PERMOHONAN

PENCAIRAN DANA
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2020

PEMERINTAH DESA MAOSLOR

KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN MAOS
DESA KALIJARAN
Alamat : Jl. Masjid No. 297 Telp. 085302820064 Kalijaran Maos (53272)

KALIJARAN, 15Mei 2020

Nomor : 413.1/ / V/ 2020 Kepada :

Sifat : Penting Yth. BUPATI CILACAP
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. KEPALA BPPKAD
Perihal : Permohonan Pencairan Dana KABUPATEN CILACAP
di –
CILACAP

Berdasarkan hasil musyawarah Desa KALIJARAN KecamatanMaos

Kabupaten Cilacap dalam merencanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020 untuk pembangunan antara
lain :
1. Pengaspalan Jalan Tengah dengan volume : P 250 m x L 3 m lokasi di Dusun
Palinggihan Desa KALIJARAN, dana yang dibutuhkan sebesar Rp.
100.000.000,-.
Dengan total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta
rupiah) Proposal terlampir.
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,-
(Sepuluh jutarupiah) dan bantuan APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2020 sebesar
Rp 110.000.000,-(Seratus sepuluh juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut
dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Cilacap / Cabang Pembantu Kroya

Nomor Rekening : 3–121-02001 – 0
Atas Nama : PEMDES KALIJARAN KEC. MAOS
- Kepala Desa : MUKTI IRIYADI
- Bendahara :HENY LISTIANY.S.Pi

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT MAOS Kepala Desa KALIJARAN
Kec. Maos Kab. Cilacap

BINTANG DWI CAHYONO, A.P.,M.M. MUKTI IRIYADI

PEMBINA
NIP 19741028 199311 1 001
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Bendahara Pengeluaran PPKD Bantuan Keuangan

padaBPPKAD Kab. Cilacap

Uang sebanyak : Seratus juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desayang Bersifat

Khusus Tahun 2020Desa KALIJARAN Kec. MaosKab.Cilacap
.
No. Rekening : 3–121–02001–0
Pada Bank Jateng Cilacap / CabangPembantu Kroya.

KALIJARAN,2020
Terbilang Rp. 100.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa KALIJARAN Bendahara

MUKTI IRIYADI HENY LISTIANY.S.Pi

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN MAOS
DESA KALIJARAN
Alamat : Jl. Masjid No. 297 Telp. 085302820064 Kalijaran Maos (53272)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Sehubungan dengan pengajuan proposal permintaan Belanja Bantuan Keuangan

kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020 yang kami ajukan, yang
disetujui sebesar Rp 100.000.000,- (Seratus juta rupiah), akan saya gunakan untuk
kegiatan Pengaspalan Jalan Tengah lokasi di Desa KALIJARAN Kecamatan Maos.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan Belanja Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020 sebesar tersebut di atas;

2. Jumlah uang tersebut di atas tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang tidak sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

3. Bersedia memenuhi kewajiban berdasarkan Peraturan Bupati Cilacap Nomor 46 Tahun

2020 tentang Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersifat Khusus yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Cilacap;

4. Laporan penggunaan dana merupakan bukti fisik yang menjadi tanggung jawab mutlak
saya selaku penerima bantuan;

5. Bersedia dan kooperatif terhadap auditor / pemeriksa yang akan melakukan

pemeriksaan atas keabsahan laporan pelaksanaan kegiatan yang saya sampaikan
dengan menunjukkan bukti fisik atas penggunaan dana bantuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi

persyaratan pencairan permintaan Belanja Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 2019, dan sewaktu-waktu bersedia dilakukan pemeriksaan
oleh pihak berwenang atas Belanja Bantuan Keuangan kepada pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus Tahun 2019 yang kami terima sebesar tersebut di atas sesuai peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

KALIJARAN, 15Mei 2020

Kepala Desa KALIJARAN
Kec.Maos Kab. Cilacap

MUKTI IRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN MAOS
DESA KALIJARAN
Alamat : Jl. Masjid No. 297 Telp. 085302820064 Kalijaran Maos (53272)

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : MUKTI IRIYADI
Jabatan : Kepala DesaKALIJARAN
Alamat : Jl. Dukuh RT. 001 RW. 002 KALIJARAN Kecamatan Maos Kab.
Cilacap
Telp./HP : 081 391 566 000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020untuk pembangunan sarana
prasarana dasar yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat sebesar Rp.
100.000.000,-(Seratus juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut, kami
sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desayang Bersifat Khusus Tahun 2020(setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RPD (tertuang didalam
proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020
yang ditansfer langsung ke Rekening Pemerintah Desa masuk pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa;
5. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan
sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
6. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
7. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Cilacapu.p.
Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap dengan tembusan Kepala DISPERMADES,
dan Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Cilacap setelah selesai
kegiatan dan/ atau paling lambat tanggal 31 Desember 2020.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

KALIJARAN, 15Mei2020
Kepala Desa KALIJARAN

MUKTI IRIYADI
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BAMBANG SUDIYONO, S.Sos

Jabatan : KoordinatorPelaksana Kegiatan Desa KALIJARAN
Alamat : Jalan Belimbing RT 001 RW 005 Desa KALIJARAN
Kec.Maos Kab. Cilacap
No. Telp./HP : 081327154400

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa

yang Bersifat Khusus Tahun 2020 untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang
menunjang kebutuhan masyarakat sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari
dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020
sesuai dengan Rencana Kegiatan yang tertuang dalam Rencana Penggunaan Dana
(RPD) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan
memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 2020.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib
memungut dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap
kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2020.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2020,
kepada Kepala Desa dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

KALIJARAN, 15Mei 2020

Mengetahui
Kepala Desa KALIJARAN Koordinator
 MUKTI IRIYADI BAMBANG SUDIYONO, S.Sos

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

YANG BERSIFAT KHUSUS KABUPATEN CILACAP TAHUN 2020

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :KALIJARAN
Nama Kades/No HP :MUKTI IRIYADI / 081 391 566 000
Nama Koordinator TPK /No HP :BAMBANG SUDIYONO, S.Sos/ 081327154400
Alamat Sekretariat :Jl. Masjid No. 297 Telp. 085302820064 Kalijaran Maos (53272)
Kegiatan dan Ukuran :-
Bantuan :-
Swadaya :-

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, BPD,Camat
Ada Tidak sah
2. Proposal : Memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd Koordinator TPK,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana AnggaranBelanja (RAB) : TTD Kades, Ada Sah
BPD, UPTD
Ada Tidak sah
3.2. Rencana Swadaya Masyarakat : TTD Koord
TPK, Kades dan BPD

3.3. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah

Ada Tidak sah
3.4. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. SK Kades (bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
3.9. SP Tanggungjawab Mutlak (bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
3.10. SP Koordinator (bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
3.11. Surat Keterangan Kades (bagi yg Ada Sah
mempekerjakan KK Miskin)
Ada Tidak sah
3.12 SP Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan (Kepada Bupati Cilacap c.q Ada Sah
Kepala BPPKAD Kab Cilacap)
No. Agenda dan Tgl ……………terisi
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara (1 bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa dan Koordinator Ada Sah
TPK (masih berlaku)
Ada Tidak sah
5. RPD , disahkan UPTD Ada Sah
 Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Koordinator TPK diketahui Ada Sah
Kades(Bermaterai)
Ada Tidak sah
7. SPTJM (bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
8. Foto 0% + Gambar Teknis Ada Sah
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN MAOS

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

Camat Maos Kasi PM/Kasi Pemberdayaan Masyarakat

BINTANG DWI CAHYONO, A.P.,M.M. MUNGAWANAH, SE

PEMBINA NIP. 19650126 198607 2 001
NIP 19741028 199311 1 001