Anda di halaman 1dari 135

1.

Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 6
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : SUGIHARTO
NIP / NRP : 197807252009021 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.914.823.7-435.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP KARANG CONGOK RT006/001 DS KARANG SATRIA TAMBUN UTARA BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK I / III/d
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 40,938,300

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 40,938,300

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 7,020,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 941,460
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 45,623,149

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,046,915

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,445,046

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,152,569


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 44,408,969

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 44,408,969


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 18
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : MARIA ULPAH
NIP / NRP : 198006052011012 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.953.418.7-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP PULO RENGAS RT003/002 DS SINDANGJAYA CABANGBUNGIN BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK I / III/a
JABATAN : BENDAHARA KEUANGAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 36,801,700

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,680,170

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,359,176


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 1,472,068

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 49,164,999

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,458,249

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,097,696

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,555,945


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 44,609,054

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 44,609,054


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 17
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : ROMEN MARPAUNG
NIP / NRP : 196710221995032 003
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 697,255,511,414,000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP BOJONG RT003/004 DS JAYALAKSANA CABANGBUNGIN BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK I / III/d
JABATAN : STAF KEPEGAWAIAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 47,804,900

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 47,804,900

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 6,500,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 941,460
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 47,185,892

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,445,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,762,324

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,152,569


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 50,093,921

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 50,093,921


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 12
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : RUDI HARTONO, S.Farm.Apt
NIP / NRP : 197705212010011 006
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 34.806.697.8-433.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : DUSUN KRAJAN III RT 02/06 DS. TELAGASARI - KARAWANG
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK.1 / III/d
JABATAN : APOTEKER
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 41,356,800

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 41,356,800

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 14,400,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 869,040
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 56,625,840

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,240,160

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 3,067,233

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,307,393


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 51,318,447

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 51,318,447


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
#VALUE! Ke Formulir 1721 A2
ISILAH DAFTAR PPH 21 DISAMPING DI ITEM YG
BERWARNA PUTIH

NO NAMA NIP GOL PANGKAT JABATAN NPWP

1 2 3 4 5 6 7
1 IVANA YULIYANTI 198107182010012005 III/d Penata TK I
2 dr.KARTINI 198202012010012008 III/d Penata TK I
3 NISROH 19660616198902204 III/d Penata TK I
4 ELIAWATI 196904041989012002 III/d Penata TK I
5 NURHAYATI 197004191991032002 III/d Penata TK I Perawat
6 JURIAH FAUZIAH 197103061992022001 III/d Penata TK I Bidan
7 ROSAH ROSMAWATI 197308061993022003 III/d Penata TK I Bidan
8 RINAN 197306051997031004 III/d Penata TK I Perawat
9 DEDI SUTARDI 196307271986031015 III/c Penata Pelaksana
10 NURKHIKMAH 197608092007012009 III/b Penata Muda Tingkat I Bidan
11 KURDI 197705062007011003 III/b Penata Muda Tingkat I Perawat
12 DEWI PURNAMASARI 198511102009022001 III/b Penata Muda Tingkat I Bidan
13 MARIYAM 197408201997032003 III/b Penata Muda Tingkat I Bidan
14 NURHASANAH MUSTIKA 198009112009022001 III/b Penata Muda Tingkat I Perawat
15 ROHIMAH 197411022006042012 III/a Penata Muda Bidan
16 NANIH PIDIASARI 197506012003112001 III/a Penata Muda Bidan
17 NUNUNG NURJANAH 197707122010012006 III/a Penata Muda Perawat
18 SURYADI M ALI 197910022010011003 III/a Penata Muda
19 HENY CAHYANI 198501122010012003 III/a Penata Muda Bidan
20 N SENI MAILASARI 198505132010012007 III/a Penata Muda
21 NAWIYAH HARTINI 198108172011012001 III/a Penata Muda Pelaksana
22 ZAENAB 198003112006042016 II/d Pengatur TK.I Bidan
23 WARSIH SUWARSIH 198205042017052002 II/c Pengatur Bidan
24 YOYOH MUJAYANAH 1983021620170521 II/c Pengatur Bidan
25 MARSINI 198707122017052002 II/c Pengatur Bidan
26 dr.DINA APRIANI 197404092006042006 IV/a Pembina Dokter
27 LILIS MUHLISIN 196712311987032016 IV/a Pembina Bidan
28 ASMANAH 196504031992022001 IV/a Pembina Perawat
29 UJANG 196402011986031022 III/d Penata TK I Perawat
30 ALFIRAHMI TANJUNG 196502061986022005 III/d Penata TK I
31 ROMIH 196802041989032004 III/d Penata TK I
32 ROPIKO 196803011991031006 III/d Penata TK I Perawat
33 NURITA SIMANJUTAK 196811111991032009 III/d Penata TK I Bidan
34 NANI MULYANI 196905241991022003 III/d Penata TK I Perawat
35 TARULI HOTNIDA PASARIBU 197102031992032003 III/d Penata TK I
36 RUSTANDI 197403091994031002 III/d Penata TK I Perawat
37 drg.NATRIANA CHLORIANTI 197504052009022001 III/c Penata Dokter Gigi
38 JEJEN BUSTOMI 197202012003111001 III/b Penata Muda Tingkat I Perawat
39 YUSI YUNIARTI 197806182009022001 III/b Penata Muda Tingkat I Perawat
40 SUMINI 197506062007012012 III/a Pengatur Muda
41 NENG HERWATI 197509082007012005 III/a Pengatur Muda Bidan
42 ZAENAL ARIFIN 197104062003111001 III/a Pengatur Muda Perawat
43 SRIYATI WIDIASTUTI 197901022005012011 III/a Pengatur Muda
44 DIAN MULYANA 197812112009021001 III/a Pengatur Muda Perawat
45 WINARNI 198006282009022002 III/a Pengatur Muda Analis
46 YUYUN YUNINGSIH 198610072010012003 III/a Pengatur Muda
47 ANNA SUZANA 198010212011012001 III/a Pengatur Muda Bidan
48 ANTINA ROSITA.S 198806032011012003 III/a Pengatur Muda Bidan
49 KUSUMA WIJAYANTI 198112042009022001 III/a Pengatur Muda
50 N.A BAYU ANGGRAINI 198304062010012013 III/a Pengatur Muda
51 SANIH SUSILAWATI 197404262006042008 II/d Pengatur TK.I Bidan
52 AGUSTINA 198508302010012017 II/d Pengatur TK.I Pelaksana
53 ROHAYATI 198101152014082001 II/c Pengatur
54 DEWI ROSITA 197703022009022001 II/c Pengatur
55 MILA KARMILA 198511242017052002 II/c Pengatur
56 NORSAN,SKM,MM 196812301991031007 IV/a
57 H.SUHARI,S.Kep 198204162010011007 III/a Penata Muda Tingkat I
58 DIDI SUHANDI,S.AP 196502271987031005 III/d Penata TK I
59 H.FIRMAN,SKM 197302011999031005 III/c Penata
60 dr.Hj.YULIA HASANAH 19730530206042010 IV/a Penata Muda Pelaksana
61 RUSTAMA GULTOM 197408271995032003 III/b Penata Muda Pelaksana
62 TUTI ALAWIYAH 197202171994032006 III/c Pembina Kasi Kesga
63 197603182003112001 III/b Penata Muda Pelaksana 359409703435000
64 EUIS DARLIAH 198504172011012001 III/a Pembina Kasie Promkes & JPKM 092546134432000
65 YATI NURHAYATI 198112252010012007 III/a Penata Muda Tingkat I Pelaksana 359007861407000
66 TIAH MTIAH 198109122014082001 II/c Penata Pelaksana 344215488414000
67 SARIDA KHAIRINI 198611032011012005 II/d Penata Muda Tingkat I Pelaksana 141974600413001
68 SRI MULYANAH 197504032006042018 II/c PENGATUR Bidan Puskesmas 344578539414000
69 Dr.TONIFRADSON MARBUN 197303172006041012 IV/a Pembina Dokter 243513553432000
70 RATO 197608172010011011 III/b Penata Muda Tingkat I Kasie Gizi 0
71 ROMENAH 196901161989032005 III/d Penata Tingkat I Kasie Infokes 250690310414000
72 ERLITA BR KARO 196809291993012001 III/d Penata Tingkat I Pelaksana
73 NADIH RINARDI 197007101998031005 III/d Penata Tingkat I Pelaksana
74 MULYANA 197309281998031005 III/d Penata Tingkat I PERAWAT
75 DULGANI 197402082000121002 III/c Penata Pelaksana
76 SUPARJO YUDANTO 197709132003111001 III/c Penata Ka.Sie Akriditasi
77 DIAN PUSPITASARI 198501142009022001 III/a Penata Muda Ka.Sie.Survelans
78 BIHARUSSYFA 198104282009021001 III/a Penata Muda KA.SUB.BAG TU
79 LILIS SURYANI 197406112008012002 III/a Penata Muda Pelaksana
80 TATU MUFARIDOH 197110212005012005 III/a Penata Muda Ka.Sie.Yankesus
81 RIKANAH 197205292003112001 III/a Penata Muda Pelaksana
82 ERMA VIDYA SUTONO 198802292010012002 III/a Penata Muda Pelaksana
83 EVIE ANGGRAEYNI 197912312014122002 II/c Pengatur Pelaksana
84 SUKMAWATI 197009012014082001 II/c Pengatur Ka.Sub.Bag.Perencanaan
85 JULIANTIH 19840813201705202 II/c Pengatur Pelaksana
86 ACIH 19850108201705205 II/c Pengatur Pelaksana
87 DIDI SYAHRODI 196606071997031002 III/d Penata TK.I Kepala Puskesmas
88 ANNISA MAULIDA M 198611102017052004 II/c Pengatur Kepala Puskesmas
89 NURLAELA 198903042017052002 II/c Pengatur
90 H.SUNJAYA,SKM,M.Si 196803241988031002 IV/a Pembina Kepala Puskesmas
91 dr.BRED JACKSON SIRAIT 197308112010011003 III/d Penata Tingkat I Dokter
92 dr.LIA NARULITCHA 197812052010012002 III/d Penata Tingkat I Dokter
93 TATI HARTATI 197206041993012001 III/d Penata Tingkat I Bidan
94 YATI 196302121983122001 III/d Penata Tingkat I
95 SUKARI 196512191987031003 III/d Penata Tingkat I
96 TIA ROLIA 196608101988032012 III/d Penata Tingkat I
97 ASIAH SETIAWATI 196809301990032005 III/d Penata Tingkat I
98 DEDEN LUTFIAH 197110211991032004 III/d Penata Tingkat I
99 NANI SURYANI 197103142000122003 III/d Penata Tingkat I
100 CUS SULISTIOWATI 197409011996032001 III/c Penata
101 RINA MARTIANA RAHAYU 198103092005012010 III/c Penata
102 YUNIATI 197710162006042005 III/c Penata
103 HENI HERMAYANTI 198702022009022001 III/b Penata Muda TK.I
104 AAN SUBHAN 197202032003111001 III/b Penata Muda TK.I
105 NAYANTIH 197411041999032004 III/a Penata Muda
106 NURPADILAH MUNINGAR 197403142005012010 III/a Penata Muda
107 SITI SALAMAH 197808172010012007 III/a Penata Muda
108 NIAH KARYANAH 197106172006042012 III/a Penata Muda
109 RODIAH MARLIANI 197305132006042007 III/a Penata Muda
110 JUJU JULAEHA 197712102006042016 III/a Penata Muda
111 HANGRAHENI RAHAYU 198408202015032002 II/c Pengatur
112 EVI ANISA MUFIDAH 198212272017052001 II/c Pengatur
113 DEDEH FADILLAH 198409042017052002 II/c Pengatur
114 VERA SUGIHARTI 198609242017052001 II/c Pengatur
115 NARMI NURMAYANI 198606202017052002 II/c Pengatur
116 ENDANG MARLINAYANTI M 197603182003112001 III/b Penata Muda TK.I
117 dr.NURLITASARI 197410242006042003 IV/a Pembina
118 MULYANINGSIH 196705201988032004 IV/a Pembina
119 WIWIN WULANDARI 196909151991032002 IV/a Pembina
120 MARIANA 196805211990032008 III/d Penata TK.I
121 NINA MARTINI 196512281989022003 III/d Penata TK.I
122 ISAK 196607011988031007 III/d Penata TK.I
123 H.SAHRONI,SKM,M.Si 197211011992031003 III/d Penata TK.I
124 Dr.KURNIAWATI 198009192010012003 III/c Penata Kepala Puskesmas Sukadami
125 TRI UTOMO BATUBARA 196009061983071001 III/c Penata Ka,Sub.Bag TU
126 HJ.EMBOY S NINGSIH 196808051989012001 III/d Penata TK.I Pelaksana
127 Hj.MUMUN MAEMUNAH 196810151991032006 III/d Penata TK.I Pelaksana
128 WAWAN HERNAWAN 196907241989031003 III/d Penata TK.I KA.SUB.BAG.KEUANGAN
129 Dr.IWAN WAHYUDI 197904112009021001 III/d Penata TK.I Dr.Puskesmas
130 CASTONO 196105091981031005 III/b Penata TK.I Pelaksana
131 ENOK LILIS WASIAT 197206141992032003 IV/a Penata TK.I Pelaksana
132 ENING SETIANGSIH,AMK 197302051994032001 III/c Penata Pelaksana
133 RANI WJAYA 197404011995032002 III/c Penata Pelaksana
134 ROBEAH 196707051992032010 III/b Penata Muda TK.I Pelaksana
135 MIRA MARLINA 197408111995032003 III/b Penata Muda Pelaksana
136 CHOLISOH,AMK 198105052007012011 III/a Penata Muda Pelaksana
137 DARIMA GULTOM 195905151982032007 II/d Pengatur TK.I Pelaksana
138 VINA NOVITASARI,Amd 198211142003112001 III/a Penata Muda Pelaksana
139 Hj.KARSAH,AMK 197707172009012001 III/a Pengatur TK.I Pelaksana
140 SRI HERNAWATI,AMK 198205122010012008 III/a Pengatur TK.I Pelaksana
141 VERA VERONICA DAYANTI 198106032010012003 III/a Pengatur TK.I Pelaksana
142 DEWI SRIMULYANI 198605092010012002 III/a Pengatur TK.I Pelaksana
143 LILIS SRIMULYATI 197406032005012008 II/d Pengatur Pelaksana
144 RINA HUTASOIT 196711111995032002 III/d Penata TK.I
145 OOM MARYAM DEWI R 197505122006042022 III/b Penata Md.TK.I,
146 WASILLAH SETIAWATI 197410012005012011 III/b Penata Md.TK.I,
147 CASMINEM 197212242002122002 III/a Penata Muda
148 ETI RUKMAWATI 197705042008012013 III/a Penata Muda
149 EVA SEPTIARINI 198109102002122004 III/a Penata Muda
150 RETNO NINGSIH 198605022009022001 III/a Penata Muda
151 MUHAMAD YUSUF 197510092010011003 III/a Penata Muda
152 TARIDIN 198612172011011002 III/a Penata Muda
153 KARTIKA EKASARI 198612022017052002 II/c Pengatur
154 NURUL JANNAH H 198805032017052002 II/c Pengatur
155 NURHAENI 198907172017052002 II/c Pengatur
156 ETIS DWIYANTI 196301191985112001 III/b Penata Muda TK.I
157 HELLY YULIANTI 196803071989032002 III/d Penata TK.I
158 WARDI 197209251991031003 II/c Pengatur
159 ACAN SURYANTO 197407132005011005 III/d
160 EVITA ANINDYA BESTARI 199010302015032002 II/c Pengatur Bidan Pelaksana
161 dr. MARKENLLY, M.Kes 196603112003111 001 IV/a Pembina Direktur
162 ASEP RUHIYAT 196705011987031 005 IV/a Pembina Kasubag TU
163 AA DAMARJATI 197210102005012 004 IV/a Pembina
164 YUNI KIRANA WULANDARI 197606022006042 015 IV/a Pembina
165 LILIS ROHAENI
166 AGUS SETIABUDI 196708161988031 004 III/d Penata TK.I Kasie Jangmed
167 dr.M.ZULFIKAR ABADI,Sp.P.D. 197704152005011 014 III/d Penata TK.I
168 UMI MASRUROH 196805101989011 002 III/d Penata TK.I
169 RUDI HARTONO 197705212010011 006 III/d Penata TK.I
170 SUHENDRA, AMK 198111042006041 006 III/c Penata Muda TK.I
171 SITI NURASIAH 198708102009022 001 III/b Penata Muda TK.I
172 MUDI 197608042009021 001 III/b Penata Muda TK.I
173 JONA HENI SUGANDI 198205072009021 001 III/b Penata Muda TK.I
174 ROJALIH 196707271991031 007 III/a Penata Muda
175 YUHIDIR 198306022014121 001 II/c Pengatur
176 DIAN NITASARI 198501062011012 001 III/a Penata muda
177 SRI RANTAWATI 197612312007012 018 III/a Penata muda
178 ROMEN ROSITA MARPAUNG 196710221995032 003 III/d Penata TK.I
179 MARIA ULFA 198006052011012 001 III/a Penata muda
180 SUGIHARTO 197807252009021 001 III/d Penata TK.I
181 ASEP DEDI MULYADI 197503211995031 001 III/d Penata TK.I 24.101.162.6-408.000
182
183
184
185
TUJANGAN
JABATAN/TUN
ALAMAT KODE K TK GAJI POKOK TUNJANGAN TUNJANGAN JML Gaji JANGAN TUNJANGAN
KELUARGA ISTRI ANAK BERAS
FUNGSIONAL/
TJUM

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Bekasi TK 0 1 - 3,149,100 0 0 3,149,100 750,000 72,420
Bekasi TK 0 1 - 3,149,100 0 0 3,149,100 750,000 72,420
TK 0 1 - 4,035,800 0 0 4,035,800 500,000 72,420
Bekasi K0 2 - 4,035,800 0 0 4,035,800 500,000 144,840
Bekasi K0 1 - 3,912,600 391,260 0 4,303,860 500,000 144,840
Bekasi TK 0 1 - 3,793,100 0 0 3,793,100 500,000 72,420
Bekasi K2 2 - 3,793,100 379,310 151,724 4,324,134 500,000 289,680
Bekasi K2 2 3,677,300 367,730 147,092 4,192,122 500,000 289,680
Bekasi K0 - 0 3,994,000 399,400 0 4,393,400 185,000 144,840
Bekasi K1 2 - 3,384,900 338,490 67,698 3,791,088 300,000 217,260
Bekasi K2 - 0 3,084,200 308,420 123,368 3,515,988 300,000 289,680
Bekasi TK 0 0 - 2,810,200 0 0 2,810,200 300,000 72,420
Bekasi TK 0 1 - 3,281,500 0 0 3,281,500 265,000 72,420
Bekasi K2 0 - 2,810,200 281,020 112,408 3,203,628 265,000 289,680
Bekasi K2 - 0 3,247,500 324,750 129,900 3,702,150 265,000 289,680
Bekasi TK 0 - 0 3,247,500 0 0 3,247,500 265,000 72,420
Bekasi TK 0 1 - 2,696,200 0 0 2,696,200 265,000 72,420
K1 - 0 2,696,200 269,620 53,924 3,019,744 265,000 217,260
TK 0 2 - 2,696,200 0 0 2,696,200 265,000 72,420
K1 1 - 2,696,200 269,620 53,924 3,019,744 265,000 217,260
TK 0 - 0 2,613,800 0 0 2,613,800 265,000 72,420
K2 - 0 3,020,600 302,060 120,824 3,443,484 240,000 289,680
TK 0 - 0 2,640,600 0 0 2,640,600 180,000 72,420
K2 - 2 2,559,900 255,990 102,396 2,918,286 180,000 289,680
K2 - 0 2,406,000 240,600 96,240 2,742,840 180,000 289,680
K2 - 0 3,602,400 360,240 144,096 4,106,736 1,200,000 289,680
K2 2 - 4,339,000 433,900 173,560 4,946,460 850,000 289,680
TK 0 - 0 4,206,500 0 0 4,206,500 850,000 72,420
K2 0 - 4,162,900 416,290 166,516 4,745,706 500,000 289,680
K0 2 - 4,162,900 416,290 0 4,579,190 500,000 144,840
TK 0 - 0 4,035,800 0 0 4,035,800 500,000 72,420
K1 2 - 3,912,600 391,260 78,252 4,382,112 500,000 217,260
K2 0 - 3,912,600 391,260 156,504 4,460,364 500,000 289,680
K1 2 - 3,912,600 391,260 78,252 4,382,112 500,000 217,260
K1 0 - 3,793,100 379,310 75,862 4,248,272 500,000 217,260
K2 - 0 3,677,300 367,730 147,092 4,192,122 500,000 289,680
K2 1 - 3,021,300 302,130 120,852 3,444,282 750,000 289,680
K2 2,898,700 289,870 115,948 3,304,518 300,000 289,680
K1 - 0 2,810,200 281,020 56,204 3,147,424 265,000 217,260
K2 - 0 3,247,500 324,750 129,900 3,702,150 300,000 289,680
TK 0 - 0 3,247,500 0 0 3,247,500 300,000 72,420
TK 0 2 - 2,868,700 0 0 2,868,700 300,000 72,420
TK 0 2 - 3,052,200 0 0 3,052,200 265,000 72,420
K2 1 - 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 265,000 289,680
K2 - 0 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 265,000 289,680
K1 - 0 2,696,200 269,620 53,924 3,019,744 265,000 217,260
TK 0 - 0 2,613,800 0 0 2,613,800 265,000 72,420
TK 0 2 - 2,613,800 0 0 2,613,800 265,000 72,420
K1 2 - 2,696,200 269,620 53,924 3,019,744 1,285,000 217,260
K2 1 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 1,285,000 289,680
K2 2 - 3,115,700 311,570 124,628 3,551,898 240,000 289,680
TK 0 2 - 2,586,700 0 103,468 2,690,168 240,000 217,260
K2 2 - 2,723,700 272,370 108,948 3,105,018 240,000 289,680
K2 - 0 2,406,000 240,600 96,240 2,742,840 240,000 289,680
K2 0 - 2,559,900 255,990 102,396 2,918,286 180,000 289,680
K2 2 - 4,078,100 407,810 163,124 4,649,034 265,000 289,680
K2 - 0 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 490,000 289,680
K1 2 - 4,162,900 416,290 83,258 4,662,448 490,000 217,260
K2 0 - 3,315,900 331,590 132,636 3,780,126 600,000 289,680
K2 2 - 3,602,400 360,240 144,096 4,106,736 1,200,000 289,680
K2 - 0 3,384,900 338,490 135,396 3,858,786 185,000 289,680
TK 0 0 - 3,420,300 0 0 3,420,300 500,000 72,420
TK 0 0 - 2,990,000 0 0 2,990,000 185,000 72,420
Dukuh Zamrud Blok L Kota Bekasi K1 1 - 2,534,000 0 50,680 2,584,680 300,000 144,840
K1 1 - 2,613,800 261,380 52,276 2,927,456 265,000 217,260
K0 2 - 2,640,600 264,060 0 2,904,660 240,000 114,840
K2 2 - 2,898,000 289,800 115,920 3,303,720 240,000 289,680
K2 - 0 2,898,000 289,800 115,920 3,303,720 240,000 289,680
K2 2 - 3,602,400 360,240 144,096 4,106,736 1,200,000 289,680
K2 2 - 2,810,200 281,020 112,408 3,203,628 265,000 289,680
K1 1 - 4,035,800 403,580 80,716 4,520,096 300,000 217,260
K2 2 - 3,793,100 379,310 151,724 4,324,134 500,000 289,680
K2 2 - 3,677,300 367,730 147,092 4,192,122 500,000 289,680
K2 2 3,677,300 367,730 147,092 4,192,122 600,000 289,680
K2 - - 3,420,300 342,030 136,812 3,899,142 500,000 289,680
K2 2 3214700 321,470 128,588 3,664,758 265000 289,680
TK 0 2696200 0 0 2,696,200 265000 72,420
K2 2 2696200 269,620 107,848 3,073,668 490000 289,680
TK 0 1 3148300 0 0 3,148,300 300000 72,420
K1 1 2781100 278,110 55,622 3,114,832 265000 217,260
K2 1 3247500 324,750 129,900 3,702,150 265000 289,680
K2 2 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 265000 289,680
K2 2 2809500 280,950 112,380 3,202,830 240000 289,680
TK 0 0 2559900 0 0 2,559,900 240000 72,420
K2 2 2559900 255,990 102,396 2,918,286 180000 289,680
TK 0 2559900 0 0 2,559,900 180000 72,420
TK 0 3677300 0 0 3,677,300 600000 72,420
K1 2481800 248,180 49,636 2,779,616 180000 217,260
K1 2406000 240,600 48,120 2,694,720 180000 217,260
K0 2 4,206,500 420,650 0 4,627,150 500,000 144,840
TK 0 3,912,600 0 0 3,912,600 750,000 72,420
K2 2 3,149,100 314,910 125,964 3,589,974 750,000 289,680
K0 2 3,793,100 379,310 0 4,172,410 600,000 144,840
K2 4,429,300 442,930 177,172 5,049,402 500,000 289,680
K0 4,162,900 416,290 0 4,579,190 500,000 144,840
K2 4,035,800 161,432 4,197,232 500,000 217,260
K1 3,912,600 391,260 78,252 4,382,112 500,000 217,260
K2 3,912,600 391,260 156,504 4,460,364 500,000 289,680
K1 3,565,000 356,500 71,300 3,992,800 500,000 217,260
K2 3,420,300 342,030 136,812 3,899,142 600,000 289,680
TK 0 3,116,500 0 0 3,116,500 500,000 72,420
K2 3,116,500 311,650 124,660 3,552,810 265,000 289,680
K1 2,810,200 281,020 56,204 3,147,424 300,000 217,260
K2 2,990,000 299,000 119,600 3,408,600 265,000 289,680
K2 3,052,200 305,220 122,088 3,479,508 265,000 289,680
K1 2 2,781,100 0 55,622 2,836,722 265,000 144,840
K2 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 265,000 289,680
K2 2 3,247,500 324,750 129,900 3,702,150 240,000 289,680
K1 1 3,247,500 0 64,950 3,312,450 240,000 144,840
K2 2,781,100 278,110 111,244 3,170,454 240,000 289,680
K2 2,261,300 226,130 90,452 2,577,882 240,000 289,680
TK 0 1 2,559,900 0 0 2,559,900 180,000 72,420
TK 0 2,559,900 0 0 2,559,900 180,000 72,420
TK 0 2,559,900 0 0 2,559,900 180,000 72,420
K2 2,481,800 248,180 99,272 2,829,252 180,000 289,680
TK 0 3,084,200 0 0 3,084,200 185,000 72,420
K2 3,492,400 349,240 139,696 3,981,336 1,200,000 289,680
TK 0 1 - 4,206,500 0 0 4,206,500 850,000 72,420
TK 0 0 - 4,078,100 0 0 4,078,100 850,000 72,420
TK 0 1 - 3,912,600 0 0 3,912,600 600,000 72,420
K2 1 - 4,035,800 403,580 161,432 4,600,812 500,000 289,680
K2 2 - 4,035,800 403,580 161,432 4,600,812 500,000 289,680
K2 2 - 3,793,100 379,310 151,724 4,324,134 500,000 289,680
K1 2,678,900 267,890 53,578 3,000,368 540,000 209,280
K0 4,119,700 411,970 0 4,531,670 490,000 144,840
K1 3,912,600 391,260 78,252 4,382,112 500,000 217,260
TK 0 3,793,100 0 0 3,793,100 500,000 69,760
K2 3,912,600 391,260 156,504 4,460,364 540,000 289,680
TK 0 3,053,000 0 0 3,053,000 750,000 72,420
TK 0 3,831,900 0 0 3,831,900 490,000 72,420
K2 3,832,800 383,280 153,312 4,369,392 500,000 289,680
TK 0 3,420,300 0 0 3,420,300 500,000 72,420
K2 3,420,300 342,030 136,812 3,899,142 500,000 289,680
TK 2 3,384,900 0 135,396 3,520,296 185,000 217,260
K2 3,281,500 328,150 131,260 3,740,910 185,000 289,680
K2 2,868,700 286,870 114,748 3,270,318 265,000 289,680
K0 3,527,200 352,720 0 3,879,920 180,000 144,840
K2 2,868,700 286,870 114,748 3,270,318 185,000 289,680
TK 0 2,613,800 0 0 2,613,800 265,000 72,420
TK 0 2,613,800 0 0 2,613,800 265,000 72,420
K1 2,613,800 261,380 52,276 2,927,456 265,000 217,260
K1 2,613,800 261,380 52,276 2,927,456 300,000 289,680
K2 3,020,600 302,060 120,824 3,443,484 240,000 289,680
K2 3,677,300 367,730 147,092 4,192,122 500,000 289,680
K2 3,384,900 338,490 135,396 3,858,786 490,000 289,680
K2 3,084,200 308,420 123,368 3,515,988 300,000 289,680
K2 3,247,500 324,750 129,900 3,702,150 300,000 289,680
K2 3,148,300 314,830 125,932 3,589,062 265,000 289,680
K0 2,868,700 286,870 0 3,155,570 265,000 144,840
K2 2,696,200 269,620 107,848 3,073,668 265,000 289,680
K2 2,613,800 261,380 104,552 2,979,732 265,000 289,680
K2 2,613,800 261,380 104,552 2,979,732 265,000 289,680
K2 2,559,900 255,990 102,396 2,918,286 180,000 289,680
K2 2 - 2,406,000 240,600 96,240 2,742,840 180,000 289,680
K1 2,406,000 240,600 48,120 2,694,720 180,000 217,260
K2 3,952,600 395,260 158,104 4,505,964 185,000 289,680
TK 0 4,035,800 0 0 4,035,800 185,000 72,420
K2 2,989,300 298,930 119,572 3,407,802 180,000 289,680
K2 3,116,500 311,650 124,660 3,552,810 490,000 289,680
K0 2,261,300 226,130 0 2,487,430 240,000 144,840
K1 3,953,600 395,360 79,072 4,428,032 190,000 217,260
K2 4,339,000 433,900 173,560 4,946,460 540,000 289,680
K1 3,492,400 349,240 69,848 3,911,488 1,200,000 217,260
K0 3,602,400 0 0 3,602,400 1,200,000 72,420
0 0 0 0
K2 4,035,800 403,580 161,432 4,600,812 540,000 289,680
K2 3,350,600 335,060 134,024 3,819,684 185,000 289,680
K0 4,035,000 403,500 0 4,438,500 500,000 72,420
TK 0 3,446,400 0 0 3,446,400 1,200,000 72,420
K2 3272200 327,220 130,888 3,730,308 265,000 289,680
TK 0 3043600 0 0 3,043,600 265,000 72,420
K1 2810200 281,020 56,204 3,147,424 265,000 217,260
K2 2810200 281,020 112,408 3,203,628 265,000 289,680
K2 3455300 345,530 138,212 3,939,042 240000 289,680
TK 0 2723700 0 0 2,723,700 240000 72,420
K2 2830900 283,090 113,236 3,227,226 265000 289,680
K2 3305700 330,570 132,228 3,768,498 265000 289,680
TK 0 3677300 0 0 3677300 500000 72,420
K2 2613800 261,380 104,552 2,979,732 240000 289,680
K2 3149100 0 0 3149100 540000 72,420
KP JATI RT 01/01 DS. PASIRGO K2 3861000 386,100 154,440 4401540 185000 289,680
0
0
0
0
Tunjangan
TUNJANGAN Tujangan Lain JML-BLN awal bln akhir bln Gaji Pokok 12 Tunjangan Tunjangan Jumlah Jabatan/Fung Tujangan Beras
KHUSUS Istri 12 Anak 12 (22+22+23 12
sional J12

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 90 12 1 12 40,938,300 0 0 40,938,300 9,750,000 941,460
0 90 12 1 12 40,938,300 0 0 40,938,300 9,750,000 941,460
0 60 12 1 12 52,465,400 0 0 52,465,400 6,500,000 941,460
0 96 12 1 12 52,465,400 0 0 52,465,400 6,500,000 1,882,920
0 86 12 1 12 50,863,800 5,086,380 0 55,950,180 6,500,000 1,882,920
0 90 12 1 12 49,310,300 0 0 49,310,300 6,500,000 941,460
0 99 12 1 12 49,310,300 4,931,030 1,972,412 56,213,742 6,500,000 3,765,840
0 10 12 1 12 47,804,900 4,780,490 1,912,196 54,497,586 6,500,000 3,765,840
0 0 12 1 12 51,922,000 5,192,200 0 57,114,200 2,405,000 1,882,920
0 61 12 1 12 44,003,700 4,400,370 880,074 49,284,144 3,900,000 2,824,380
0 31 12 1 12 40,094,600 4,009,460 1,603,784 45,707,844 3,900,000 3,765,840
0 0 12 1 12 36,532,600 0 0 36,532,600 3,900,000 941,460
0 30 12 1 12 42,659,500 0 0 42,659,500 3,445,000 941,460
0 55 12 1 12 36,532,600 3,653,260 1,461,304 41,647,164 3,445,000 3,765,840
0 85 12 1 12 42,217,500 4,221,750 1,688,700 48,127,950 3,445,000 3,765,840
0 30 12 1 12 42,217,500 0 0 42,217,500 3,445,000 941,460
0 0 12 1 12 35,050,600 0 0 35,050,600 3,445,000 941,460
0 70 12 1 12 35,050,600 3,505,060 701,012 39,256,672 3,445,000 2,824,380
0 0 12 1 12 35,050,600 0 0 35,050,600 3,445,000 941,460
0 70 12 1 12 35,050,600 3,505,060 701,012 39,256,672 3,445,000 2,824,380
0 60 12 1 12 33,979,400 0 0 33,979,400 3,445,000 941,460
0 84 12 1 12 39,267,800 3,926,780 1,570,712 44,765,292 3,120,000 3,765,840
0 40 12 1 12 34,327,800 0 0 34,327,800 2,340,000 941,460
0 63 12 1 12 33,278,700 3,327,870 1,331,148 37,937,718 2,340,000 3,765,840
0 64 12 1 12 31,278,000 3,127,800 1,251,120 35,656,920 2,340,000 3,765,840
0 58 12 1 12 46,831,200 4,683,120 1,873,248 53,387,568 15,600,000 3,765,840
0 6 12 1 12 56,407,000 5,640,700 2,256,280 64,303,980 11,050,000 3,765,840
0 30 12 1 12 54,684,500 0 0 54,684,500 11,050,000 941,460
0 85 12 1 12 54,117,700 5,411,770 2,164,708 61,694,178 6,500,000 3,765,840
0 89 12 1 12 54,117,700 5,411,770 0 59,529,470 6,500,000 1,882,920
0 60 12 1 12 52,465,400 0 0 52,465,400 6,500,000 941,460
0 39 12 1 12 50,863,800 5,086,380 1,017,276 56,967,456 6,500,000 2,824,380
0 92 12 1 12 50,863,800 5,086,380 2,034,552 57,984,732 6,500,000 3,765,840
0 39 12 1 12 50,863,800 5,086,380 1,017,276 56,967,456 6,500,000 2,824,380
0 95 12 1 12 49,310,300 4,931,030 986,206 55,227,536 6,500,000 2,824,380
0 10 12 1 12 47,804,900 4,780,490 1,912,196 54,497,586 6,500,000 3,765,840
0 66 12 1 12 39,276,900 3,927,690 1,571,076 44,775,666 9,750,000 3,765,840
0 54 12 1 12 37,683,100 3,768,310 1,507,324 42,958,734 3,900,000 3,765,840
0 58 12 1 12 36,532,600 3,653,260 730,652 40,916,512 3,445,000 2,824,380
0 85 12 1 12 42,217,500 4,221,750 1,688,700 48,127,950 3,900,000 3,765,840
0 30 12 1 12 42,217,500 0 0 42,217,500 3,900,000 941,460
0 50 12 1 12 37,293,100 0 0 37,293,100 3,900,000 941,460
0 0 12 1 12 39,678,600 0 0 39,678,600 3,445,000 941,460
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 3,445,000 3,765,840
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 3,445,000 3,765,840
0 70 12 1 12 35,050,600 3,505,060 701,012 39,256,672 3,445,000 2,824,380
0 60 12 1 12 33,979,400 0 0 33,979,400 3,445,000 941,460
0 60 12 1 12 33,979,400 0 0 33,979,400 3,445,000 941,460
0 70 12 1 12 35,050,600 3,505,060 701,012 39,256,672 16,705,000 2,824,380
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 16,705,000 3,765,840
0 12 12 1 12 40,504,100 4,050,410 1,620,164 46,174,674 3,120,000 3,765,840
0 89 12 1 12 33,627,100 0 1,345,084 34,972,184 3,120,000 2,824,380
0 4 12 1 12 35,408,100 3,540,810 1,416,324 40,365,234 3,120,000 3,765,840
0 64 12 1 12 31,278,000 3,127,800 1,251,120 35,656,920 3,120,000 3,765,840
0 63 12 1 12 33,278,700 3,327,870 1,331,148 37,937,718 2,340,000 3,765,840
0 89 12 1 12 53,015,300 5,301,530 2,120,612 60,437,442 3,445,000 3,765,840
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 6,370,000 3,765,840
0 37 12 1 12 54,117,700 5,411,770 1,082,354 60,611,824 6,370,000 2,824,380
0 7 12 1 12 43,106,700 4,310,670 1,724,268 49,141,638 7,800,000 3,765,840
0 58 12 1 12 46,831,200 4,683,120 1,873,248 53,387,568 15,600,000 3,765,840
0 13 12 1 12 44,003,700 4,400,370 1,760,148 50,164,218 2,405,000 3,765,840
0 10 12 1 12 44,463,900 0 0 44,463,900 6,500,000 941,460
0 80 12 1 12 38,870,000 0 0 38,870,000 2,405,000 941,460
0 48 12 1 12 32,942,000 0 658,840 33,600,840 3,900,000 1,882,920
0 29 12 1 12 33,979,400 3,397,940 679,588 38,056,928 3,445,000 2,824,380
0 66 12 1 12 34,327,800 3,432,780 0 37,760,580 3,120,000 1,492,920
0 72 12 1 12 37,674,000 3,767,400 1,506,960 42,948,360 3,120,000 3,765,840
0 72 12 1 12 37,674,000 3,767,400 1,506,960 42,948,360 3,120,000 3,765,840
0 58 12 1 12 46,831,200 4,683,120 1,873,248 53,387,568 15,600,000 3,765,840
0 55 12 1 12 36,532,600 3,653,260 1,461,304 41,647,164 3,445,000 3,765,840
0 54 12 1 12 52,465,400 5,246,540 1,049,308 58,761,248 3,900,000 2,824,380
0 99 12 1 12 49,310,300 4,931,030 1,972,412 56,213,742 6,500,000 3,765,840
0 10 12 1 12 47,804,900 4,780,490 1,912,196 54,497,586 6,500,000 3,765,840
0 10 12 1 12 47,804,900 4,780,490 1,912,196 54,497,586 7,800,000 3,765,840
0 92 12 1 12 44,463,900 4,446,390 1,778,556 50,688,846 6,500,000 3,765,840
0 38 12 1 12 41,791,100 4,179,110 1,671,644 47,641,854 3,445,000 3,765,840
0 0 12 1 12 35,050,600 0 0 35,050,600 3,445,000 941,460
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 6,370,000 3,765,840
0 10 12 1 12 40,927,900 0 0 40,927,900 3,900,000 941,460
0 91 12 1 12 36,154,300 3,615,430 723,086 40,492,816 3,445,000 2,824,380
0 85 12 1 12 42,217,500 4,221,750 1,688,700 48,127,950 3,445,000 3,765,840
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 3,445,000 3,765,840
0 73 12 1 12 36,523,500 3,652,350 1,460,940 41,636,790 3,120,000 3,765,840
0 70 12 1 12 33,278,700 0 0 33,278,700 3,120,000 941,460
0 63 12 1 12 33,278,700 3,327,870 1,331,148 37,937,718 2,340,000 3,765,840
0 70 12 1 12 33,278,700 0 0 33,278,700 2,340,000 941,460
0 10 12 1 12 47,804,900 0 0 47,804,900 7,800,000 941,460
0 86 12 1 12 32,263,400 3,226,340 645,268 36,135,008 2,340,000 2,824,380
0 92 12 1 12 31,278,000 3,127,800 625,560 35,031,360 2,340,000 2,824,380
0 25 12 1 12 54,684,500 5,468,450 0 60,152,950 6,500,000 1,882,920
0 40 12 1 12 50,863,800 0 0 50,863,800 9,750,000 941,460
0 43 12 1 12 40,938,300 4,093,830 1,637,532 46,669,662 9,750,000 3,765,840
0 91 12 1 12 49,310,300 4,931,030 0 54,241,330 7,800,000 1,882,920
0 58 12 1 12 57,580,900 5,758,090 2,303,236 65,642,226 6,500,000 3,765,840
0 89 12 1 12 54,117,700 5,411,770 0 59,529,470 6,500,000 1,882,920
0 31 12 1 12 52,465,400 0 2,098,616 54,564,016 6,500,000 2,824,380
0 39 12 1 12 50,863,800 5,086,380 1,017,276 56,967,456 6,500,000 2,824,380
0 92 12 1 12 50,863,800 5,086,380 2,034,552 57,984,732 6,500,000 3,765,840
0 20 12 1 12 46,345,000 4,634,500 926,900 51,906,400 6,500,000 2,824,380
0 92 12 1 12 44,463,900 4,446,390 1,778,556 50,688,846 7,800,000 3,765,840
0 30 12 1 12 40,514,500 0 0 40,514,500 6,500,000 941,460
0 91 12 1 12 40,514,500 4,051,450 1,620,580 46,186,530 3,445,000 3,765,840
0 58 12 1 12 36,532,600 3,653,260 730,652 40,916,512 3,900,000 2,824,380
0 80 12 1 12 38,870,000 3,887,000 1,554,800 44,311,800 3,445,000 3,765,840
0 63 12 1 12 39,678,600 3,967,860 1,587,144 45,233,604 3,445,000 3,765,840
0 10 12 1 12 36,154,300 0 723,086 36,877,386 3,445,000 1,882,920
0 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 3,445,000 3,765,840
0 85 12 1 12 42,217,500 4,221,750 1,688,700 48,127,950 3,120,000 3,765,840
0 55 12 1 12 42,217,500 0 844,350 43,061,850 3,120,000 1,882,920
0 11 12 1 12 36,154,300 3,615,430 1,446,172 41,215,902 3,120,000 3,765,840
0 26 12 1 12 29,396,900 2,939,690 1,175,876 33,512,466 3,120,000 3,765,840
0 70 12 1 12 33,278,700 0 0 33,278,700 2,340,000 941,460
0 70 12 1 12 33,278,700 0 0 33,278,700 2,340,000 941,460
0 70 12 1 12 33,278,700 0 0 33,278,700 2,340,000 941,460
0 93 12 1 12 32,263,400 3,226,340 1,290,536 36,780,276 2,340,000 3,765,840
0 0 12 1 12 40,094,600 0 0 40,094,600 2,405,000 941,460
0 18 12 1 12 45,401,200 4,540,120 1,816,048 51,757,368 15,600,000 3,765,840
0 30 12 1 12 54,684,500 0 0 54,684,500 11,050,000 941,460
0 90 12 1 12 53,015,300 0 0 53,015,300 11,050,000 941,460
0 40 12 1 12 50,863,800 0 0 50,863,800 7,800,000 941,460
0 89 12 1 12 52,465,400 5,246,540 2,098,616 59,810,556 6,500,000 3,765,840
0 89 12 1 12 52,465,400 5,246,540 2,098,616 59,810,556 6,500,000 3,765,840
0 99 12 1 12 49,310,300 4,931,030 1,972,412 56,213,742 6,500,000 3,765,840
52,854 89 12 1 12 34,825,700 3,482,570 0 38,308,270 7,020,000 2,720,640
0 57 12 1 12 53,556,100 5,355,610 0 58,911,710 6,370,000 1,882,920
0 39 12 1 12 50,863,800 5,086,380 0 55,950,180 6,500,000 2,824,380
0 90 12 1 12 49,310,300 0 0 49,310,300 6,500,000 906,880
0 92 12 1 12 50,863,800 5,086,380 0 55,950,180 7,020,000 3,765,840
0 80 12 1 12 39,689,000 0 0 39,689,000 9,750,000 941,460
0 70 12 1 12 49,814,700 0 0 49,814,700 6,370,000 941,460
0 67 12 1 12 49,826,400 4,982,640 0 54,809,040 6,500,000 3,765,840
0 10 12 1 12 44,463,900 0 0 44,463,900 6,500,000 941,460
0 92 12 1 12 44,463,900 4,446,390 1,778,556 50,688,846 6,500,000 3,765,840
0 73 12 1 12 44,003,700 0 1,760,148 45,763,848 2,405,000 2,824,380
0 1 12 1 12 42,659,500 4,265,950 1,706,380 48,631,830 2,405,000 3,765,840
0 33 12 1 12 37,293,100 3,729,310 1,491,724 42,514,134 3,445,000 3,765,840
0 32 12 1 12 45,853,600 4,585,360 0 50,438,960 2,340,000 1,882,920
0 33 12 1 12 37,293,100 3,729,310 1,491,724 42,514,134 2,405,000 3,765,840
0 60 12 1 12 33,979,400 0 0 33,979,400 3,445,000 941,460
- 60 12 1 12 33,979,400 0 0 33,979,400 3,445,000 941,460
- 29 12 1 12 33,979,400 3,397,940 679,588 38,056,928 3,445,000 2,824,380
- 61 12 1 12 33,979,400 3,397,940 679,588 38,056,928 3,900,000 3,765,840
- 84 12 1 12 39,267,800 3,926,780 1,570,712 44,765,292 3,120,000 3,765,840
- 10 12 1 12 47,804,900 4,780,490 1,912,196 54,497,586 6,500,000 3,765,840
0 13 12 1 12 44,003,700 4,400,370 1,760,148 50,164,218 6,370,000 3,765,840
- 31 12 1 12 40,094,600 4,009,460 1,603,784 45,707,844 3,900,000 3,765,840
- 85 12 1 12 42,217,500 4,221,750 1,688,700 48,127,950 3,900,000 3,765,840
- 64 12 1 12 40,927,900 4,092,790 1,637,116 46,657,806 3,445,000 3,765,840
- 47 12 1 12 37,293,100 3,729,310 0 41,022,410 3,445,000 1,882,920
- 19 12 1 12 35,050,600 3,505,060 1,402,024 39,957,684 3,445,000 3,765,840
0 61 12 1 12 33,979,400 3,397,940 1,359,176 38,736,516 3,445,000 3,765,840
0 61 12 1 12 33,979,400 3,397,940 1,359,176 38,736,516 3,445,000 3,765,840
0 63 12 1 12 33,278,700 3,327,870 1,331,148 37,937,718 2,340,000 3,765,840
0 64 12 1 12 31,278,000 3,127,800 1,251,120 35,656,920 2,340,000 3,765,840
0 92 12 1 12 31,278,000 3,127,800 625,560 35,031,360 2,340,000 2,824,380
0 52 12 1 12 51,383,800 5,138,380 2,055,352 58,577,532 2,405,000 3,765,840
60 12 1 12 52,465,400 0 0 52,465,400 2,405,000 941,460
0 98 12 1 12 38,860,900 3,886,090 1,554,436 44,301,426 2,340,000 3,765,840
0 91 12 1 12 40,514,500 4,051,450 1,620,580 46,186,530 6,370,000 3,765,840
0 73 12 1 12 29,396,900 2,939,690 0 32,336,590 3,120,000 1,882,920
0 11 12 1 12 51,396,800 5,139,680 1,027,936 57,564,416 2,470,000 2,824,380
0 6 12 1 12 56,407,000 5,640,700 2,256,280 64,303,980 7,020,000 3,765,840
0 1 12 1 12 45,401,200 4,540,120 908,024 50,849,344 15,600,000 2,824,380
0 20 12 1 12 46,831,200 0 0 46,831,200 15,600,000 941,460
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 89 12 1 12 52,465,400 5,246,540 2,098,616 59,810,556 7,020,000 3,765,840
0 4 12 1 12 43,557,800 4,355,780 1,742,312 49,655,892 2,405,000 3,765,840
0 60 12 1 12 52,455,000 5,245,500 0 57,700,500 6,500,000 941,460
0 0 12 1 12 44,803,200 0 0 44,803,200 15,600,000 941,460
0 80 12 1 12 42,538,600 4,253,860 1,701,544 48,494,004 3,445,000 3,765,840
0 0 12 1 12 39,566,800 0 0 39,566,800 3,445,000 941,460
0 0 12 1 12 36,532,600 3,653,260 730,652 40,916,512 3,445,000 2,824,380
0 55 12 1 12 36,532,600 3,653,260 1,461,304 41,647,164 3,445,000 3,765,840
0 82 12 1 12 44,918,900 4,491,890 1,796,756 51,207,546 3,120,000 3,765,840
0 50 12 1 12 35,408,100 0 0 35,408,100 3,120,000 72,420
0 61 12 1 12 36,801,700 3,680,170 1,472,068 41,953,938 3,445,000 3,765,840
0 37 12 1 12 42,974,100 4,297,410 1,718,964 48,990,474 3,445,000 3,765,840
0 10 12 1 12 47,804,900 0 0 47,804,900 6,500,000 941,460
0 61 12 1 12 33,979,400 3,397,940 1,359,176 38,736,516 3,120,000 3,765,840
0 90 12 1 12 40,938,300 0 0 40,938,300 7,020,000 941,460
0 12 1 12 50,193,000 5,019,300 2,007,720 57,220,020 2,405,000 3,765,840
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
BRUTO
TUNJANGAN Tunjangan lain (26+27+28+29 Brutobantu TotBruto Iuran Biaya PENGURANG NETO (33-37) NETO12
Khusus 12 12 Pensiun Jabatan (34+36)
+30)

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 1,170 51,630,930 0 51,630,930 2,046,915 2,581,546 4,628,461 47,002,469 47,002,469
0 1,170 51,630,930 0 51,630,930 2,046,915 2,581,546 4,628,461 47,002,469 47,002,469
0 780 59,907,640 0 59,907,640 2,400,000 2,995,382 5,395,382 54,512,258 54,512,258
0 1,248 60,849,568 0 60,849,568 2,400,000 3,042,478 5,442,478 55,407,090 55,407,090
0 1,118 64,334,218 0 64,334,218 2,400,000 3,216,710 5,616,710 58,717,508 58,717,508
0 1,170 56,752,930 0 56,752,930 2,400,000 2,837,646 5,237,646 51,515,284 51,515,284
0 1,287 66,480,869 0 66,480,869 2,400,000 3,324,043 5,724,043 60,756,826 60,756,826
0 130 64,763,556 0 64,763,556 2,400,000 3,238,177 5,638,177 59,125,379 59,125,379
0 0 61,402,120 0 61,402,120 2,400,000 3,070,106 5,470,106 55,932,014 55,932,014
0 793 56,009,317 0 56,009,317 2,400,000 2,800,465 5,200,465 50,808,852 50,808,852
0 403 53,374,087 0 53,374,087 2,285,392 2,668,704 4,954,096 48,419,991 48,419,991
0 0 41,374,060 0 41,374,060 1,826,630 2,068,703 3,895,333 37,478,727 37,478,727
0 390 47,046,350 0 47,046,350 2,132,975 2,352,317 4,485,292 42,561,058 42,561,058
0 715 48,858,719 0 48,858,719 2,082,358 2,442,935 4,525,293 44,333,426 44,333,426
0 1,105 55,339,895 0 55,339,895 2,400,000 2,766,994 5,166,994 50,172,901 50,172,901
0 390 46,604,350 0 46,604,350 2,110,875 2,330,217 4,441,092 42,163,258 42,163,258
0 0 39,437,060 0 39,437,060 1,752,530 1,971,853 3,724,383 35,712,677 35,712,677
0 910 45,526,962 0 45,526,962 1,962,833 2,276,348 4,239,181 41,287,781 41,287,781
0 0 39,437,060 0 39,437,060 1,752,530 1,971,853 3,724,383 35,712,677 35,712,677
0 910 45,526,962 0 45,526,962 1,962,833 2,276,348 4,239,181 41,287,781 41,287,781
0 780 38,366,640 0 38,366,640 1,698,970 1,918,332 3,617,302 34,749,338 34,749,338
0 1,092 51,652,224 0 51,652,224 2,238,264 2,582,611 4,820,875 46,831,349 46,831,349
0 520 37,609,780 0 37,609,780 1,716,390 1,880,489 3,596,879 34,012,901 34,012,901
0 819 44,044,377 0 44,044,377 1,896,885 2,202,218 4,099,103 39,945,274 39,945,274
0 832 41,763,592 0 41,763,592 1,782,846 2,088,179 3,871,025 37,892,567 37,892,567
0 754 72,754,162 0 72,754,162 2,400,000 3,637,708 6,037,708 66,716,454 66,716,454
0 78 79,119,898 0 79,119,898 2,400,000 3,955,994 6,355,994 72,763,904 72,763,904
0 390 66,676,350 0 66,676,350 2,400,000 3,333,817 5,733,817 60,942,533 60,942,533
0 1,105 71,961,123 0 71,961,123 2,400,000 3,598,056 5,998,056 65,963,067 65,963,067
0 1,157 67,913,547 0 67,913,547 2,400,000 3,395,677 5,795,677 62,117,870 62,117,870
0 780 59,907,640 0 59,907,640 2,400,000 2,995,382 5,395,382 54,512,258 54,512,258
0 507 66,292,343 0 66,292,343 2,400,000 3,314,617 5,714,617 60,577,726 60,577,726
0 1,196 68,251,768 0 68,251,768 2,400,000 3,412,588 5,812,588 62,439,180 62,439,180
0 507 66,292,343 0 66,292,343 2,400,000 3,314,617 5,714,617 60,577,726 60,577,726
0 1,235 64,553,151 0 64,553,151 2,400,000 3,227,657 5,627,657 58,925,494 58,925,494
0 130 64,763,556 0 64,763,556 2,400,000 3,238,177 5,638,177 59,125,379 59,125,379
0 858 58,292,364 0 58,292,364 2,238,783 2,914,618 5,153,401 53,138,963 53,138,963
0 702 50,625,276 0 50,625,276 2,147,936 2,531,263 4,679,199 45,946,077 45,946,077
0 754 47,186,646 0 47,186,646 2,045,825 2,359,332 4,405,157 42,781,489 42,781,489
0 1,105 55,794,895 0 55,794,895 2,400,000 2,789,744 5,189,744 50,605,151 50,605,151
0 390 47,059,350 0 47,059,350 2,110,875 2,352,967 4,463,842 42,595,508 42,595,508
0 650 42,135,210 0 42,135,210 1,864,655 2,106,760 3,971,415 38,163,795 38,163,795
0 0 44,065,060 0 44,065,060 1,983,930 2,203,253 4,187,183 39,877,877 39,877,877
0 247 47,168,771 0 47,168,771 1,997,884 2,358,438 4,356,322 42,812,449 42,812,449
0 247 47,168,771 0 47,168,771 1,997,884 2,358,438 4,356,322 42,812,449 42,812,449
0 910 45,526,962 0 45,526,962 1,962,833 2,276,348 4,239,181 41,287,781 41,287,781
0 780 38,366,640 0 38,366,640 1,698,970 1,918,332 3,617,302 34,749,338 34,749,338
0 780 38,366,640 0 38,366,640 1,698,970 1,918,332 3,617,302 34,749,338 34,749,338
0 910 58,786,962 0 58,786,962 1,962,833 2,939,348 4,902,181 53,884,781 53,884,781
0 247 60,428,771 0 60,428,771 1,997,884 3,021,438 5,019,322 55,409,449 55,409,449
0 156 53,060,670 0 53,060,670 2,308,733 2,653,033 4,961,766 48,098,904 48,098,904
0 1,157 40,917,721 0 40,917,721 1,748,609 2,045,886 3,794,495 37,123,226 37,123,226
0 48 47,251,122 0 47,251,122 2,018,261 2,362,556 4,380,817 42,870,305 42,870,305
0 832 42,543,592 0 42,543,592 1,782,846 2,127,179 3,910,025 38,633,567 38,633,567
0 819 44,044,377 0 44,044,377 1,896,885 2,202,218 4,099,103 39,945,274 39,945,274
0 1,157 67,649,439 0 67,649,439 2,400,000 3,382,471 5,782,471 61,866,968 61,866,968
0 247 50,093,771 0 50,093,771 1,997,884 2,504,688 4,502,572 45,591,199 45,591,199
0 481 69,806,685 0 69,806,685 2,400,000 3,490,334 5,890,334 63,916,351 63,916,351
0 91 60,707,569 0 60,707,569 2,400,000 3,035,378 5,435,378 55,272,191 55,272,191
0 754 72,754,162 0 72,754,162 2,400,000 3,637,708 6,037,708 66,716,454 66,716,454
0 169 56,335,227 0 56,335,227 2,400,000 2,816,761 5,216,761 51,118,466 51,118,466
0 130 51,905,490 0 51,905,490 2,223,195 2,595,274 4,818,469 47,087,021 47,087,021
0 1,040 42,217,500 0 42,217,500 1,943,500 2,110,875 4,054,375 38,163,125 38,163,125
0 624 39,384,384 0 39,384,384 1,680,042 1,969,219 3,649,261 35,735,123 35,735,123
0 377 44,326,685 0 44,326,685 1,902,846 2,216,334 4,119,180 40,207,505 40,207,505
0 858 42,374,358 0 42,374,358 1,888,029 2,118,717 4,006,746 38,367,612 38,367,612
0 936 49,835,136 0 49,835,136 2,147,418 2,491,756 4,639,174 45,195,962 45,195,962
0 936 49,835,136 0 49,835,136 2,147,418 2,491,756 4,639,174 45,195,962 45,195,962
0 754 72,754,162 0 72,754,162 2,400,000 3,637,708 6,037,708 66,716,454 66,716,454
0 715 48,858,719 0 48,858,719 2,082,358 2,442,935 4,525,293 44,333,426 44,333,426
0 702 65,486,330 0 65,486,330 2,400,000 3,274,316 5,674,316 59,812,014 59,812,014
0 1,287 66,480,869 0 66,480,869 2,400,000 3,324,043 5,724,043 60,756,826 60,756,826
0 130 64,763,556 0 64,763,556 2,400,000 3,238,177 5,638,177 59,125,379 59,125,379
0 130 66,063,556 0 66,063,556 2,400,000 3,303,177 5,703,177 60,360,379 60,360,379
0 1,196 60,955,882 0 60,955,882 2,400,000 3,047,794 5,447,794 55,508,088 55,508,088
0 494 54,853,188 0 54,853,188 2,382,092 2,742,659 5,124,751 49,728,437 49,728,437
0 0 39,437,060 0 39,437,060 1,752,530 1,971,853 3,724,383 35,712,677 35,712,677
0 247 50,093,771 0 50,093,771 1,997,884 2,504,688 4,502,572 45,591,199 45,591,199
0 130 45,769,490 0 45,769,490 2,046,395 2,288,474 4,334,869 41,434,621 41,434,621
0 1,183 46,763,379 0 46,763,379 2,024,640 2,338,168 4,362,808 42,400,571 42,400,571
0 1,105 55,339,895 0 55,339,895 2,400,000 2,766,994 5,166,994 50,172,901 50,172,901
0 247 47,168,771 0 47,168,771 1,997,884 2,358,438 4,356,322 42,812,449 42,812,449
0 949 48,523,579 0 48,523,579 2,081,839 2,426,178 4,508,017 44,015,562 44,015,562
0 910 37,341,070 0 37,341,070 1,663,935 1,867,053 3,530,988 33,810,082 33,810,082
0 819 44,044,377 0 44,044,377 1,896,885 2,202,218 4,099,103 39,945,274 39,945,274
0 910 36,561,070 0 36,561,070 1,663,935 1,828,053 3,491,988 33,069,082 33,069,082
0 130 56,546,490 0 56,546,490 2,390,245 2,827,324 5,217,569 51,328,921 51,328,921
0 1,118 41,300,506 0 41,300,506 1,806,750 2,065,025 3,871,775 37,428,731 37,428,731
0 1,196 40,196,936 0 40,196,936 1,751,568 2,009,846 3,761,414 36,435,522 36,435,522
0 325 68,536,195 0 68,536,195 2,400,000 3,426,809 5,826,809 62,709,386 62,709,386
0 520 61,555,780 0 61,555,780 2,400,000 3,077,789 5,477,789 56,077,991 56,077,991
0 559 60,186,061 0 60,186,061 2,333,483 3,009,303 5,342,786 54,843,275 54,843,275
0 1,183 63,925,433 0 63,925,433 2,400,000 3,196,271 5,596,271 58,329,162 58,329,162
0 754 75,908,820 0 75,908,820 2,400,000 3,795,441 6,195,441 69,713,379 69,713,379
0 1,157 67,913,547 0 67,913,547 2,400,000 3,395,677 5,795,677 62,117,870 62,117,870
0 403 63,888,799 0 63,888,799 2,400,000 3,194,439 5,594,439 58,294,360 58,294,360
0 507 66,292,343 0 66,292,343 2,400,000 3,314,617 5,714,617 60,577,726 60,577,726
0 1,196 68,251,768 0 68,251,768 2,400,000 3,412,588 5,812,588 62,439,180 62,439,180
0 260 61,231,040 0 61,231,040 2,400,000 3,061,552 5,461,552 55,769,488 55,769,488
0 1,196 62,255,882 0 62,255,882 2,400,000 3,112,794 5,512,794 56,743,088 56,743,088
0 390 47,956,350 0 47,956,350 2,025,725 2,397,817 4,423,542 43,532,808 43,532,808
0 1,183 53,398,553 0 53,398,553 2,309,326 2,669,927 4,979,253 48,419,300 48,419,300
0 754 47,641,646 0 47,641,646 2,045,825 2,382,082 4,427,907 43,213,739 43,213,739
0 1,040 51,523,680 0 51,523,680 2,215,590 2,576,184 4,791,774 46,731,906 46,731,906
0 819 52,445,263 0 52,445,263 2,261,680 2,622,263 4,883,943 47,561,320 47,561,320
0 130 42,205,436 0 42,205,436 1,843,869 2,110,271 3,954,140 38,251,296 38,251,296
0 247 47,168,771 0 47,168,771 1,997,884 2,358,438 4,356,322 42,812,449 42,812,449
0 1,105 55,014,895 0 55,014,895 2,400,000 2,750,744 5,150,744 49,864,151 49,864,151
0 715 48,065,485 0 48,065,485 2,153,092 2,403,274 4,556,366 43,509,119 43,509,119
0 143 48,101,885 0 48,101,885 2,060,795 2,405,094 4,465,889 43,635,996 43,635,996
0 338 40,398,644 0 40,398,644 1,675,623 2,019,932 3,695,555 36,703,089 36,703,089
0 910 36,561,070 0 36,561,070 1,663,935 1,828,053 3,491,988 33,069,082 33,069,082
0 910 36,561,070 0 36,561,070 1,663,935 1,828,053 3,491,988 33,069,082 33,069,082
0 910 36,561,070 0 36,561,070 1,663,935 1,828,053 3,491,988 33,069,082 33,069,082
0 1,209 42,887,325 0 42,887,325 1,839,013 2,144,366 3,983,379 38,903,946 38,903,946
0 0 43,441,060 0 43,441,060 2,004,730 2,172,053 4,176,783 39,264,277 39,264,277
0 234 71,123,442 0 71,123,442 2,400,000 3,556,172 5,956,172 65,167,270 65,167,270
0 390 66,676,350 0 66,676,350 2,400,000 3,333,817 5,733,817 60,942,533 60,942,533
0 1,170 65,007,930 0 65,007,930 2,400,000 3,250,396 5,650,396 59,357,534 59,357,534
0 520 59,605,780 0 59,605,780 2,400,000 2,980,289 5,380,289 54,225,491 54,225,491
0 1,157 70,077,553 0 70,077,553 2,400,000 3,503,877 5,903,877 64,173,676 64,173,676
0 1,157 70,077,553 0 70,077,553 2,400,000 3,503,877 5,903,877 64,173,676 64,173,676
0 1,287 66,480,869 0 66,480,869 2,400,000 3,324,043 5,724,043 60,756,826 60,756,826
687,102 1,157 48,737,169 0 48,737,169 1,915,413 2,436,858 4,352,271 44,384,898 44,384,898
0 741 67,165,371 0 67,165,371 2,400,000 3,358,268 5,758,268 61,407,103 61,407,103
0 507 65,275,067 0 65,275,067 2,400,000 3,263,753 5,663,753 59,611,314 59,611,314
0 1,170 56,718,350 0 56,718,350 2,400,000 2,835,917 5,235,917 51,482,433 51,482,433
0 1,196 66,737,216 0 66,737,216 2,400,000 3,336,860 5,736,860 61,000,356 61,000,356
0 1,040 50,381,500 0 50,381,500 1,984,450 2,519,075 4,503,525 45,877,975 45,877,975
0 910 57,127,070 0 57,127,070 2,400,000 2,856,353 5,256,353 51,870,717 51,870,717
0 871 65,075,751 0 65,075,751 2,400,000 3,253,787 5,653,787 59,421,964 59,421,964
0 130 51,905,490 0 51,905,490 2,223,195 2,595,274 4,818,469 47,087,021 47,087,021
0 1,196 60,955,882 0 60,955,882 2,400,000 3,047,794 5,447,794 55,508,088 55,508,088
0 949 50,994,177 0 50,994,177 2,288,192 2,549,708 4,837,900 46,156,277 46,156,277
0 12 54,802,682 0 54,802,682 2,400,000 2,740,134 5,140,134 49,662,548 49,662,548
0 429 49,725,403 0 49,725,403 2,125,706 2,486,270 4,611,976 45,113,427 45,113,427
0 416 54,662,296 0 54,662,296 2,400,000 2,733,114 5,133,114 49,529,182 49,529,182
0 429 48,685,403 0 48,685,403 2,125,706 2,434,270 4,559,976 44,125,427 44,125,427
0 780 38,366,640 0 38,366,640 1,698,970 1,918,332 3,617,302 34,749,338 34,749,338
0 780 38,366,640 0 38,366,640 1,698,970 1,918,332 3,617,302 34,749,338 34,749,338
0 377 44,326,685 0 44,326,685 1,902,846 2,216,334 4,119,180 40,207,505 40,207,505
0 793 45,723,561 0 45,723,561 1,902,846 2,286,178 4,189,024 41,534,537 41,534,537
0 1,092 51,652,224 0 51,652,224 2,238,264 2,582,611 4,820,875 46,831,349 46,831,349
0 130 64,763,556 0 64,763,556 2,400,000 3,238,177 5,638,177 59,125,379 59,125,379
0 169 60,300,227 0 60,300,227 2,400,000 3,015,011 5,415,011 54,885,216 54,885,216
0 403 53,374,087 0 53,374,087 2,285,392 2,668,704 4,954,096 48,419,991 48,419,991
0 1,105 55,794,895 0 55,794,895 2,400,000 2,789,744 5,189,744 50,605,151 50,605,151
0 832 53,869,478 0 53,869,478 2,332,890 2,693,473 5,026,363 48,843,115 48,843,115
0 611 46,350,941 0 46,350,941 2,051,120 2,317,547 4,368,667 41,982,274 41,982,274
0 247 47,168,771 0 47,168,771 1,997,884 2,358,438 4,356,322 42,812,449 42,812,449
0 793 45,948,149 0 45,948,149 1,936,825 2,297,407 4,234,232 41,713,917 41,713,917
0 793 45,948,149 0 45,948,149 1,936,825 2,297,407 4,234,232 41,713,917 41,713,917
0 819 44,044,377 0 44,044,377 1,896,885 2,202,218 4,099,103 39,945,274 39,945,274
0 832 41,763,592 0 41,763,592 1,782,846 2,088,179 3,871,025 37,892,567 37,892,567
0 1,196 40,196,936 0 40,196,936 1,751,568 2,009,846 3,761,414 36,435,522 36,435,522
0 676 64,749,048 0 64,749,048 2,400,000 3,237,452 5,637,452 59,111,596 59,111,596
0 780 55,812,640 0 55,812,640 2,400,000 2,790,632 5,190,632 50,622,008 50,622,008
0 1,274 50,408,540 0 50,408,540 2,215,071 2,520,427 4,735,498 45,673,042 45,673,042
0 1,183 56,323,553 0 56,323,553 2,309,326 2,816,177 5,125,503 51,198,050 51,198,050
0 949 37,340,459 0 37,340,459 1,616,829 1,867,022 3,483,851 33,856,608 33,856,608
0 143 62,858,939 0 62,858,939 2,400,000 3,142,946 5,542,946 57,315,993 57,315,993
0 78 75,089,898 0 75,089,898 2,400,000 3,754,494 6,154,494 68,935,404 68,935,404
0 12 69,273,736 0 69,273,736 2,400,000 3,463,686 5,863,686 63,410,050 63,410,050
0 260 63,372,920 0 63,372,920 2,341,560 3,168,646 5,510,206 57,862,714 57,862,714
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 1,157 70,597,553 0 70,597,553 2,400,000 3,529,877 5,929,877 64,667,676 64,667,676
0 48 55,826,780 0 55,826,780 2,400,000 2,791,339 5,191,339 50,635,441 50,635,441
0 780 65,142,740 0 65,142,740 2,400,000 3,257,137 5,657,137 59,485,603 59,485,603
0 0 61,344,660 0 61,344,660 2,240,160 3,067,233 5,307,393 56,037,267 56,037,267
0 1,040 55,705,884 0 55,705,884 2,400,000 2,785,294 5,185,294 50,520,590 50,520,590
0 0 43,953,260 0 43,953,260 1,978,340 2,197,663 4,176,003 39,777,257 39,777,257
0 0 47,185,892 0 47,185,892 2,045,825 2,359,294 4,405,119 42,780,773 42,780,773
0 715 48,858,719 0 48,858,719 2,082,358 2,442,935 4,525,293 44,333,426 44,333,426
0 1,066 58,094,452 0 58,094,452 2,400,000 2,904,722 5,304,722 52,789,730 52,789,730
0 650 38,601,170 0 38,601,170 1,770,405 1,930,058 3,700,463 34,900,707 34,900,707
0 793 49,165,571 0 49,165,571 2,097,696 2,458,278 4,555,974 44,609,597 44,609,597
0 481 56,201,795 0 56,201,795 2,400,000 2,810,089 5,210,089 50,991,706 50,991,706
0 130 55,246,490 0 55,246,490 2,390,245 2,762,324 5,152,569 50,093,921 50,093,921
0 793 45,623,149 0 45,623,149 1,936,825 2,281,157 4,217,982 41,405,167 41,405,167
0 1,170 48,900,930 0 48,900,930 2,046,915 2,445,046 4,491,961 44,408,969 44,408,969
0 63,390,860 63,390,860 2,400,000 3,169,543 5,569,543 57,821,317 57,821,317
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
PTKP PKP PEMBULATAN PPH PPH BULAN BULAN
PERBULAN AWAL AKHIR

39 40 41 42 43 44 45
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 512,258 512,000 30,720 30,720 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 217,508 217,000 13,020 13,020 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 5,263,904 5,263,000 315,780 315,780 Januari Desember
54,000,000 6,942,533 6,942,000 416,520 416,520 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 3,617,870 3,617,000 217,020 217,020 Januari Desember
54,000,000 512,258 512,000 30,720 30,720 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 916,351 916,000 54,960 54,960 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 4,209,386 4,209,000 252,540 252,540 Januari Desember
54,000,000 2,077,991 2,077,000 124,620 124,620 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 2,213,379 2,213,000 132,780 132,780 Januari Desember
58,500,000 3,617,870 3,617,000 217,020 217,020 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 6,942,533 6,942,000 416,520 416,520 Januari Desember
54,000,000 5,357,534 5,357,000 321,420 321,420 Januari Desember
54,000,000 225,491 225,000 13,500 13,500 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 2,907,103 2,907,000 174,420 174,420 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
63,000,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 1,435,404 1,435,000 86,100 86,100 Januari Desember
63,000,000 410,050 410,000 24,600 24,600 Januari Desember
58,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
58,500,000 985,603 985,000 59,100 59,100 Januari Desember
54,000,000 2,037,267 2,037,000 122,220 122,220 Januari Desember
67,500,000 0 0 0 0 Januari Desember
54,000,000 0 0 0 0 Januari Januari
63,000,000 0 0 0 0 Januari Februari
67,500,000 0 0 0 0 Januari Maret
67,500,000 0 0 0 0 Januari April
54,000,000 0 0 0 0 Januari Mei
67,500,000 0 0 0 0 Januari Juni
67,500,000 0 0 0 0 Januari Juli
54,000,000 0 0 0 0 Januari Agustus
67,500,000 0 0 0 0 Januari September
67,500,000 0 0 0 0 Januari Oktober
67,500,000 0 0 0 0 Januari November
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! Januari Desember
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 20
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : DIAN NITASARI
NIP / NRP : 198501062011012 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.953.020.1.-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP KELAPA TAMBUN RT011/004 DS KARANGHARJA PEBAYURAN BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA / III/a
JABATAN : STAF PENUJANG MEDIS
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 36,801,700

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,680,170

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,472,068


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 41,953,938

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 793

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 49,165,571

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,458,278

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,097,696

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,555,974


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 44,609,597

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 44,609,597


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 15
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : SITI NURASIAH,AM.KG
NIP / NRP : 198708102009022 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 26.962.839.2-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP KOBAK SUMUR RT 01/04 DS.SUKAMAKMUR KEC.SUKAKARYA - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK.1 / III/b
JABATAN : PERAWAT GIGI
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 39,566,800

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 39,566,800

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 941,460
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 43,953,260

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,197,663

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,978,340

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,176,003


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 39,777,257

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 39,777,257


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 16
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : SRI RANTAWATI
NIP / NRP : 197612312007012 018
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.899.361.6.-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP BALE KEMBANG RT015/006 DS JAYA BAKTI CABANGBUNGIN BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK I / III/a
JABATAN : STAF PENUJANG MEDIS
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 42,974,100

2. TUNJANGAN ISTERI 2 4,297,410

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,718,964


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 48,990,474

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 56,201,314

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,810,089

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,210,089


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 50,991,225

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 50,991,225


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 17
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : YUHIDIR
NIP / NRP : 198306022014121 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 44.144.040.1-435.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP KELAPA DUA RT001/003 DS JAYASAKTI MUARAGEMBONG BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENGATUR / II/c
JABATAN : BENDAHARA BARANG
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 35,408,100

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 35,408,100

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,120,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 47,185,892

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 1,770,405

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,930,058

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 3,700,463


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 52,789,730

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 52,789,730


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 17
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : ROJALIH
NIP / NRP : 196702271991031 007
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 24.150.185.7-414. 000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP KALIABANG RT03/04 SUKA MULYA SUKATANI BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA / III/A
JABATAN : PERAWAT GIGI
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 44,918,900

2. TUNJANGAN ISTERI 2 4,491,890

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,796,756


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 40,916,512

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,120,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 47,185,892

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,904,722

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,304,722


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 52,789,730

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 52,789,730


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
PPH PASAL 21 :
1 REKAM DATA 1721 A2 PEGAWAI
2 CETAK FORMULIR 1721 A2 PEGAWAI
3 REKAM DATA 1721 A2 PENSIUNAN
4 CETAK FORMULIR 1721 A2 PENSIUN
5 KE MENU UTAMA
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 15
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : ASEP DEDI MULYADI
NIP / NRP : 197503211995031 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 24.101.162.6-408.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP JATI RT 01/01 DS. PASIRGOMBONG KEC. CIKARANG UTARA BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK.1 / III/d
JABATAN : PERAWAT
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 50,193,000

2. TUNJANGAN ISTERI 2 5,019,300

3. TUNJANGAN ANAK 3 2,007,720


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 57,220,020

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 2,405,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 63,390,860

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,169,543

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,569,543


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 57,821,317

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 57,821,317


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 15
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : JONA HENI SUGANDI
NIP / NRP : 197608042009021 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.899.589.2-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP TENJO LAUT RT 03/02 DS. SUKAMANTRI KEC. TAMBELANG - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK.1 / III/b
JABATAN : PERAWAT
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 1 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 36,532,600

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,653,260

3. TUNJANGAN ANAK 3 730,652


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 40,916,512

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 2,824,380
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 47,185,892

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,359,294

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,045,825

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,405,119


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 42,780,773

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 42,780,773


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 63,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 15
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : MUDI, AM.Kep
NIP / NRP : 197608042009021 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.899.589.2-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP TENJO LAUT RT 03/02 DS. SUKAMANTRI KEC. TAMBELANG - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK.1 / III/b
JABATAN : PERAWAT
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 1 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 36,532,600

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,653,260

3. TUNJANGAN ANAK 3 730,652


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 40,916,512

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 2,824,380
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 47,185,892

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,359,294

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,045,825

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,405,119


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 42,780,773

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 42,780,773


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 63,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2019


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 598


NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : SUHENDRA, AMK
NIP / NRP : 198111042006041 006
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 35.895.340.4-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP PULE RT 01/03 DS.KARANGSETIA KEC. KARANGBAHAGIA - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA MUDA TK.1 / III/c
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 39,266,400

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,926,640

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,570,656


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 44,763,696

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,445,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 1,040

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 51,523,680

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,576,184

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,215,590

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,791,774


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 46,731,906

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 46,731,906


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-20


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 08
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : dr.M.ZULFIKAR ABADI,Sp.P.D.
NIP / NRP : 197704152005011 014
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 24.273.253.5-432.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : MUTIARA GADING TIMUR 2 BLOK N KEL. MUSTIKAJAYA - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK.1 / III/d
JABATAN : DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 43,557,800

2. TUNJANGAN ISTERI 2 4,355,780

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,742,312


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 49,655,892

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 2,405,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 48

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 55,826,780

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,791,339

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,191,339


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 50,635,441

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 50,635,441


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 07
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : AGUS SETIABUDI, S.Sos
NIP / NRP : 196708161988031 004
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 24.475.865.2-414.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP. CABANG PULO BAMBU RT 001/001 DS. SUKAINDAH KEC.SUKAKARYA - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PENATA TK.1 / III/d
JABATAN : KEPALA SEKSIE PENUNJANG
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 2 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 52,465,400

2. TUNJANGAN ISTERI 2 5,246,540

3. TUNJANGAN ANAK 3 2,098,616


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 59,810,556

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 7,020,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 1,157

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 70,597,553

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,529,877

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,929,877


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 64,667,676

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 64,667,676


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 01
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : dr. MARKENLLY, M.Kes
NIP / NRP : 196603112003111 001
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 17.120.395.3-016.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : JL. PALEM RAYA NO.6A KEC. BEKASI SELATAN - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA / IV/a
JABATAN : DIREKTUR
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 1 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 51,396,800

2. TUNJANGAN ISTERI 2 5,139,680

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,027,936


4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 57,564,416

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 2,470,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 2,824,380
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 143

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 62,858,939

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,142,946

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,400,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,542,946


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 57,315,993

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 57,315,993


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 63,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 23
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : EVITA ANINDYA BESTARI, AM.Keb
NIP / NRP : 199010302015032002
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 66.595.706.4-409.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : KP. CIPANCUR RT 11/06 DS. MEKARSARI KEC. DARANGDAN - PURWAKARTA
PANGKAT / GOLONGAN : PENGATUR / II/c
JABATAN : BIDAN PELAKSANA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 29,396,900

2. TUNJANGAN ISTERI 2 2,939,690

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 32,336,590

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 3,120,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 1,882,920
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 949

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 37,340,459

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 1,867,022

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 1,616,829

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 3,483,851


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 33,856,608

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 33,856,608


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 58,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1. Lembar 1 untuk Pegawai

TAHUN KALENDER
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21


FORMULIR

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA


NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

DEPARTEMEN KEUANGAN RI 2018


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT : 04
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : DINAS KESEHATAN
NPWP BENDAHARA : 72.654.041.2.413.000
NAMA BENDAHARA : BEND.PENGELUARAN DINAS KESESHATAN KABUPATEN BEKASI
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : YUNI KIRANA WULANDARI, Sp. P.K.
NIP / NRP : 197606022006042 015
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 69.725.459.7-432.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : JL. BINTARA JAYARAYA NO.9A KEC. BEKASI BARAT - BEKASI
PANGKAT / GOLONGAN : PEMBINA / IV/a
JABATAN : DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
STATUS DAN JENIS KELAMIN : X KAWIN TDK KAWIN LAKI-LAKI X PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K 0 TK/ 0
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 46,831,200

2. TUNJANGAN ISTERI 2 0

3. TUNJANGAN ANAK 3 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 46,831,200

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 15,600,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 941,460
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 260

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 63,372,920

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3,168,646

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,341,560

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 5,510,206


• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 57,862,714

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 57,862,714


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 58,500,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 0

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 0

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)
20 0
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 9-Jan-19


(Tempat) TGL BLN THN

BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

NAMA : ANDDY MALFIAN

NIP/NRP : 198211112002121007
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Hal Sebelumnya
Ke Formulir 1721 A2 Pensiun
Kembali Ke Menu Utama

NO NAMA NIP GOL PANGKAT JABATAN

1 2 3 4 5 6
1 Budiarto 060066386 IV/b Pembina Tk.I DIREKTUR
2 Djatnika 060076797 IV/b Pembina Tk.I KASUBDIT
3 Sanityas 060077754 IV/a Pembina KASUBDIT
4 Ir. Samon 060083086 IV/a Pembina KASUBDIT
5 Bachtiar 060077508 III/d Penata Tk.I KASUBDIT
6 Wulandari 060087333 III/d Penata Tk.I KASUBDIT
7 Eko Widodo 060077766 III/d Penata Tk.I KEPALA SEKSI
8 Arif 060078533 III/d Penata Tk.I KEPALA SEKSI
9 Rinaningsih 060087096 III/d Penata Tk.I KEPALA SEKSI
10 Suhastin 060087179 III/d Penata Tk.I KEPALA SUBBAGIAN
11 Muhammad 060089717 III/d Penata Tk.I KEPALA SEKSI
12 Yusrie A 060089995 III/d Penata Tk.I PELAKSANA
13 Budihardjo K 060079379 III/c Penata KEPALA SEKSI
14 Hariyadi 060079837 III/c Penata KEPALA SEKSI
15 Amin 060081634 III/c Penata KEPALA SEKSI
KODE
NPWP ALAMAT KELUARG K TK GAJI POKOK
A

7 8 9 10 11 12
05.225.255.8-801.000 CIPUTAT K3 3 - 2,288,100
06.475.793.3-013.000 PAMULANG TK 1 2 - 2,235,600
07.579.843.9-015.000 K2 - 0 2,000,500
05.899.174.7-409.000 K3 3 - 2,000,500
07.204.846.5-411.000 K3 2 - 1,875,200
05.136.655.7-041.000 K3 2 - 1,875,200
09.810.740.2-412.000 TK 1 3 - 1,919,300
07.233.218.2-409.000 K3 3 - 1,919,300
09.650.413.9-061.000 TK 0 - 0 1,919,300
09.650.411.3-061.000 K3 2 - 1,919,300
05.813.738.1-033.000 K2 2 - 1,875,200
07.261.966.1-702.000 K3 2 - 1,875,200
07.268.461.6-014.000 K3 3 - 1,799,100
07.577.436.4-014.000 TK 2 1 - 1,757,800
09.929.928.5-411.000 K3 1 - 1,799,100
TUJANGAN
TUNJANGAN TUNJANGAN JML JABATAN/TUNJ TUNJANGAN TUNJANGAN
ANGAN
ISTRI ANAK TUNJANGAN BERAS KHUSUS
FUNGSIONAL/T
JUM

13 14 15 16 17 18
228,810 91,524 2,608,434 3,250,000 169,200 10,000,000
0 44,712 2,280,312 1,260,000 84,600 7,000,000
200,050 80,020 2,280,570 1,260,000 169,200 7,000,000
200,050 80,020 2,280,570 1,260,000 169,200 7,000,000
187,520 75,008 2,137,728 1,260,000 169,200 5,000,000
187,520 75,008 2,137,728 1,260,000 169,200 5,000,000
0 38,386 1,957,686 540,000 84,600 5,000,000
191,930 76,772 2,188,002 540,000 169,200 5,000,000
0 0 1,919,300 540,000 42,300 5,000,000
191,930 76,772 2,188,002 540,000 169,200 5,000,000
187,520 75,008 2,137,728 540,000 169,200 5,000,000
187,520 75,008 2,137,728 185,000 169,200 5,000,000
179,910 71,964 2,050,974 540,000 169,200 4,000,000
0 70,312 1,828,112 540,000 126,900 4,000,000
179,910 71,964 2,050,974 540,000 169,200 4,000,000
Tunjangan Istri Tunjangan Anak
Tujangan Lain JML-BLN awal bln akhir bln Gaji Pokok 12
12 12

19 20 21 22 23 24 25
0 12 1 12 29,745,300 2,974,530 1,189,812
0 10 3 12 24,591,600 0 491,832
0 12 1 12 26,006,500 2,600,650 1,040,260
0 12 1 12 26,006,500 2,600,650 1,040,260
0 12 1 12 24,377,600 2,437,760 975,104
0 12 1 12 24,377,600 2,437,760 975,104
0 12 1 12 24,950,900 0 499,018
0 12 1 12 24,950,900 2,495,090 998,036
0 12 1 12 24,950,900 0 0
0 12 1 12 24,950,900 2,495,090 998,036
0 12 1 12 24,377,600 2,437,760 975,104
0 12 1 12 24,377,600 2,437,760 975,104
0 12 1 12 23,388,300 2,338,830 935,532
0 12 1 12 22,851,400 0 914,056
0 12 1 12 23,388,300 2,338,830 935,532
Jumlah Tunjangan Tujangan Beras TUNJANGAN Tunjangan lain BRUTO
Jabatan/Fungsi (26+27+28+29+
(23+24+25) 12 Khusus 12 12
onal J12 30)

26 27 28 29 30 31
33,909,642 42,250,000 2,030,400 130,000,000 0 208,190,042
25,083,432 13,860,000 846,000 77,000,000 0 116,789,432
29,647,410 16,380,000 2,030,400 91,000,000 0 139,057,810
29,647,410 16,380,000 2,030,400 91,000,000 0 139,057,810
27,790,464 16,380,000 2,030,400 65,000,000 0 111,200,864
27,790,464 16,380,000 2,030,400 65,000,000 0 111,200,864
25,449,918 7,020,000 1,015,200 65,000,000 0 98,485,118
28,444,026 7,020,000 2,030,400 65,000,000 0 102,494,426
24,950,900 7,020,000 507,600 65,000,000 0 97,478,500
28,444,026 7,020,000 2,030,400 65,000,000 0 102,494,426
27,790,464 7,020,000 2,030,400 65,000,000 0 101,840,864
27,790,464 2,405,000 2,030,400 65,000,000 0 97,225,864
26,662,662 7,020,000 2,030,400 52,000,000 0 87,713,062
23,765,456 7,020,000 1,522,800 52,000,000 0 84,308,256
26,662,662 7,020,000 2,030,400 52,000,000 0 87,713,062
PENGURANG
TotBruto Iuran Pensiun Biaya Jabatan NETO12 PTKP
(34+35)

33 34 35 36 38 39
208,190,042 100,000 6,000,000 6,100,000 202,090,042 21,120,000
116,789,432 100,000 5,000,000 5,100,000 111,689,432 17,160,000
139,057,810 100,000 6,000,000 6,100,000 132,957,810 19,800,000
139,057,810 100,000 6,000,000 6,100,000 132,957,810 21,120,000
111,200,864 100,000 5,560,043 5,660,043 105,540,821 21,120,000
111,200,864 100,000 5,560,043 5,660,043 105,540,821 21,120,000
98,485,118 100,000 4,924,255 5,024,255 93,460,863 17,160,000
102,494,426 100,000 5,124,721 5,224,721 97,269,705 21,120,000
97,478,500 100,000 4,873,925 4,973,925 92,504,575 15,840,000
102,494,426 100,000 5,124,721 5,224,721 97,269,705 21,120,000
101,840,864 100,000 5,092,043 5,192,043 96,648,821 19,800,000
97,225,864 100,000 4,861,293 4,961,293 92,264,571 21,120,000
87,713,062 100,000 4,385,653 4,485,653 83,227,409 21,120,000
84,308,256 100,000 4,215,412 4,315,412 79,992,844 18,480,000
87,713,062 100,000 4,385,653 4,485,653 83,227,409 21,120,000
BULAN BULAN
PKP PPH PPH PER BULAN
AWAL AKHIR

40 42 43 44 45
180,970,042 22,145,500 22,145,500 Januari Desember
94,529,432 9,179,350 7,649,458 Maret Desember
113,157,810 11,973,550 11,973,550 Januari Desember
111,837,810 11,775,550 11,775,550 Januari Desember
84,420,821 7,663,000 7,663,000 Januari Desember
84,420,821 7,663,000 7,663,000 Januari Desember
76,300,863 6,445,000 6,445,000 Januari Desember
76,149,705 6,422,350 6,422,350 Januari Desember
76,664,575 6,499,600 6,499,600 Januari Desember
76,149,705 6,422,350 6,422,350 Januari Desember
76,848,821 6,527,200 6,527,200 Januari Desember
71,144,571 5,671,600 5,671,600 Januari Desember
62,107,409 4,316,050 4,316,050 Januari Desember
61,512,844 4,226,800 4,226,800 Januari Desember
62,107,409 4,316,050 4,316,050 Januari Desember
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
Lembar 2 untuk Pemotong
2. Pajak

1721 - A2
FORMULIR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA
NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA,
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
#REF!

NOMOR URUT : 1
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : CIKARANG
NPWP BENDAHARA : 00.471.392.1-413.000
NAMA BENDAHARA : WAWAN HERNAWAN, SE
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : Budiarto
NIP / NRP : 060066386
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 05.225.255.8-801.000
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : CIPUTAT
PANGKAT / GOLONGAN : Pembina Tk.I / IV/b
JABATAN : DIREKTUR
STATUS DAN JENIS KELAMIN : V KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 1 TK/ - HB/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 1 S.D 12

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 29,745,300


2. TUNJANGAN ISTERI 2 2,974,530
3. TUNJANGAN ANAK 3 1,189,812

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 33,909,642


5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 42,250,000


7. TUNJANGAN BERAS 7 2,030,400
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 130,000,000
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 0

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 208,190,042

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 6,000,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 100,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 6,100,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 202,090,042

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 202,090,042


(SETAHUN/DISETAHUNKAN)

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 21,120,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 180,970,042

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 22,145,500

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 22,145,500

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)


20 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA CIKARANG 12-Mar-11


(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap


BENDAHARA

NAMA : WAWAN HERNAWAN, SE

NIP/NRP : 0

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Anda mungkin juga menyukai