Nama :

Tgl.Lahir :
No.RM :
(Barcode)

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

FORM PENAPI
SANCOVI
D-19
Yth.Bapak/Ibu,
Untukmencegahpeny ebaranCOVI
D-19danmengur
angit
erj
adi
nyapaparanpadapet
ugas
kesehatansertapengunjungdil
i
ngkunganPr
odi
…….
,kamimewaj
ibkanandamengisi
formuli
rskri
ningdibawahi ni
.

Nama : .
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Telepon:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal:
.
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Lokasi :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

1.Apakahterdapatgej
aladibawahi ni?
□Demam □Menggi gi
l □Nyer
iPer
ut
□Bat uk □Ny erikepala □Di
are
□Sesaknaf as □Saki ttenggorokan □Muntah
□Ny eri
Otot
danSendi □Lai n-
lain:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

2.Apakahandaber
kunjungkeluarneger
idal
am 2mingguter
akhi
r?
□Ya,Dimana?:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Tanggal
kunj
ungan:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
□Tidak

3.Apakahandaber
kunjungkeluarkot
adal
am 2mingguterakhi
r?
□Ya,Dimana?:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Tanggalkunj
ungan:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
□Tidak

4.Kont
akdenganor angy angterkonf
ir
masikasusCOVID-19?
□Ya, Nama : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Lokasi:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
□Tidak

5.Kont
akdenganor angy angsedangdal
am isol
asidir
i/“Karanti
naRumah”?
□Ya, Nama : ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Lokasi:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
□Tidak

6.Apakahandamelakukankont akdenganseseorangy angbar usajaber

kunj
ungkel
uar
neger
idan/ataukeluarkotadalam 2mingguterakhir?
□Ya, Nama : ..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Lokasi:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
□Tidak

KESIMPULAN:
Namast af/
ppds: .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..Hari/
Tgl:.
..
..
..
..
..
..
..
..
./.
..
..
./.
..
..
./2020
TandaTangan :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
.. NamaPemer i
ksa
:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..