SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Setiawan, SE

NIP :
Pangkat/Gol :......
Jabatan : Kasubag Administrasi dan Umum
Instansi : Inspektorat Daerah Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan :

Nama : Drs. Dedi Kusumah
NIP :
Pangkat/Gol :......

Jabatan : Auditor Madya

Instansi : Inspektorat Daerah Kabupaten Bandung Barat

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS / anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
2. Ttidak berkedudukan sebagai CPNS atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan / atau tidak sedang
menjalani perjanjian / kontrak kerja / ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam
maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
3. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung Barat, 25 Maret 2020

Yang membuat pernyataan,