SURAT PERNYATAAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Epril Khazar Wisudawati
NPM : 220110166131
Program Studi : Keperawatan
No. HP/telp : 089655465593
E-Mail : eprilkhazarwisudawati@gmail.com

dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan yang saya pahami mengenai
risiko yang mungkin ditimbulkan dan dapat terjadi atas keputusan saya kembali ke kediaman:
Nama : Toni Rustiana S.pd
Hubungan keluarga : Ayah (orang tua)
Alamat : Kp. Balekambang rt 002/ rw 013 Desa Sukamaju
Kecamatan Majalaya Kab Bandung
No. HP/telp : 085222393978
E-Mail : ..............................

dalam keadaan Bencana Nasional Wabah Infeksi Covid-19 saat ini. Saya menyatakan bahwa
saya akan mentaati anjuran untuk menjaga kesehatan dan perilaku pencegahan yang diperlukan
untuk kepentingan kesehatan diri saya dan lingkungan sosial saya yang mungkin saya temui
dalam perjalanan dan di tempat tujuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Yang menyatakan,

(.............................................)
(Epril Khazar Wisudawati)