1

PROPOSAL PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA

MODEL SEKOLAH AMAN BENCANA DALAM UPAYA MEMBANGUN
DAN MENANAMKAN SIKAP KESIAPSIAGAAN DI SEKOLAH

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Di Usulkan Oleh:
Bagos Trikora Sunarjayanto (NIM : 144011.01.17.981)
Naufal Shofiyullah (NIM : 144011.01.18.148)

AKADEMI KEPERAWATAN RS MARTHEN INDEY

KOTA JAYAPURA
2019

DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
DAFTAS ISI...........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
 2

A...........................ANALISIS SITUASI PENGABDIAN MASYARAKAT

......................................................................................................................1
B............................................................................RUMUSAN MASALAH
......................................................................................................................2
C......................................................................................................TUJUAN
......................................................................................................................2
D...........................................MANFAAT PENGABDIAN MASYARAKAT
......................................................................................................................2
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN................................3
A......................................................GEOGRAFIS WILAYAH JAYAPURA
......................................................................................................................3
BAB III MATERI DAN METODE PELAKSANAAN...........................................4
A................................................KERANGKA PEMECAHAN MASALAH
......................................................................................................................4
B........................................................................TEKNIK PELAKSANAAN
......................................................................................................................4
C..............................................WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
......................................................................................................................5
D............................................................................................TAHAP AWAL
......................................................................................................................5
E............................................................TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN
......................................................................................................................5
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................6
A.................................................................................ANGGARAN BIAYA
......................................................................................................................6
B................................................................................JADWAL KEGIATAN
......................................................................................................................7
 1

LAMPIRAN-LAMPIRANPENGESAHAN PKM-M PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Model Sekolah Aman Bencana dengan Upaya

Membangun dan Menanamkan Sikap Kesiapsiagaan di Sekolah
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama : Bagos Trikora S.
b. NIM : 144011.01.17.981
c. Jurusan : Diploma III Keperawatan
d. Universitas/Institut/Politeknik :Akademi Keperawatan RS. Marthen
Indey
e. Alamat rumah & No.Tel/Hp :
f.E-mail :
g. Anggota Pelaksana Kegiatan/penulis: 1 orang
4. Dosen Pendamping
a. Nama lengkap dan gelar : Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz, MPH
b. NIDN/NIDK :1414078901
c. Alamat rumah & No.Tel/Hp : Jl. Tanjung Ria No.28, 085244128394
5. Biaya Kegiatan Total
a. kemristekdikti : Rp.12.500.000,-
b. sumber lain :-
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Menyetujui Jayapura, Agustus 2019

Wakil Direktur I bidang Akademik Ketua Pelaksana Kegiatan

Rudini, S.Kep, Ns, M.Kep

Bagos Trikora S.
NIDN : 1410058701
NIM : 144011.01.17.981
Wakil Direktur III bidang
Dosen Pendamping
kemahasiswaan

Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz,MPH

Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz,MPH
NIDN : 1414078901
NIDN : 1414078901
 2

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Wilayah Negara Republik Indonesia yang secara geografis, geologis, hidrologis,

dan demografis memiliki tingkat kerawanan tinggi terhadap terjadinya bencana, baik

yang disebabkan oleh faktor alam, faktor non-alam maupun faktor manusia. Dampak

utama bencana seringkali menimbulkan korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan,

kerugian harta benda, dan dampak kerusakan non materi maupun psikologis. Meskipun

perencanaan pembangunan di Indonesia telah didesain sedemikian rupa dengan maksud

dan tujuan meningkatkan kesejahteraan rakyat, meningkatkan rasa keadilan, serta

meminimalkan dampak kerusakan yang terjadi pada lingkungan serta melindungi

masyarakat terhadap ancaman bencana. Namun kenyataan pelaksanaannya masih

acapkali terkendala upaya penanganan yang tidak sistemik dan kurang koordinatif.

(Renstra BPBD Papua, 2013)

Wilayah Papua didominasi oleh tiga jalur besar gempa bumi, yakni: Zona

konvergensi lempeng Fasifik dan Pulau Papua New Guinea yang kompleks, jalur Sesar
 3

Sorong, dan Jalur Sesar Aiduna-Tarairua. Dengan kecepatan gerak relatif lempeng

Pasifik yang sekitar 120 mm/tahun, maka bisa diterka bahwa wilayah ini mempunyai

potensi bencana gempa sekitar dua-kali lipat lebih besar dibandingkan wilayah

Sumatra-Jawa yang pergerakan lempengnya hanya 50-70 mm/tahun. Wilayah Provinsi

Papua sangat rentan terhadap kerusakan lingkungan baik yang ditimbulkan oleh

Pembangunan maupun kerusakan yang ditimbulkan oleh masyarakat itu sendiri.

Pembangunan baik kecil maupun besar pasti memberikan dampak positif dan dampak

negatif. (Pasifik Pos.com, 2017)

Beberapa kejadian bencana alam yang ditemukan di Provinsi Papua terutama di

Kota Jayapura adalah gempa bumi, banjir dan tanah longsor (Pusat Krisis Kesehatan

Provinsi Papua, 2016). Berdasarkan pengalaman, terdapat 5 (lima) kejadian bencana

yang berpotensi serta pernah terjadi dan mengancam keselamatan warga sekolah secara

massif, yaitu: Gempa bumi, Tsunami, Kebakaran, Tanah longsor dan Banjir bandang.

(Pasifik Pos.com, 2017)

Kepala Bidang Pendidikan Menengah Umum dan Kejuruan Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan Kota Jayapura Nurhadi mengatakan, 10 persen sekolah di Kota Jayapura

rawan bencana, karena berada di lereng gunung. Jumlah sekolah di Kota Jayapura

sebanyak 204 terdiri dari 23 SMA, 4 Madrasah Aliyah, 15 SMK, 104 SD, 47 SMP, dan

8 MTS. Sekolah rawan bencana banjir dan longsor di Kota Jayapura, yaitu SMK 4

Jayapura, SMK 6 Jayapura, SMA 2 Jayapura, SMA 4 Jayapura, SD Gurabesi Jayapura,

SMK 10 Muara Tami, dan SMP yang berlokasi di Padangbulan. Kondisi alam yang

bergunung, lereng berimbas pada lokasi sekolah. Model teknik strategi penanganan

sekolah rawan banjir dan longsor harus sesuai dengan kondisi masing-masing sekolah,"

kata Nurhadi di Kantor Wali Kota Jayapura (2/10). (Pasifik Pos.com, 2017)
 4

Oleh karena itu, Sebagai upaya pencegahan, Disdikbud Kota Jayapura

mengeluarkan surat edaran baik sarana dan prasarana aman bencana seperti kebakaran,

tanah longsor dan banjir. Hal itu, dilakukan agar mengantisipasi dan memberikan

pengetahuan kepada pihak sekolah dengan membuat pos sekolah aman bencana dan

satuan tugas (satgas) bekerjasama dengan instansi terkait sehingga terpadu. "Harus ada

penunjuk arah evakuasi jika terjadi bencana sehingga setiap warga sekolah aman dan

selamat," kata Nurhadi. (Pasifik Pos.com, 2017)

Sekolah aman bencana sebagai upaya kesiagaan sekolah dikembangkan untuk

menggugah kesadaran seluruh pemangku kepentingan dalam bidang pendidikan baik

individu maupun kolektif di sekolah dan lingkungan sekolah dalam hal kesiagaan

bencana.
Sekolah merupakan tempat dimana anak-anak belajar demi bekal hidupnya

sebagai generasi penerus bangsa. Disekolah terdapat ratusan (bahkan dibeberapa

yayasan sampai ribuan) orang beraktivitas, disana ada siswa/i, guru, pegawai sekolah,

satpam, penjual dikantin, pengantar siswa/i, orang tua murid sampai tamu sekolah.

Bahkan sang generasi penerus banyak menghabiskan waktunya disekolah, dimana jam

belajar dimulai pukul 07.00 sampai usai jam sekolah sekira pukul 16.00 (jam ini

bervariasi menurut kebijakan sekolah masing-masing). Disisi lain, kejadian bencana

atau kedaruratan tidaklah mengenal waktu dan bisa saja terjadi disaat berjalannya jam

belajar mengajar.
Disisi lain, bangunan sekolah di indonesia masih belum memenuhi kriteria

keamanan dan keselamatan gedung. Tangga darurat yang tidak ada, akses keluar dan

masuk bangunan yang sempit, terkunci di waktu-waktu tertentu dan tidak diketahui

siapa dan kemana pemegang kuncinya.

Berdasarkan identifikasi, beberapa hal berikut menyebabkan sekolah rentan

menjadi jebakan maut disaat bencana atau kedaruratan diantaranya adalah:

 5

1. Tidak adanya tangga darurat

2. Pemasangan teralis secara permanen di kelas-kelas
3. Dikuncinya pintu/jalur keluar masuk disaat proses belajar mengajar
4. Tidak tersedianya peralatan darurat, seperti APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

dan improvisasinya, Peralatan dan Perlengkapan Pertolongan Pertama Medis.

5. Mereka yang bekerja dan beraktivitas di sekolah tidak memiliki pengetahuan dan

ketrampilan dalam penanganan darurat/bencana atau penyelamatan diri

6. Tidak adanya manajemen pencegahan dan penanggulangan kebakaran dan

manajemen penanganan bencana/darurat lainnya (gempa bumi, angin puting

beliung, badai, dll sesuai ancaman di daerah sekolah).

Suatu realitas, dukungan mitra yang sangat tinggi sehingga Setiap tahun kegiatan ini
dilakukan oleh Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Provinsi Papua
bekerjasama dengan Akademi Keperawatan RS Marthen Indey melakukan Pelatihan
Sekolah Aman Bencana Dibeberapa SLTP kota/kab Jayapura, seperti yang telah dilakukan
pada tahun 2017, dengan tujuan agar terbentuknya sekolah aman bencana sebagai
percontohan perencanaan pembangunan penanggulangan bencana berbasis sekolah dan
meningkatnya kapasitas sekolah didaerah rawan bencana, sehingga mampu menganalisis
bahaya, kerentanan dan risiko yang ada disekolah serta mampu merencanakan dan
mengambil tindakan untuk pengurangan risiko bencana, sekaligus sebagai tempat
pembelajaran siswa dalam pengurangan risiko bencana.

B. PERUMUSAN MASALAH
Sebagian besar Sekolah di Jayapura berada pada daerah rawan bencana sehingga
diharapkan sekolah mampu melakukan kesiapsiagaan dan penanganan bencana guna
meminimalisir dampak yang akan terjadi disamping itu Siswa diharapkan menjadi
media penyalur ilmu kepada masyarakat.
Berdasarkan data dan masalah bencana alam yang terjadi di Kota Jayapura
sehingga kami dari Mahasiswa Akper RS Marthen Indey Kota Jayapura akan
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat dengan Tema Kegiatan yaitu Model
Sekolah Aman Bencana sebagai Upaya Membangun dan Menanamkan Sikap
Kesiapsiagaan di Sekolah.
 6

C. LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Luaran dari pengabdian masyarakat ini adalah :
1. Terbentuknya manajemen bencana di Sekolah.
2. Tersedianya fasilitas pendukung dalam penanganan bencana di Sekolah.
3. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan Siswa dalam pengurangan resiko
bencana.
4. Hasil pengabdian ini akan di publikasikan pada media massa/cetak dan video
kegiatan

D. MANFAAT PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Manfaat bagi Siswa dan Masyarakat
Membantu Komponen Sekolah dan lingkungan Sekolah dalam pengurangan risiko
bencana
2. Manfaat bagi Institusi Pendidikan
Institusi mendapat kepercayaan dan apresiasi dari Masyarakat
3. Manfaat bagi Mahasiswa
Dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat selama perkuliahaan.
 7

BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

A. TOPOGRAFI
Kota Jayapura memiliki topografi yang relatif bervariasi, dimana terdapat
sejumlah dataran rendah dan pantai, juga terdapat perbukitan dan gunung-gunung,
dimana terdapat 40% diantaranya tidak layak huni karena merupakan daerah
perbukitan yang terjal dengan tingkat kemiringan 40 derajat, berawa-rawa dengan
statistic konservasi (hutan lindung) (Bappeda Kota Jayapura)

B. WILAYAH RAWAN BENCANA

Berdasarkan kondisi dan perkembangan saat ini Kota Jayapura berfungsi dan
berperan sebagai pusat pengumpul, pusat pelayanan dan pusat pendistribusian segala
kebutuhan penduduk baik wilayah kota sendiri maupun daerah-daerah pedalaman,
apabila dikaitkan dengan semua fungsi tersebut tentu tidak semua memberikan
dampak positif tetapi dampak negatif dengan semuanya itu terpusat di kota otomatis
beban kota semakin tinggi. Sementara kawasan longsor terdapat di wilayah yang
kondisi permukaan rumahnya mudah longsor karena terdapat zona bergerak akibat
patahan atau pergeseran, sama halnya dengan bencana abrasi terdapat di wilayah
pesisir pantai yang luasnya berkurang karena gerusan gelombang air laut saat ini
terdapat 27,58 km panjang pantai yang rawan abrasi.
Area rawan gempa di Kota Jayapura meliputi 5 (lima) distrik yaitu Distrik
Jayapura Utara, Distrik Jayapura Selatan, Distrik Abepura, Distrik Heram dan Distrik
Muara Tami dengan kurang lebih 42 titik pengukuran.
Frekuensi gempa bumi di sekitar wilayah Kota Jayapura tergolong cukup tinggi,
dalam kurun 14 tahun terakhir yaitu periode tahun 2000 sampai 2014 tercatat sebanyak
607 kejadian gempa dengan kekuatan 4 SR sampai 6,5 SR.
 8

BAB III
METODE PELAKSANAAN

A. KERANGKA PEMECAHAN MASALAH

Kerangka pemecahan masalah dilakukan dengan mengadopsi Pathway of
Problem Solving dengan gambaran sebagai berikut:
1. Pengetahuan pengurangan resiko bencana di kalangan masyarakat di lingkungan Sekolah masih
rendah
2. Sekolah di kota Jayapura Berada pada daerah rawan bencana
3. Pengurangan resiko bencana belum menjadi prioritas utama di Sekolah

Lemahnya koordinasi penanganan dampak bencana di Sekolah dan lingkungan

1. Meningkatnya Korban yang disebabkan oleh bencana

2. Rusaknya fasilitas dan fungsi Sekolah akibat bencana

Menyusun dokumen kesiapsiagaan bencana, memberikan pengetahuan dan pelatihan serta menyiapkan fasilitas
penunjang kedaruratan bencana

Pembentukan dan pelatihan kegawatdaruratan Sekolah aman bencana

Tersusunnya dokumen kesiapsiagaan bencana di Sekolah, meningkatnya sikap pengetahuan dan tanggap
dalam menghadapi bencana dan tesedianya fasilitas pendukung dalam penanganan bencana

B. TEKNIK PELAKSANAAN
1. Meningkatkan kapasitas Siswa
2. Analisis resiko
3. Pembentukan dokumen analisis resiko
4. Penyusunan rencana aksi sekolah
5. Pelaksanaan rencana aksi sekolah
6. Simulasi
7. Menyusun peraturan pendukung pengurangan resiko bencana di sekolah
8. Pertolongan kegawatdaruratan pada korban bencana
9. Monitoring dan evaluasi

C. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

 9

Program kegiatan mahasiswa ini kami lakukan di dua SMA yaitu SMA NEGERI
2 dan SMA NEGERI 4 Kota Jayapura. Program ini di laksanakan selama 3 hari di
mulai saat pendanaan program PKM-M tahap awal cair. Peserta pelatihan adalah para
Siswa dan Siswi, Guru, dan Staf. Para pendidik terdiri dari 2 orang mahasiswa
Akademi Keperawatan RS Marthen Indey yang ahli dalam bidangnya.

D. TAHAP AWAL
Pada tahap ini akan dilakukan konsultasi kepada dosen pembimbing dan
mengevaluasi konsep yang telah di rumuskan. Melakukan observasi dan berkoordinasi
dengan masyarakat sasaran. Kegiatan ini di lakukan selama tiga (3) bulan.

E. TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN
Metode yang dilakukan dalam pelatihan merupakan sebuah rangkaian kegiatan
berupa tahap-tahap yang tersusun secara sistematis.
1. Pertemuan Ke-1
Pertemuan pertama di awali dengan perkenalan antara pendidik dengan peserta dan
menentukan hari yang di sepakati untuk kegiatan pelatihan.
2. Pertemuan ke-2
Pertemuan berikutnya di lakukan dengan memberikan pengantar menggunakan
metode diskusi tentang tujuan Pelatihan Sekolah Aman Bencana Dan Pertolongan
Pertama Korban Bencana. Membahas materi dengan menggunakan slide presentasi.
3. Pertemuan ke-3 dan ke-4
Pada pertemuan ini peserta didik melakukan praktik Penanganan Bencana dan
pertolongan pertama korban bencana.
4. Pertemuanke -5
Pada pertemuan ini di lakukan simulasi penanganan bencana dan pertolongan pertama
korban bencana dan evaluasi kegiatan pelatihan.
5. Tahap akhir
Pada tahap ini digunakan untuk membuat laporan akhir.
 10

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

A. ANGGARAN BIAYA
Biaya Jumlah
No Jenis Pengeluaran Volume Satuan
(Rp) (Rp)

Peralatan penunjang
30 Buah 10.000 300.000
1 a. Rambu evakuasi dan titik kumpul
2 Unit 2.500.000 5.000.000
b. Peralatan emergency kit

Bahan habis pakai

2 a. ATK 2 PT 750.000 1.500.000
b. Bahan praktik PHBS 2 PT 250.000 500.000
Perjalanan
a. Transpor local tim pendamping (2 0rg x 12 OH 25.000 300.000
3 2 SK x 3kl)
24 OH 25.000 600.000
b. Transport peserta seminar (4 org x 2 SK
x 3 kl)
Lain-lain
a. Penyusunan laporan kegiatan (2 Lap x 2
2 1.000.000
4 1kl ) Lap 500.000
3.000.000
b. Bahan kontak PT 1.500.000
300.000
c. Publikasi Media cetak

Jumlah 12.500.000
 11

NAMA KEGIATAN Mingg Mingg Mingg Mingg Bula Bula

u u u u n n
Ke - 1 Ke - 2 Ke - 3 Ke - 4 Ke - Ke -
2 3
1. Draft RencanaAksi
1.1. Penyusunan Proposal √ √
1.2. Konsultasi Mentor dosenpembimbing
2. Persetujuanatasa
2.1. DirekturAkper √
2.2. KepalaSekolah
3. Persiapan
3.1. Koordinasidengan BPBD √ √
3.2. DinasPendidikan
4. Implementasi
4.1. Analisiresikobencana
√
4.2. PenyusunanRencanaAksiSekolah
4.3. Simulasi
5. Selesaidanmelaksanakanrenacanaaksi
5.1. Monitoring danevaluasi √
5.2. Rencanatindaklanjut
PemaparanHasil √
B. JADWAL KEGIATAN
 12

LAMPIRAN 1 BIODATA KETUA, ANGGOTA DAN DOSEN PENDAMPING

1. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 NamaLengkap (dengangelar) Bagos Trikora S.
2 JenisKelamin L/P Laki-laki
3 Program Studi Diploma III Keperawatan
4 NIM 144011.01.17. 981
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP

2. Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 NamaLengkap (dengangelar) Naufal Shoffiyullah
2 JenisKelamin L/P Laki-laki
3 Program Studi DIII keperawatan
4 NIM 144011.01.18.148
5 TempatdanTanggalLahir
6 E-mail
7 NomorTelepon/HP

3. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz, MPH
2 Jenis Kelamin L/P Perempuan
3 Program Studi DIII Keperawatan
4 NIDN 1414078901
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jayapura, 14 Juli 1989
6 E-mail yulinkwasaraka@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085244128394

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Institut Pertanian Bogor Universitas Gadjah -
 13

Mada
Jurusan Ilmu Gizi Ilmu Kesehatan -
Masyarakat
Tahun Masuk-Lulus 2007 – 2011 2012-2015 -

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan

Tempat
1 Semnas MIPA Hubungan ASI Eksklusif Oktober, Hotel
dan MPASI dini terhadap Grand Abe
Kejadian Stunting pada anak
usia 12-24 bulan di
Kabupaten Keerom.

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -

LAMPIRAN 2 JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN

1. Peralalatan Penunjang

Justifikasi Harga Jumlah

Material Volume
Pemakaian Satuan Biaya (Rp)
Peralatanpenunjang a. Digunakan 30 10.000 300.000
a. Rambuevakuasidantitikkumpul sebagai
prosedur
zona aman
dalam
penguranga
n resiko
2
b. Peralatan emergency kit bencana
b. Sebagai
2.500.000 5.000.000
 14

penunjang
penanganan
bencana
SUB TOTAL (Rp) 5.300.000

2. BahanHabisPakai

Justifikasi Jumlah Biaya

Material Volume Harga Satuan
Pemakaian (Rp)
ATK 2 750.000 1.500.000
Bahan 2 250.000 500.000
Praktik PHBS
SUB TOTAL (Rp) 2.000.000

3. Perjalanan

Justifikasi Jumlah Biaya

Material Volume Harga Satuan
Perjalanan (Rp)
Transpor local
timpendamping
12 25.000 300.000
(2 0rg x 2 SK x
3kl)
Transporpeserta
seminar (4 org x 24 25.000 600.000
2 SK x 3 kl)

4. Lain-lain
Justifikasi Jumlah Biaya
Material Volume SatuanHarga(Rp)
Perjalanan (Rp)
Penyusunan
Laporan
2 500.000 1.000.000
Kegiatan (2
Lap x 1kl)
 15

Bahan Kotak 2 1.500.000 3.000.000

Publikasi
1 300.000
media cetak
SUB TOTAL (Rp) 4.300.000
Total (Keseluruhan) 12.500.000
 16

LAMPIRAN 3 SUSUNAN ORGANISASI TIM KEGIATAN DAN PEMBAGIAN

TUGAS

Program Bidang AlokasiWaktu UraianTuga

No Nama/ NIM
Studi Ilmu (Jam/Minggu) s
Bagos Trikora Praktisi
1 Diploma Keperawatan 60 Menit
S./144011.01.17.981 PRB
Naufal
2 Shoffiyullah/144011.01 Diploma Keperawatan 30 Menit Penyuluh
.18.148
17
 18
LAMPIRAN 4. SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bagos Trikora Sunarjayanto

NIM : 144011.01.17.981

Program Studi : Diploma III Keperawatan

Fakultas : Akademi Keperawatan Rumah Sakit Marthen Indey

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M di isi sesuai dengan bidangprofesi perawat
saya dengan judul “MODEL SEKOLAH AMAN BENCANA DALAM UPAYA
MEMBANGUN DAN MENANAMKAN SIKAP KESIAPSIAGAAN DI SEKOLAH“ yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019/2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jayapura, Agustus 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Direktur I

(Rudini, S.Kep, Ns, M.Kep) (Bagos Trikora S.)

NIDN : 1410058701 NIM. 144011.01.17.981
 19

Lampiran 5 Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Pimpinan Mitra : ………………………………………………………
Bidang Kegiatan : ……………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM–M
“Model Sekolah Aman Bencana dengan Upaya Membangun dan Menanamkan Sikap
Kesiapsiagaan di Sekolah”.

Nama Ketua Tim Pengusul : Bagos Trikora S.

Nomor Induk Mahasiswa : 144011.01.17.981
Program Studi: : Diploma III Keperawatan
Nama Dosen pendamping : Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz, MPH
Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Rumah Sakit Marthen Indey

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
danPelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud
apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayapura, Agustus 2019

Yang menyatakan,

(.................................)
20
 21

Lampiran 6 Formulir Desk Evaluasi

Judul Kegiatan : Model Sekolah Aman Bencana dengan Upaya Membangun
dan Menanamkan Sikap Kesiapsiagaan di Sekolah
Bidang kegiatan : PKM-M
Ketua Pelaksana : Bagos Trikora S.
NIM : 144011.01.17.981
Jumlah anggota : 1 Orang
Anggota 1 : Naufal Shoffiyullah
Dosen pendamping : Yulia N.K.Wasaraka, S.Gz, MPH
Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Rumah Sakit Marthen Indey
Fakultas/Program Studi : DIII Keperawatan
Alamat Surel (email) : akpermarthenindey@yahoo.com
Proposal Biaya Kegiatan : Rp12.500.000
Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp12.500.000

No. KRITERIA Bobot Skor NILAI (Bobot x

(%) Skor)
1 Kreativitas
10
Perumusan Masalah
Ketepatan Solusi (fokus dan
25
atraktif)
2 Ketepatan Masyarakat
15
Sasaran
3 Potensi Program :
Nilai tambah untuk 25
masyarakat sasaran
Keberlanjutan program 15
4 Penjadwalan Kegiatan Dan
Personalia : Lengkap , Jelas ,
5
Waktu , dan Personalianya
sesuai
5 Penyusunan Anggaran Biaya : 5
Lengkap , Rinci , Wajar Dan
 22

Jelas Peruntukkannya
TOTAL 100
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 =
Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai
...................................................................................................................................................
Jayapura , Agustus 2019
Penilai,

Dr.Agus Salim , MSN , MST, DNS