Anda di halaman 1dari 2

Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)

Komisariat PPNI Prodi Keperawatan Solok

Jln. Laing Tembok Jaya Kota Solok Telp/Faks. (0755) 20445

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PELATIHAN BTCLS


KOMISARIAT PPNI PRODI D-III KEPERAWATAN SOLOK
BEKERJASAMA DENGAN GADAR MEDIK INDONESIA

DATA PESERTA
NAMA LENGKAP :
NIM :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
INSTANSI ASAL : POLTEKKES KEMENKES PADANG PRODI D-III
KEPERAWATAN SOLOK
TELP/ HP :

SOLOK, MEI 2019


PENDAFTAR
FOTO
4x6

( )

NB. Foto Warna Latar Merah 2 x 3 = 3 lmbr


3 x 4 = 3 lmbr
4 x 6 = 3 lmbr
Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Komisariat PPNI Prodi Keperawatan Solok

Jln. Laing Tembok Jaya Kota Solok Telp/Faks. (0755) 20445

Anda mungkin juga menyukai