasa klien: manajemen nyeri nyeri
(3016) -lakukan teknik napas dalam
Indikator sblm ssdh untuk mengurangi nyeri atau
Tingkat/skala nyeri 1 3 teknik relaksasi
Tindakan untuk 1 3
-ajarkan prinsip-prinsip
mengurangi nyeri
Tindakan untuk 1 3 manajemen nyeri
mmemberikan -dukung istirahat/tidur yang
kenyamanan adekuat untuk membantu
Ket : penurunan nyeri
1 : Tidak puas -kolaborasi dengan dokter
2 : agak puas pemberian obat analgesik
3 : cukup puas seperti keterolak
4 : sangat puas
5 : sepenuhnya puas

Setelah dilakukan tindakan

2 Ketidakseimbangan keperawatan 3x24 jam diharapkan Manajemen nutrisi (1100)

nutrisi kurang dari kebutuhan asupan nutrisi dapat -monitor kalori dan asupan
kebutuhan tubuh terpenuhi makanan
b.d asupan nutrisi Status nutrisi : asupan makanan dan -anjurkan pasien makan
tidak adekuat cairan (1008) sedikit tapi sering
indikator sblm Ssdh -jelaskan pentingnya nutrisi
 Asupan makanan 2 5 pada pasien
secara oral -kolaborasi dengan ahli gizi
Asupan cairan 2 5
secara oral

Ket :
1 : tidak adekuat
2 : sedikit adekuat
3 : cukup adekuat
4 : sebagian besar adekuat
5 : sepenuhnya adekuat

D. IMPLEMENTASI

No Hari , Tgl Implementasi Respon TTD

dan jam Perawat
1 29-10-2019 -Memonitor atau melakukan Ds :
pengkajian nyeri P : pasien mengatakan nyeri
dibagian post pembedahan
colostomy

-Memberikan informasi mengenai Ds :
nyeri , prinsip-pripsi manajemen
nyeri dan melakukan teknik napas mencoba teknik yang telah
dalam untuk mengurangi nyeri
-Mengkolaborasi dengan dokter
pemberian obat analgesik seperti
keterolak
2 30-10-2019 -Memonitor atau lakukan
Jam 14.30 pengkajian nyeri
Q : rasanya seperti tertusuk
tusuk
R : lokasi di bagian perut
S : skala nyeri 7
T : jika pasien bergerak nyeri
sangat terasa.
Do :
-pasien terlihat kesakitan dan
menahan nyeri
Pasien mengatakan akan
diajarkan dan sedikit
mengurangi rasa sakit setelah
melakukan teknik napas
dalam
Do :
Pasien kooperatif
Ds :
Pasien mengatakan setelah
diberikan obat nyeri
berkurang setelah itu nyeri
muncul kembali
Do :
Pasien terlihat terasa nyaman
dan tdk menahan nyeri setelah
diberikan obat analgesik
Ds :
-pasien mengatakan masih
merasa nyeri , dengan skala 7
 Do :
-pasien masih menahan nyeri

-Melakukan teknik napas dalam Ds :

untuk mengurangi nyeri atau -pasien merasa mendingan
teknik relaksasi setelah melakukn teknik napas
dalam
Do :
-pasien kooperatif

-Mendukung pasien untuk Ds :

istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pasien mengatakan sulit tidur
karena menahan sakit
Do :
-pasien tmpak tidak nyaman
karena nyeri

-Mengkolaborasikan dengan Ds :
dokter pemberian obat analgesik -pasien mengatakan setelah
seperti keterolak diberikan obat nyeri
berkurang
Do : -

Jam 16.00 -Memonitor kalori dan asupan Ds

makanan -Pasien mengatakan makan
sedikit 1 porsi tidak habis dan
merasa mual
Do :
-pasien terlihat lemas dan
pucat
-BB 48
 -Menganjurkan pasien makan Ds : -
sedikit tapi sering Do : pasien kooperatif

-Menjelaskan pentingnya nutrisi Ds :

pada pasien -pasien cukup mengerti akan
pentingnya asupan nutrisi
tetapi pasien merasa mual dan
napsu makan menurun
Do :

-mengkolaborasi dengan ahli gizi Ds : -

untuk diit makanan post operasi Do : -

3 31-10-2019 -Memonitor atau melakukan Ds :

Jam 09.00 pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Do :
-pasien masih menhan nyeri
-skala nyeri 7 menjadi 6

-Mengkolaborasikan dengan Ds :
 dokter pemberian obat analgesik Do :
seperti keterolak

-Memonitor kalori dan asupan Ds :

makanan yang masuk Pasien mengatakan makan
habis ½ porsi
Do :
Pasien sudah lebih baik tidak
pucat lagi

-Mengkolaborasi dengan ahli gizi Ds : -

untuk asupan nutrisi pada pasien Do : -

G. EVALUASI

No Hari, tgl dan evaluasi TTD

jam peawat
1 31 – 10 -2019 S:
P : pasien mengatakan masih sedikit merasakan
nyeri dibagian post pembedahan colostomy
Q : rasanya sudah tidak seperti tertusuk tusuk
 R : lokasi di bagian perut
S : skala nyeri 5
T : jika pasien bergerak masih sedikit nyeri

O : pasien terlihat sudah tidak menahan nyeri yang

amat sangat sakit

A : masalah belum teratasi

Indikator sblm dilakukan akhir
Tingkat/skala nyeri 1 2 2
Tindakan untuk 1 2 2
mengurangi nyeri
Tindakan untuk 1 2 2
mmemberikan
kenyamanan

1 : Tidak puas
2 : agak puas
3 : cukup puas
4 : sangat puas
5 : sepenuhnya puas

P : Lanjutkan intervensi
-Menganjurkan teknik napas dalam
-Pemberian obat analgesik
-Asupan makanan yang adekuat
-Selalu menganjurkan makan dan minum sdikit tapi
sering

S : pasien mengatakan napsu makan sedikit bertambah

31-10-2019
0 : makanan ½ porsi habis dan sudah bnyak minum

A : Masalah teratasi
 P : hentikan intervensi

Lampiran 2. Legalisasi Kasus

LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 1

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................

 Jabatan : ...............................................................................................

Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................

Ttd dan cap

ruangan (Nama dan
gelar)
 LEGALISASI LAPORAN KASUS MINGGU KE 2

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama pembimbing : ...............................................................................................

Jabatan : ...............................................................................................

Ruang : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa benar mahasiswa berikut ini telah mengambil kasus kelolaan dan telah
diperiksa.
Nama mahasiswa : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Judul kasus : ...............................................................................................

................................., ..........................

Ttd dan cap

ruangan (Nama dan
gelar)