DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RS.

HASAN SADIKIN BANDUNG

Journal Reading
Divisi : Nefrologi
Oleh : Yoga Yandika
Pembimbing : Prof. Dr. H. Nanan Sekarwana, dr., SpA(K), MARS
Dr. Dedi Rachmadi Sambas, dr., SpA(K), M.Kes
Prof. Dr. H. Dany Hilmanto, dr., SpA(K)
dr. Ahmedz Widiasta, SpA, M.Kes
Hari/Tanggal : Mei 2014

Suplemen Zinc pada Pengurangan Kejadian Kambuh pada Anak-Anak Sindrom

Nefrotik Sensitif Steroid
Afroze Ramzan Sherali , Khemchand N. Moorani1, Saeed Hassan Chishty2 and Shuja Iqbal
1
Khan1

ABSTRACT
Objective: To determine whether Zinc supplementation could reduce relapse rate in children
with nephrotic syndrome.
Study Design: Randomized-controlled trial.
Place and Duration of Study: National Institute of Child-Health and The Kidney Centre,
Karachi, from January 2008 to June 2009.
Methodology: Sixty nephrotic children aged 2–15 years were selected. Baseline data
including age, number of infections and relapses during pre and post study one year were
recorded. Randomization was done to divide into Zinc group (Zg) to receive Zinc versus
placebo (Pg) for 6 months. Relapses and infections were treated with standard therapy. T-test
and chi-square tests were used to compare the mean values and proportions respectively with
significance at p < 0.05.
Results: Among 60 children, 54 completed trial (Zg = 25, Pg = 29). Forty (74%) were males
and 14 (26%) females. Mean age, pre study relapses and Zinc level in the two groups were
similar. Overall, infections and relapses were observed in 43 (79.62%) and 17 cases (31.48%)
respectively. There was no significant difference in frequency of infections and mean
infection rate in Zg (20, 80% and 1.92 ± 1.47) compared to Pg (23, 79.3% and 2 ± 1.53, p =
0.950). Relapses occurred in 7 (28%) in Zg compared to 10 (34%) in Pg which was not
significant (p = 0.609). Mean infection and relapse rate per patient per year (PPPY) in Zg was
1.92 ± 1.47and 1.14 ± 0.37 compared to 2 ± 1.53 and1.3 ± 0.48 in Pg respectively (p=0.846,
0.464). Pre study relapses in two groups were similar (Zg vs. Pg = 96 vs. 96.6%) whereas post
study relapses in Zg were lower (7, 28%) compared to Pg (10, 34.5%). Post study mean
relapse rate in Zg was 1.14 ± 0.37 PPPY compared to 2.71 ± 1.11 in pre study (p = 0.005). In
Pg, post study mean relapse rate PPPY was 1.30 ± 0.48 compared to 1.70 ± 0.48 in pre study
period (p = 0.037). Relapse rate reduction was 43% after Zinc supplementation compared to
27% reduction in placebo. Metallic taste was observed in 10% of cases.
Conclusion: Zinc supplementation was helpful in reducing relapses in nephrotic syndrome.

Latar Belakang
Terapi steroid menghasilkan remisi dari proteinuria pada sindrom nefrotik sensitive steroid namun pada
40-50% kasus dapat terjadi kambuh, biasanya terjadi setelah infeksi. Infeksi adalah komplikasi yang
paling penting yang dapat mengakibatkan mortalitas dan morbiditas dalam bentuk respon yang buruk
terhadap terapi kortikosteroid atau eksaserbasi dari kambuh pada pasien dengan remisi yang stabil.
Sindrom nefrotik kelainan minimal merupakan kelainan sel T dan berasosiasi dengan
gangguan pada pergantian mekanisme fungsi sel B dari igM ke igG sehingga terjadi level igM yang
tinggi. Mekanisme dari sensitivitas terhadap steroid dan infeksi yang memicu kambuh tidak jelas.
Namun, bukti adanya abnormalitas dari imunitas yang dimediasi oleh sel dan asosiasinya dengan atopi,
immunoglobulin E yang tinggi dan up-regulasi dari ekspresi gen untuk interleukin (IL)-4 dan IL-13
mengisyaratkan adanya gangguan sitokin. Sitokin tipe 1 mendominasi pada imunitas yang dimediasi
oleh sel dan bekerja melalui interferon gama. Level Zinc yang rendah selama keadaan nefrotik yang
aktif mungkin berujung pada penurunan regulasi dari sitokin tipe 1, terjadinya bias relatif terhadap
sitokin tipe 2 dan kenaikan risiko infeksi. Suplemen Zinc mungkin dapat menyebabkan penurunan
episode infeksi yang kemungkinan disebabkan oleh peningkatan ekspresi gen untuk IL-2 dan interferon
sehingga mengembalikan respon imun dari sitokin-1.
Dengan pemikiran bahwa level Zinc yang rendah memicu terjadinya kambuh, penulis
membuat hipotesis bahwa suplementasi Zinc dapat mengurangi frekuensi infeksi sehingga menurunkan
angka kejadian kambuh pada SNSS sehingga penggunaan Zinc dapat direkomendasikan untuk
pencegahan dari infeksi yang berasosiasi dengan kambuh. Sejauh ini belum ada penelitian tentang
peran Zinc dalam mengurangi infeksi dan infeksi yang memicu kambuh pada anak-anak SNSS di
Pakistan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah suplementasi Zinc dapat
mengurangi angka kejadian kambuh pada anak-anak degnan nefrotik sindrom kambuh sering.

Metodologi
Penelitian double blind randomized placebo controlled trial ini diadakan pada bulan Januari 2008
sampai bulan Juni 2009 di Department of Paediatric Nephrology, National Institute of Child Health
(NICH) dan The Kidney Centre, Karachi. Persetujuan dari Komite Etik Rumah Sakit diminta sebelum
melaksanakan penelitian ini. Dari 60 anak-anak berusia 2–15 tahun dengan sindrom nefrotik kambuh
sering di follow up pada kedua institusi dengan penanganan standard selama minimal 12 bulan
dimasukan kedalam penelitian setelah diberikan informed consent dari orang tua. Data-data termasuk
jenis kelamin, usia saat ini, usia saat onset terjadinya SN, jumlah kambuh dan infeksi yang
berhubungan degnan kambuh selama 1 tahun. Serum Zinc diukur dengan metode kalorimetri pada
semua kasus dan pada 25 kasus yang mendapatkan supplemen Zinc di akhir trial. Pasien dibagi secara
acak ke dalam 2 kelompok (Zinc dan plasebo) untuk mendapatkan oral Zinc Sulphate (10 mg/hari) atau
placebo dengan metode blinding (peneliti dan orang tua tidak tahu obat yang diberikan berisi Zinc atau
B-Complex yang telah diberi kode oleh pihak ketiga) dan diikuti setiap dua minggu untuk memastikan
kepatuhan pasien dan menyediakan Zinc selama 6 bulan kemudian setiap bulan setelah pemberian Zinc
selama 1 tahun. Pasien dimonitor untuk mengetahui jumlah episode infeksi, jumlah kambuh dan efek
samping jika ada dan didokumentasikan. Infeksi dan kejadian kambuh pada kedua kelompok diobati
sesuai degnan standar terapi antibiotik dan steroid. Pasien dengan sindrom nefrotik resisten steroid,
asma, tuberculosis dan penyakit defek jantung kongenital dieksklusi.
Data-data termasuk usia saat ini, usia saat onset sindrom nefrotik terjadi, jenis kelamin,
jumlah kambuh, episode infeksi, infeksi yang berhubungan dengan kambuh sebelum dan sesudah
suplementasi Zinc, efek samping dan level serum Zinc dikumpulkan dan dianalisis menggunakan
program Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versi 16.

Hasil
Dari 60 anak-anak, 54 menyelesaikan penelitian (Zg=25, Pg=29). 40 (74%) anak berjenis kelamin laki-
laki dan 14 (26%) anak berjenis kelamin perempuan. Rata-rata usia, jumlah kambuh sebelum penelitian
dan level Zinc pada kedua kelompok hampir sama. Secara keseluruhan, infeksi dan jumlah kejadian
kambuh diobservasi pada 43 (79.62%) dan 17 (31.48%) kasus secara berurutan. Tidak ditemukan
perbedaan signifikan pada frekuensi terjadinya infeksi dan rata-rata dari angka kejadian infeksi pada
kelompok Zg (20, 80% dan 1.92 ± 1.47) dibandingkan dengan kelompok Pg (23, 79.3% dan 2 ± 1.53,
p=0.950). Kambuh terjadi pada 7 anak (28%) di kelompok Zg dibandingkan dengan 10 anak (34%) di
kelompok Pg, dimana angka ini tidak signifikan (p=0.609). Rata-rata angka kejadian infeksi dan
kambuh pada setiap pasien setiap tahunnya (PPPY) pada kelompok Zg adalah 1.92 ± 1.47 dan 1.14 ±
0.37 dibandingkan dengan 2 ± 1.53 dan 1.3 ± 0.48 pada kelompok Pg (p=0.846, 0.464). Angka
kejadian kambuh sebelum penelitian pada kedua kelompok hampir sama (Zg vs Pg = 96 vs 96.6%)
dimana kejadian kambuh setelah penelitian pada kelompok Zg lebih rendah (7,28%) dibandingkan
degnan Pg (10,34.5%). Rata-rata angka kejadian kambuh setelah penelitian pada kelompok Zg adalah
1.14 ± 0.37 PPPY dibandingkan dengan 2.71 ± 1.11 pada sebelum penelitian (p=0.005). Pada
kelompok Pg, rata-rata angka kejadian kambuh setelah penelitian adalah 1.30 ± 0.48 dibandingkan
dengan 1.70 ± 0.48 pada periode sebelum penelitian (p=0.037). Pengurangan angka kejadian kambuh
adalah 43% setelah suplementasi Zinc dibandingkan dengan 27% setelah diberikan plasebo.

Kesimpulan
Penemuan dari RCT ini menunjukkan bahwa suplementasi oral Zinc dapat membantu dalam
mengurangi angka kejadian kambuh (43%) pada anak-anak dengan Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid
(SNSS) yang sering kambuh. Namun, penelitian lebih lanjut tentang kemanjuran suplementasi Zinc
pada SNSS yang sering kambuh dalam jangka panjang dan penelitian kohort yang lebih besar
diperlukan untuk memvalidasi penemuan peneliti sebelum pemberian suplemen Zinc dapat
direkomendasikan di praktek klinis.