BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal/Jam MRS : 3 Oktober 2019/18.00 WIT

Ruangan : Mawar

No Rekam Medik : 11.22.33

Diagnosa Medis : Osteoporosis

Tanggal Pengkajian : 4 Oktober 2019/08.00wit

1. Identitas
a. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Polimak
b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam

20
 Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Polimak
Hubungan dengan klien : Anak

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri pada sendi yang sering dirasakannya
sejak 3 bulan yang lalu
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada sendi

P : ketika berjalan

Q : tumpul

R : area punggung

S : 7 (0-10)

T : hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi yang sering
dirasakannya sejak 3 bulan yang lalu, rasa nyeri itu sudah dirasakan
sejak beberapa tahun yang lalu, namun Pasien tidak
memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter Pasien
dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil
rongent  menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis diperkuat
lagi dengan hasil BMD T-score -3.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya

21
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:

Ket :

laki laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Menikah
Keturunan
Tinggal serumah

Penjelasan : tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama

6. Keadaan Lingkungan Yang Dapat Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya bersih.
Kesehariannya pasien sering beraktifitas duduk karena dulunya dirinya
bekerja sebagai staf administrasi dan tidak suka olahraga karena tidak
sempat.
Pasien tidak suka minum susu sejak usia muda dan tidak menyukai
makanan laut.

7. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Kesehatan

22
 Pasien beranggapan penyakitnya timbul karena usianya yang
bertambah tua dan saat mulai parah pasien langsung pergi ke
pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksa kesehatannya

b. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x Sehari 3x Sehari

Jenis Nasi,sayur,lauk Bubur, sayur, lauk

Porsi 1 porsi 1/4 Porsi

Keluhan Tidak Ada Tidak nafsu makan

Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

c. Pola Eliminasi

KETERANGAN BAB SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1x Sehari 1x Sehari

Konsistensi Padat Padat

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Bau Khas Khas

Keluhan Tidak Ada Tidak Ada

Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

KETERANGAN BAK SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 4x Sehari 4x sehari

Jumlah 250 cc 250 cc

Warna Kuning jernih Kuning Keruh

Bau Amoniak Amoniak

Masalah Yang Dirasakan Tidak Ada Tidak Ada

Total Produksi Urine 1.000 cc / hari 1.000 cc / hari

23
Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak ada

d. Pola Aktifitas

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas Rutin IRT Berbaring

Waktu Senggang Nonton TV Berbaring di tempat tidur

Mandi Mandiri 2x/hari Mandiri 1x/hari

Berpakaian Mandiri Dibantu

Berhias Mandiri Dibantu

Toileting Mandiri Dibantu

Makan Minum Mandiri Dibantu

Tingkat Ketergantungan Mandiri Dibantu

Penggunaan Alat Bantu Tidak Ada Tidak Ada

e. Pola Istirahat- Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 2 jam 2 Jam

Jumlah Jam Tidur 6-7 Jam 7-8Jam

Malam

Pengantar Tidur Tidak Ada Tidak Ada

Gangguan Tidur Tidak Ada Tidak ada

Perasaan Waktu Bangun Merasa Segar Lemas

f. Pola Kognitif dan persepsi sensori

1) Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
2) Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali
beraktifitas seperti biasanya.
g. Pola Konsep Diri

24
 Pasien mengatakan merasa terganggu dengan penyakitnya, karena
mengganggu aktifitasnya.
h. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan anak pertamanya
Hubungan dengan keluarga : harmonis
Hubungan dengan tenaga kesehatan : baik
i. Pola Fungsi Seksual dan Seksualitas
Pasien mengatakan mengalami menopause sejak 6 tahun yang lalu
j. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah menceritakan keluh kesah pada
anaknya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Islam dan rajin beribadah.

25
8. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Lemah
GCS : 15 ( E4V5M6)
Kesadaran : Komposementis
BB sebelum sakit : 78 kg
BB saat ini : 76 kg
TB : 165 cm
Status gizi : kelebihan bobot
IMT : 27,9 (18,5-24,9)
TTV
 TD : 110/80 mmHg
 N : 80x/ menit
 R : 20x/ menit
 SB : 36,8ºC

b. Kepala
 Inspeksi : kepala tampak normosepal, Warna rambut hitam sedikit
beruban , rambut tampak merata., Tidak ada ketombe, Tidak ada
lesi. Ekspresi wajah meringis
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada pembengkakan/ massa
c. Mata
 Inspeksi : Kelopak mata simetris kiri/kanan , Warna kulit
kelopak mata serasi dengan kulit lain (sawo matang), Konjungtiva
anemis, Sklera tampak putih tidak ikterik, Pupil kiri/kanan miosis
saat terkena rangsang cahaya langsung, Bola mata kiri/kanan
dapat mengikuti gerakan jari perawat ke 8 arah sejauh 15 cm
(pasien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah).
 Palpasi : Bola mata pasien teraba lunak
d. Telinga
 Inspeksi: Tampak telinga simetris kiri/ kanan, Tampak telinga
berwarna serasi dengan kulit lain (sawo matang), Tampak ada
sedikit serumen di lubang telinga kiri/kanan
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada tragus

26
 e. Hidung
• Inspeksi ; tidak ada polip , tidak ada secret, tidak ada kemerahan,
membrane mukosa lembab
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Mulut 

 Inspeksi : gigi tampak bersih, tidak ada karies gigi, gusi bersih,
tampak kemerahan, lidah bersih, bibir lembab, tidak ada
sariawan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
g. Leher
 Inspeksi : kelenjar tyroid tidak nampak
 Palpasi : tidak teraba kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembengkakan
h. Thorax

• Inspeksi : normal chest, frekuensi pernafasan 20x/m, sifat

pernafasan normal, tampak simetri, suara batuk tidak ada
• Palpasi : teraba simetri, vocal fremitus simetris, tidak ada nyeri
tekan
• Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
• Perkusi : sonor

i. Jantung

o Inspeksi : denyut apeks tidak terlihat, normal chest

o Palpasi : denyut apeks teraba
o Perkusi :
 Pembesaran jantung : tidak ada
 Batas jantung kanan :
o ICS II Linea sternalis dextra
o ICS IV Linea parasternalis dextra

27
  Batas jantung kiri :
o ICS II Linea parasternalis sinistra
o ICS IV linea Media klavikularis sinistra
o Auskultasi :
 Bunyi Jantung : Reguler
Bj 1“katub mitral terdengar bunyi LUB pada linea
klafikularis sinistra ics 5,katup trikuspidalis terdengar
bunyi LUB pada ICS 4 linea mediaklavikularis sinistra.
BJ 2”Katup Aorta terdengar bunyi DUB pada linea
parasternalisdextra ics 2,katub pulmonalis terdengar bunyi
DUB pada ICS 2 linea media klavikularis sinistra

j. Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, tidak ada asites, warna kulit sama

 Auskultasi : paristaltik 18x/m
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : tympani

k. Tulang Belakang

 Inspeksi : Tidak tampak luka, tampak kifosis (bungkuk)

 Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah punggung

l. Ekremitas
Ekremitas atas
• Motoric
• Kekuatan otot kanan/kiri : 4/4
• Terpasang infus “ RL 20 Tpm “ pada tangan kiri
• Clubing of the finger : tidak ada
• Capillary refill time : kurang dari 2 detik
(Normal)
• Refleks patalogis : Normal

Ekremitas bawah

28
 Motoric
 Kekuatan kanan/kiri : 4/4
 Clubing of the finger : tidak ada
 Capillary refill time : kurang dari 2 detik
 Refleks patalogis : Normal

m. Genetalia dan anus (perempuan)

 Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada pendarahan
 Palpasi : tidak ada Nyeri tekan

n. Pemeriksaan Neurologis (12 Nervus)

Syaraf- Syaraf Kranial

1) Olfaktorius/ Penghidu N.1

Pasien dapat mengenali bau minyak kayu putih dengan mata
tertutup.
2) Optikus/ Penglihatan N.2
Pasien dapat membaca tulisan sejauh 30 cm tanpa alat bantu
kacamata
3) Okulomotorius, Troklearis, Abdusen (N.3,4,6)
a) Kontriksi pupil :
Pupil kiri/ kanan mengecil (miosis) saat diberi rangsang
cahaya langsung.
b) Gerakan kelopak mata :
Kedua kelopak mata pasien simetris saat membuka dan
menutup mata.
c) Pergerakan mata
Pasien dapat menggerakkan bola mata ke 8 arah
4) Trigeminus (N.5)
a) Sensibilitas sensori :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab
pertanyaan perawat dengan benar
b) Reflek dagu :

29
 Pasien dapat membuka dan menutup mulut.
c) Reflek kornea :
Pasien dengan spontan mengedipkan mata saat diberi
rangsang menyentuh mata.
5) Facialis (N.7)
a) Gerakan mimic : Pasien tampak meringis saat nyeri
punggung muncul
b) Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Pasien mampu
merasakan dan membedakan rasa asam (jeruk), asin, manis
6) Acustikus (N.8)
a) Fungsi pendengaran :
Pasien dapat mendengar dan mengulangi kata yang
dibisikkan perawat sejauh 1 ½ meter
7) Glosofaringeus dan Vagus (N. 9 dan 10)
a) Reflek menelan :
Pasien mampu menelan dengan baik.
b) Relek muntah :
Pasien ada reflek muntah dan ada rasa mual.
8) Asesorius (N.11)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan kanan :
Pasien mampu memalingkan kepala ke kiri da kanan
dengan tahanan
b) Mengangkat bahu :
Pasien mampu mengangkat kedua bahu secara bersamaan
dengan tahanan
9) Hipoglosus (N.12)
Pergerakan lidah :
Pasien mampu menggerakkan lidah ke luar, kiri, kanan.
10) Tanda- tanda perangsang selaput otak :
Kaku kuduk : Tidak tampak
Tandan kering: Tidak tampak

30
 Brudzingki : Tidak tampak

Pemeriksaan Penunjang

Lab : BMD T-score -3

Rongent : menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis

9. Terapi

Nama obat Metode Dosis (mg) Waktu pemberian

pemberian
Cal 95 Oral 1100 mg / 8 jam
Cairan Panamin G IVFD 500 cc / 24 jam

31
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Pasien mengatakan : Pasien tampak :

- Pasien mengatakan nyeri pada sendi - Keadaan/ penampilan umum: Lemah
P : ketika berjalan - GCS: 15 ( E4V5M6)
Q : tumpul - Kesadaran: Komposementis
R : area punggung - BB sebelum sakit : 78 kg
S : 7 (0-10) - BB saat ini: 76 kg
T : hilang timbul - TB: 165 cm
- ngilu dibagian sendi sejak beberapa tahun - Status gizi :kelebihan bobot
lalu, namun Ny. S tidak - IMT : 27,9 (18,5-24,9)
memperdulikannya. Sejak kurang lebih - TD : 110/80 mmHg
tiga bulan yang lalu, ngilu di tubuhnya tak - N : 80x/ menit
kunjung hilang - R : 20x/ menit
- Kesehariannya pasien sering beraktifitas - SB : 36,8ºC
duduk karena dulunya dirinya bekerja - Wajah klien terlihat meringis.
sebagai staf administrasi dan tidak suka - tampak kifosis (bungkuk)
olahraga karena tidak sempat. - ada nyeri tekan pada daerah punggung
- Pasien tidak suka minum susu sejak usia - BMD T-score -3
muda dan tidak menyukai makanan laut. - mengalami menopause sejak 6 tahun
- terasa sakit pada sendi ketika berjalan yang lalu.
- aktivitas sehari-hari terhambat - Riwayat penggunaan KB hormonal
dengan metode pil.
- Sering terlihat memegang area yang
sakit
- Hasil rongent  menunjukkan bahwa
Ny. S menderita osteoporosis
- Umur 58 tahun

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penurunan massa Nyeri akut
₋ Pasien mengatakan nyeri pada tulang / osteoporosis
sendi  
P : ketika berjalan
Q : tumpul Fraktur vertebra
R : area punggung
S : 7 (0-10)  
T : hilang timbul Deformitas Vertebra
₋ ngilu dibagian sendi sejak
beberapa tahun lalu, namun Ny. S  
tidak memperdulikannya. Sejak Teregangnya
kurang lebih tiga bulan yang lalu, ligamentum dan otot/
ngilu di tubuhnya tak kunjung spasme otot
hilang
₋ klien banyak beraktifitas duduk  
karena dulu dirinya bekerja Nyeri
sebagai staf administrasi
₋ Klien tidak suka olahraga karena

32
 tidak sempat.
₋ terasa sakit pada sendi ketika
berjalan
₋ aktivitas sehari-hari terhambat
DO :
₋ TD : 110/80 mmHg
₋ N : 80x/ menit
₋ R : 20x/ menit
₋ SB : 36,8ºC
₋ Klien mengalami menopause
sejak 6 tahun yang lalu.
₋ Riwayat penggunaan KB
hormonal dengan metode pil.
₋ Wajah klien terlihat meringis.
₋ Sering terlihat memegang area
yang sakit

2 DS : Penurunan massa Hambatan mobilitas

Pasien mengatakan : tulang / osteoporosis fisik
 
- ngilu dibagian sendi sejak
beberapa tahun lalu, namun Ny. S Fraktur vertebra
tidak memperdulikannya. Sejak
kurang lebih tiga bulan yang lalu,  
ngilu di tubuhnya tak kunjung Deformitas Vertebra
hilang
- Kesehariannya pasien sering  
beraktifitas duduk karena Bungkuk
dulunya dirinya bekerja sebagai
staf administrasi dan tidak suka  
olahraga karena tidak sempat. Hambatan mobilitas
- Pasien tidak suka minum susu fisik
sejak usia muda dan tidak
menyukai makanan laut.
- terasa sakit pada sendi ketika
berjalan
- aktivitas sehari-hari terhambat

DO :
- umur 58 tahun
- Hasil rongent  menunjukkan
bahwa Ny. S menderita
osteoporosis.
- Hasil BMD T-score -3.
- Pemeriksaan TB 165 cm, BB 76
kg.
- Kifosis

33
 B. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan dampak sekunder dari fraktur, spasme otot,
deformitas tulang.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat
perubahan skeletal (kifosis), nyeri sekunder atau fraktur baru.

34
 C. Rencana Asuhan Keperawatan, Implementasi Dan Evaluasi Pada Ny. S Dengan Osteoporosis Diruang Mawar Rumah
Sakit Marthen Indey Jayapura

NAMA PASIEN : Ny. S TANGGAL MRS : 03 Oktober 2019

NO RM : 11-22-33 DIAGNOSA MEDIS : Osteoporosis

N DIAGNOSA PERENCANAAN TGL/

IMPLEMENTASI EVALUASI
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL JAM

1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk 04/11/201 1.Mengkaji 04/11/2019
tindakan komprehensif mengetahui nyeri secara
dengan dampak sekunder 9
keperawatan meliputi lokasi, sejauh mana komperensif Pukul 14.05
dari fraktur, spasme otot, selama 1x8 jam karakteristik, nyeri terjadi 09.00 meliputi lokasi,
diharapkan Nyeri onset/durasi, S: pasien
deformitas tulang.ditandai karakteristik ,
berkurang dengan frekuensi, mengatakan
dengan : onset/durasi,
kriteria hasil : kualitas, :
frekuensi,
intensitas dan
DS : • Mampu factor penyebab. kualitas, -nyeri
mengontrol intensitas, dan sedikit
₋ Pasien mengatakan nyeri (tahu factor penyebab, berkurang
nyeri pada sendi penyebab dari skala
P : ketika berjalan nyeri, mampu Hasil :
Q : tumpul menggunakan P: ketika
R : area punggung P: ketika
tehnik berjalan
S : 7 (0-10) berjalan
nonfarmakolog Q: tumpul
T : hilang timbul Q: tumpul
i untuk R: area
R: area
mengurangi punggung
₋ ngilu dibagian sendi punggung
nyeri, mencari S: 7 (0-10)
sejak beberapa tahun S: 7 (0-10)
bantuan) T: hilang
lalu, namun Ny. S T: hilang timbul
timbul

35
 tidak • Melaporkan 2. Observasi 2. Respon non
memperdulikannya. bahwa nyeri respon verbal
Sejak kurang lebih berkurang nonverbal 09.05 2.Mengobservasi -pasien
membantu
tiga bulan yang lalu, dengan menunjukkan respon non masih
mengevaluas
ngilu di tubuhnya tak menggunakan ketidaknyamana verbal merasa tidak
kunjung hilang i derajat
manajemen n terutama pada menunjukan nyaman
₋ klien banyak nyeri dan
nyeri pasien yang ketidaknyamana
beraktifitas duduk perubahanny
• Mampu tidak mampu n terutama pada
karena dulu dirinya berkomunikasi a
mengenali pasien yang
bekerja sebagai staf O: pasien
nyeri (skala, secara efektif tidak mampu
administrasi tampak :
intensitas,
berkomunikasi
frekuensi dan  Meringi
₋ Klien tidak suka secara efektif,
tanda nyeri)
olahraga karena tidak s
• Menyatakan Hasil :
sempat.  KU :
₋ terasa sakit pada rasa nyaman
setelah nyeri - pasien Lemah
sendi ketika berjalan
₋ aktivitas sehari-hari berkurang meringis TTV :
terhambat 3. Ajarkan prinsip kesakitan
DO : dalam penangan 3. Membantu  TD :
nyeri mengurangi 09.20 110/80
₋ TD : 110/80 mmHg nyeri yang mmHg
₋ N : 80x/ menit 3.Mengajarkan  N :
dirasakan
₋ R : 20x/ menit prinsip dalam 90x/
klien, serta
₋ SB : 36,8ºC penanganan menit
membantu
₋ Klien mengalami nyeri.  R : 18
menopause sejak 6 klien untuk x/ menit
tahun yang lalu. mengontrol Hasil :  SB :
₋ Riwayat penggunaan nyerinya 36,8ºC
- menganjurkan
KB hormonal dengan
metode pil. pasien tidur
A: Masalah
₋ Wajah klien terlihat 4. Kolaborasi dikasur yang
belum
meringis. dengan tenaga padat atau tidak
kesehatan

36
 ₋ Sering terlihat lainnya untuk 4. Menurunkan lentur teratasi
memegang area yang menentukan dan nyeri dan
sakit menjalankan 09.25
meningkatka
therapy,jika n 4.Melakukan P: lanjutkan
perlu kenyamanan kolaborasi intervening
dengan tenaga
1, 2, 3, 4
kesehatan
lainnya untuk
menentukan dan
menjalankan
therapy. Hasil :

-oral cal 95
1100mg

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 04/11/201 04/11/2019

berhubungan dengan tindakan 9
disfungsi sekunder akibat keperawatan Pukul 14.05
perubahan skeletal selama 1x8 jam
10.00 S : Pasien
(kifosis), nyeri sekunder diharapkan nutrisi
dalam tubuh mengatakan
atau fraktur baru ditandai
terpenuhi dengan :
dengan :
kriteria hasil :
-masih mual
DS :
dan muntah
Pasien mengatakan :
-belum nafsu
- ngilu dibagian sendi makan
10.15
sejak beberapa tahun
lalu, namun Ny. S
tidak
O : Pasien
memperdulikannya.

37
 Sejak kurang lebih tampak :
tiga bulan yang lalu,
ngilu di tubuhnya tak - lemas
kunjung hilang
- Kesehariannya - lemah
pasien sering
beraktifitas duduk
karena dulunya A : masalah
dirinya bekerja
belum
sebagai staf 10.20
administrasi dan teratasi
tidak suka olahraga
karena tidak sempat.
- Pasien tidak suka P :
minum susu sejak
usia muda dan tidak Lanjutkan
menyukai makanan intervensi
laut.
- terasa sakit pada nomor 2 dan
sendi ketika berjalan 4
- aktivitas sehari-hari
terhambat

DO : 11.00
- umur 58 tahun
- Hasil rongent 
menunjukkan bahwa
Ny. S menderita
osteoporosis.
- Hasil BMD T-score
-3.
- Pemeriksaan TB 165

38
 cm, BB 76 kg.
- Kifosis

39
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

NAMA PASIEN : Ny. H TANGGAL MRS : 03 Oktober 2019

NO RM : 11-22-33 DIAGNOSA MEDIS : Gastritis Akut

N DIAGNOSA
HARI/TANGGAL/JA CATATAN
O KEPERAWATA EVALUASI PARAF
M PERKEMBANGAN
N
1 Sabtu, 5 oktober 2019 Nyeri b/d iritasi S: S: pasien mengatakan : Mhs. Al
mukosa lambung Pasien mengatakan : -nyeri sedikit berkurang dari skala nyeri 5 (0-10) Fajri
-nyeri sedikit berkurang dari menjadi 4 (0-10)
skala nyeri 6 (0-10) menjadi 5 P : telat makan
(0-10) Q : tertusuk- tusuk
P : telat makan R : ulu hati
Q : tertusuk- tusuk S : 4 (0-10)
R : ulu hati T : hilang timbul,
S : 5 (0-10) -pasien masih merasa tidak nyaman
T : hilang timbul,
-pasien masih merasa tidak O: pasien tampak :
nyaman  Meringis
 KU : Lemah
O: TTV :
Pasien tampak :  TD : 100/80 mmHg
 Meringis  N : 78 x/ menit
 KU : Lemah  RR : 20 x/ menit
TTV :  SB : 37,1ºC
 TD : 110/60 mmHg
 N : 81x/ menit

40
 RR : 18x/ menit A: Masalah belum teratasi
 SB : 37ºC
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 4
A:
1. Kaji nyeri secara komprehensif
Masalah belum teratasi
P: meliputi lokasi, karakteristik,

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4. onset/durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas dan factor penyebab.

I: 2. Observasi respon nonverbal

1. Kaji nyeri secara menunjukkan ketidaknyamanan

komprehensif meliputi terutama pada pasien yang tidak

lokasi, karakteristik, mampu berkomunikasi secara efektif

onset/durasi, frekuensi, 4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan

kualitas, intensitas dan lainnya untuk menentukan dan

factor penyebab. menjalankan therapy,jika perlu

2. Observasi respon
nonverbal menunjukkan
ketidaknyamanan terutama
pada pasien yang tidak
mampu berkomunikasi
secara efektif
3. Ajarkan prinsip dalam
penangan nyeri
4. Kolaborasi dengan tenaga

41
 kesehatan lainnya untuk
menentukan dan
menjalankan therapy,jika
perlu
2 Sabtu, 5 oktober 2019 Nutrisi kurang dari S: S : Pasien mengatakan : Mhs. Al
kebutuhan tubuh Pasien mengatakan : -sudah tidak muntah tapi sedikit mual Fajri
-masih mual dan muntah -belum nafsu makan
b/d intake yang
-belum nafsu makan
tidak ade kuat O : Pasien tampak :
O: - lemas
Pasien tampak : - lemah
- lemas
- lemah A : masalah belum teratasi

A: P : Lanjutkan intervensi nomor 2 dan 4

Masalah belum teratasi

2. Monitor pemasukan nutrisi dan kalori yang

P:
dikomsumsi oleh tubuh
Lanjutkan intervensi nomor 2
dan 4.
4. Lakukan kolaborasi dengan petugas ahli gizi
untuk menentukan program diet yang sesuai
I:
2. Monitor pemasukan nutrisi
dan kalori yang dikomsumsi
oleh tubuh

4. Lakukan kolaborasi dengan

42
petugas ahli gizi untuk
menentukan program diet
yang sesuai

43
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

NAMA PASIEN : Ny. H TANGGAL MRS : 03 Oktober 2019

NO RM : 11-22-33 DIAGNOSA MEDIS : Gastritis Akut

NO DIAGNOSA
HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Minggu, 6 oktober 2019 Nyeri b/d iritasi S: S: pasien mengatakan : Mhs. Al Fajri
mukosa lambung Pasien mengatakan : - skala nyeri 3 (0-10)
-nyeri sedikit berkurang dari skala P : telat makan
nyeri 4 (0-10) menjadi 3 (0-10) Q : tertusuk- tusuk
P : telat makan R : ulu hati
Q : tertusuk- tusuk S : 3 (0-10)
R : ulu hati T : hilang timbul,
S : 3 (0-10) -pasien sudah merasa lebih nyaman
T : hilang timbul,
-pasien sudah merasa lebih nyaman O: pasien tampak :
 KU : sedang
O: TTV :
Pasien tampak :  TD : 100/60 mmHg
 KU : sedang  N : 69 x/ menit
 TTV :  RR : 20 x/ menit
 SB : 35,8 ºC
 TD : 110/60 mmHg
 N : 72 x/ menit
 RR : 19 x/ menit
 SB : 36,8 ºC A: Masalah belum teratasi

A: P: lanjutkan intervensi 1, 2, 4
Masalah belum teratasi 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi

44
 lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
P: kualitas, intensitas dan factor penyebab.
Lanjutkan intervensi 1, 2, 4 2. Observasi respon nonverbal menu njukkan
ketidaknyamanan terutama pada pasien yang
I: tidak mampu berkomunikasi secara efektif
1. Kaji nyeri secara komprehensif 4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya
meliputi lokasi, karakteristik, untuk menentukan dan menjalankan
onset/durasi, frekuensi, therapy,jika perlu
kualitas, intensitas dan factor
penyebab.
2. Observasi respon nonverbal
menunjukkan ketidaknyamanan
terutama pada pasien yang
tidak mampu berkomunikasi
secara efektif
4. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya untuk
menentukan dan menjalankan
therapy,jika perlu
2 Minggu, 6 oktober 2019 Nutrisi kurang dari S: S : Pasien mengatakan : Mhs. Al Fajri
kebutuhan tubuh b/d Pasien mengatakan : -tidak mual
-sudah tidak mual -nafsu makan baik
intake yang tidak ade
-nafsu makan membaik
kuat O : Pasien tampak :
O: - baik
Pasien tampak :

45
- baik A : masalah teratasi

A: P : hentikan intervensi
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

46
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

NO DIAGNOSA
HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Senin, 7 oktober 2019 Nyeri b/d iritasi S: S: pasien mengatakan : Mhs. Al Fajri
mukosa lambung Pasien mengatakan : -nyeri sudah tidak terasa
- skala nyeri 3 (0-10) -pasien sudah merasa lebih nyaman
P : telat makan
Q : tertusuk- tusuk O: pasien tampak :
R : ulu hati  KU : sedang
S : 3 (0-10)
TTV :
T : hilang timbul,
 TD : 100/80 mmHg
-pasien sudah merasa lebih nyaman
 N : 72 x/ menit
 RR : 20 x/ menit
O:  SB : 36,8 ºC
Pasien tampak :
 KU : sedang
TTV : A: Masalah teratasi
 TD : 100/60 mmHg
 N : 69 x/ menit P: hentikan intervensi
 RR : 20 x/ menit
 SB : 35,8 ºC

A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi 1, 2, 4
1. Kaji nyeri secara komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik,

47
 onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan factor
penyebab.
2. Observasi respon nonverbal
menunjukkan ketidaknyamanan
terutama pada pasien yang
tidak mampu berkomunikasi
secara efektif
4. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya untuk
menentukan dan menjalankan
therapy,jika perlu

48