PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

LINI PERTAMA PEMILU (PINGSAN, MIMISAN, DAN LUKA RINGAN)

PADA SISWA SDN 02 KESAMBEN

BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

Ketua : Muhammad aditya nugraha (Angkatan 2015)

Anggota : Farinadya Insyafiatul M. (Angkatan 2015)
Kartika Nanda Pratiwi (Angkatan 2016)
Novia Eka Puriani (Angkatan 2016)
Erga Widy Anggita (Angkatan 2016)
Tri Novasari Setya Wijaya (Angkatan 2016)
Desi Anggun Larasati (Angkatan 2016)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MALANG
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : LINI PERTAMA PEMILU (PINGSAN,

MIMISAN, DAN LUKA RINGAN)
PADA SISWA SDN 02 KESAMBEN
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Muhammad Aditya Nugraha
b. NIM : 201510410311172
c. Jurusan : Farmasi
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Muhammadiyah Malang
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jalan Flamboyan IV no. 85 Tanjung,
Tabalong, Kalimantan Selatan/08214853571
f. Email : maditya409@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 6 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Engrid Juni Astuti, S.Farm., M.Farm.,Apt
b. NIDN : 0723068105
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jambangan Kebun Agung II /17 Surabaya/
085708970983
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. 627.000,-
b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : -
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 1 Bulan

Malang, 18 November 2018

Menyetujui
Wakil Dekan atau Ketua Jurusan / Ketua Pelaksana Kegiatan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa,

Dian Ermawati, S.Farm., M.Farm.,Apt Muhammad Aditya Nugraha

NIP. 0707028102 NIM. 201510410311172

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

Dr. Sidik Sunaryo, SH., M.Si., M.Hum. Engrid Juni A., S.Farm.,M.Farm.,Apt
NIP. 106.9110.0253 NIDN. 0723068105

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN.....................................................................................1
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN..............................2
BAB 3. METODE PELAKSANAAN....................................................................3
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATANLAMPIRAN-LAMPIRAN.............6
LAMPIRAN – LAMPIRAN....................................................................................7
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen pembimbing..........................7
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.......................................................16
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas............18
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana...............................................19
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra........................................20

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Anak merupakan aset suatu bangsa yang harus dijaga dan dirawat agar
dapat memberikan kemanfaatan dalam peradaban suatu bangsa. Kualitas dari
anak-anak suatu bangsa merupakan miniatur bagi keberlangsungan bangsa itu
sendiri. Anak harus dapat tumbuh dan berkembang dengan optimal agar dapat
mempersiapkan dirinya dalam mengemban tanggungjawab di masa yang akan
datang. Jumlah anak di Indonesia rata-rata 20-30% dari jumlah penduduk
Indonesia yaitu sekitar 237.556.363 Jiwa (Malinta, 2012).
Menurut Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1997 Tentang Pengadilan Anak
Definisi anak adalah orang yang dalam perkara anak nakal telah berumur 8
(delapan) tahun tetapi belum mencapai umur 18 (delapan belas) tahun dan belum
pernah kawin (Pasal 1 ayat (1) ) Sedangkan dalam Pasal 4 ayat (1) Undang
undang ini menyebutkan bahwa batasan umur anak nakal yang dapat diajukan ke
sidang anak adalah anak yang sekurangkurangnya 8 (delapan) tahun tetapi belum
mencapai umur 18 (delapan belas) tahun dan belum pernah kawin.
Mimisan adalah perdarahan dari hidung dapat berasal dari bagian depan
rongga hidung atau dari bagian belakang rongga hidung. Mimisan bukan suatu
penyakit melainkan gejala suatu kelainan. Perdarahan yang terjadi di hidung
adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Kebanyakan ringan dan
sering berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, namun jika tidak
ditangani secara cepat dan tepat akan menyebabkan keadaan menjadi lebih parah
seperti pendarahan (Endang & Retno, 2008).
Pingsan adalah keadaan di mana fungsi otak terganggu sedemikian rupa
sehingga korban tidak sadarkan diri (Syarifuddin dan Muhadi 1991:276-279).
Pingsan sering terjadi ketika upacara bendera karena siswa tidak baik kondisi
kesehatannya. Hal ini perlu penanganan yang cepat dan tidak harus menunggu
guru. Jika pingsan di tangani dengan cara salah, akan menyebabkan keadaan yang
lebih fatal.
Luka adalah diskontinuitas (terputusnya hubungan) jaringan. Jika luka
tidak ditangani dengan benar akan menyebabkan pendarahan yang serius.
Oleh karena itu tujuan dari penyuluhan ini adalah untuk memberikan
pengetahuan dini kepada anak –anak khususnya anak-anak SDN 02 Kesamben
terkait penanganan lini pertama tentang pingsan , mimisan dan luka.
Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini adalah dengan adanya sosialisasi
ini dapat menambah ilmu pengetahuan dini kepada anak-anak yang nantinya akan
diterapkan di dalam lingkungan keluarga dan masyarakat.
Manfaat kegiatan ini adalah memberikan ilmu pengetahuan kepada anak-
anak SDN 02 Kesamben terkait penanganan lini pertama terhadap pingsan,
mimisan, dan luka ringan.
 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Sekolah Dasar Negeri 02 Kesamben terletak di Dusun Talun, Desa

Kesamben, Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur. SD
Negeri 02 Kesamben telah terakreditasi B, SD Negeri 02 Kesamben mempunyai
luas tanah 3105m2 dan mempunyai 6 ruang kelas. Saat ini SD Negeri 02
Kesamben dipimpin oleh Jain,S.Pd.I. yang memiliki jumlah siswanya yaitu 114
siswa. Melihat kondisi faktual siswa SD tersebut, rentang umur 7 tahun-12 tahun
dimana rentang umur tersebut siswa sangat aktif mengekspresikan diri dan
bermain sehingga kemungkinan besar siswa tersebut kelelahan yang dapat
memicu terjadinya mimisan, pingsan dan luka ringan.
Tabel 1. Jumlah siswa-siswi SD Negeri 02 Kesamben.
Siswa Jumlah
Laki-laki 62
Perempuan 52
Total 114

Siswa mempunyai keinginan untuk selalu bergerak karena pada masa itu
anak mempunyai kelebihan energi sehingga menjadikan lebih banyak bergerak.
Sering didaptakan ketika bermain terjadi suatu kecelakan yang memicu terjadinya
mimisan, pingsan dan luka ringan yang dapat menyebabkan kepanikan pihak
sekolah. Penanganan lini pertama dari kejadian tersebut mungkin belum diketahui
oleh siswa tersebut terutama pada anak kelas IV dan kelas V. Pemberian program
lini pertama menangani mimisan, pingsan, dan luka ringan dapat menambah
pengetahuan dan pengalaman pada siswa agar mempunyai pengetahuan tentang
penanganan lini pertama pada mimisan, pingsa, dan luka ringan. Maka dari itu
melalui program Kreativitas Mahasiswa bidang pengabdian masyarakat dari
Kemenristek Dikti diharapkan dapat memberikan dukungan kepada mahasiswa
untuk melaksanakan kegiatan tersebut, sehingga program LINI PERTAMA
PEMILU (MIMISAN, PINGSAN, DAN LUKA RINGAN) di SD Negeri 02
Kesamben agar dapat dilaksanakan dengan lancar dan efektif.
 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Waktu dan Tempat

Program pengabdian masyarakat ini akan dilaksanakan di SDN 02
Kesamben, Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang. Pada hari .... pukul 07.00 –
selesai.

Alat dan Bahan

Alat dan bahan yang diperlukan yaitu LCD & Proyektor, microphone,
pointer, kabel rol, flashdisk, CD/DVD RW, kotak P3K, bantal, dan materi
presentasi.

Metode Pelaksanaan

Metode penyuluhan yang digunakan dalam kegiatan di SDN 02 Kesamben

yaitu presentasi di dalam ruangan dan penerapan materi dilakukan post by post
dengan cara praktek. Audience yang diberikan pengarahan yaitu anak-anak SD
dengan kisaran usia 10-12 tahun atau anak-anak kelas 4-5. Sedangkan bahan
penyuluhan yang digunakan yaitu materi tentang apa itu mimisan, pingsan, dan
luka ringan, bagaimana bahaya dari tiga hal tersebut jika tidak ditangani secara
cepat, dan cara penanganan yang cepat dan tepat untuk tiga hal tersebut pada
anak-anak SDN 02 Kesamben dalam bentuk power point dan video kartun
disampaikan melalui media layar LCD. Poster dengan desain yang menarik
digunakan sebagai media pembantu untuk memperjelas pemahaman anak tentang
materi yang disampaikan, serta ditempel pada ruangan khusus . Sebagai
pendukung materi yang disampaikan, disetiap post kita menyampaikan materi
kembali dengan bantuan alat seperti kotak P3K, bantal, dan bahan yang sesuai
dengan materi.

Tahap Persiapan
Tahap persiapan dilaksanakan dalam waktu kurang lebih 2 minggu, yaitu
berupa survey lokasi, melakukan kesepakatan kerjasama dengan kepala sekolah
SDN 02 Kesamben, penyusunan jadwal kegiatan, pembuatan surat izin
penyelenggaraan kegiatan serta pembelian peralatan dan bahan.
 4

1. Kegiatan I (Sosialisasi Pengetahuan Dasar Tentang Pingsan, Mimisan,

dan Luka Ringan)
Sosialisasi Pengetahuan Dasar Tentang pingsan, mimisan, dan luka ringan
pada anak-anak panti asuhan dengan penejelasan Power Point yang mudah
diterapkan secara mandiri.
2. Kegiatan II (Penayangan Video Cara Penanganan Pertama Pada
Pingsan, Mimisan, dan Luka Ringan)
Selain penjelasan materi melalui power point, pemberian materi juga
dilakukan dengan memberikan beberapa video animasi mengenai cara
penangan pertama pada pingsan, mimisan, dan luka ringan yang baik dan
benar. Hal ini bertujuan untuk lebih menarik minat anak-anak agar
mempunyai rasa ingin tahu yang lebih.
3. Kegiatan III (Praktek Terkait Materi Dilakukan pada Post by Post)
Melakukan kegiatan Bersama dengan cara mempraktekkan step by step
cara menangani pingsan, mimisan, dan luka ringan dengan baik dan benar
dengan bantuan alat-alat penunjang seperti kotak P3K dan bantal.
4. Kegiatan IV (Tanya Jawab dan Pemberian Hadiah)
Kegiatan ini untuk mengetahui sejauh mana pemahaman anak-anak terkait
materi yang telah disampaikan dan sebagai bentuk pengapresi untuk
mereka diberikan hadiah agar mereka lebih semangat untuk
menerapkannya.

Indikator capaian

No. Metode pelaksanaan Indikator capaian

1. Tahap persiapan Mendapatkan tempat
sosialisasi, berhasil
membuat jadwal, serta
didapatkan alat dan bahan
penunjang
2. Kegiatan I (Sosialisasi Pengetahuan Dasar Anak-anak mejadi paham
Tentang Pingsan, Mimisan, dan Luka Ringan) dan mengerti tentang
pingsan, mimisan, dan
luka ringan secara teori.
3. Kegiatan II (Penayangan Video Cara anak-anak mempunyai
Penanganan Pertama Pada Pingsan, Mimisan, rasa ingin tahu yang lebih
 5

dan Luka Ringan) terkait materi yang

disampaikan.
4. Kegiatan III (Praktek Terkait Materi Dilakukan Anak-anak lebih mudah
pada Post by Post) menerima dan mengingat
materi yang disampaikan.
5. Kegiatan IV (Tanya Jawab dan Pemberian mengetahui sejauh mana
Hadiah) pemahaman anak-anak
terkait materi yang telah
disampaikan, dan agar
mereka lebih semangat
untuk menerapkannya.
 6

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATANLAMPIRAN-LAMPIRAN

4.1 Anggaran Biaya

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1. Peralatan penunjang penyuluhan (kotak Rp.107.000,-
p3k, dan bantal)
2. Bahan habis pakai (konsumsi dan door Rp.278.000,-
prize).
3. Perjalanan menuju SDN 02 Kesamben Rp.150.000,-
untuk melakukan penyerahan proposal dan
penyuluhan.
4. Lain-lain : LCD, proyektor, microphone, Rp. 92.000,-
pointer, kabel rol, flashdisk, CD/DVD
RW, kertas kado.
Jumlah Rp.627.000,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Minggu
No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1. Pengajuan perijinan xxxx
2. Penyiapan perlengkapan 1 xxxx
3. Penyiapan perlengkapan 2 xxxx
4. Penyiapan perlengkapan 3 xxxx
5. Kegiatan penyuluhan xxxx
6. Penyusunan laporan akhir Xxx
x
 7

LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Engrid Juni Astuti, M. Farm., Apt.

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi Farmasi
4 NIM/NIDN 0723068105
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 23 Juni 1981
6 E-mail -
7 Nomor Telepon/HP 085708970983

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi Universitas - -
Airlangga
Jurusan Farmasi -
Tahun Masuk-Lulus - 2005 -

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
No Ilmiah Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun

Penghargaan
1
2
3
 8

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M Tahun 2018.

Malang, 18 N ovember 2018

Pengursul/Pendamping,

(Engrid Juni Astuti, M. Farm., Apt.)

 9

1. ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap : Muhammad Aditya Nugraha
2 Jenis Kelamin : Laki-Laki
3 Program Studi : S1-Farmasi
4 NIM : 201510410311172
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Tabalong, 28 April 1998
6 E-mail : maditya409@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP : 082148535716

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi
SMPN 1 Tanjung SMAN 1
SDN 2 Tanjung
Tanjung

Jurusan IPA
Tahun Masuk – Lulus 2004-2010 2010-2012 2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Tidak Ada)

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (Tidak Ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian.

Malang, 18 November 2018

Pengusul,

(Muhammad Aditya Nugraha)

 10

2. anggota
 Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap : Farinadya Insyafiatul Maghfiroh
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Program Studi : S1-Farmasi
4 NIM : 201510410311195
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 27 Juli 1997
6 E-mail : farinadyaim@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP : 081252068804

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi SDN Weduni,
SMPN 1 SMAN 2
Deket,
Lamongan Lamongan
Lamongan.
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk – Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Tidak Ada)

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (Tidak Ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M 2018/2019.

Malang, 18 November 2018

Pengusul,

(Farinadya Insyafiatul
Maghfiroh

 Anggota 2
 11

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Kartika Nanda Pratiwi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi
4 NIM 201610410311149
5 Tempat, Tanggal Lahir Balikpapan, 22 April 1998
6 Email Kartikananda22@gmail.com
7 No telp/HP 085250137001

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 011 SMPN 1 SMAN 1
Samarinda Samarinda Samarinda
Jurusan - - IPA
Tahun 2004/2010 2010/2013 2013/2016
Masuk/Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Tidak Ada )

D. Penghargaan dalam 10 Tahun terakhir ( Tidak Ada )
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secar hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M tahun 2018/2019.

Malang, 18 November
2018
Pengusul,

Kartika Nanda Pratiwi

 Anggota 3
A. Identitas diri
 12

1 Nama Lengkap Novia Eka Puriani

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi
4 NIM 201610410311150
5 Tempat, Tanggal Lahir Jember, 18 November 1997
6 Email Noviakyu@gmail.com
7 No telp/HP 081239430691

B. Riwayat pendidikan

SD SMP SMA
SMK
SD Prshanti SMP Sunari Farmasi
Nama Institusi
Nilayam Kuta Loka Kuta Saraswati 3
Denpasar
Kesehatan
Jurusan - -
/Farmasi
Tahun
2004/2010 2010/2013 2013/2016
Masuk/Lulus

C. Pemakalah seminar ilmiah (tidak ada)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (tidak ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggung jawabkan secar hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M 2018/2019.
Malang, 18 November 2018
Pengusul,

Novia Eka Puriani

 Anggota 4
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Erga Widy Anggita
2. Jenis Kelamin Perempuan
 13

3. Program Studi Farmasi

4. NIM 201610410311152
5. Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 28 Juni 1997
6. E-mail ergawa28@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082298450129

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Insttitusi SDN 1 SMPN 1 Cluring SMAN 1
Bangorejo Purwoharjo
Jurusan IPA
Tahun masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah seminar ilmiah (tidak ada)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (tidak ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggung menerima
sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M 2018-2019.

Malang, 18 November 2018

Penulis,

Erga Widy Anggita

 Anggota 5
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Tri Novasari Setya Wijaya
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi
 14

4 NIM 201610410311166
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tulungagung, 02 November 1998
6 E-mail sari14919@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082232271170

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 SMPN 1 SMAN Kedungwaru
Gedangan Tulungagung
Jurusan Umum Umum MIPA
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010 – 2013 2013– 2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Tempat
1 SWITCOM 2012 Subtitusi Limbah 04 November
Bonggol Pisang 2012,Universitas
sebagai Bahan Negeri Surabaya
Pangan Alternatif

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (Tidak Ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam PKM-M.

Malang, 18 November 2018

Penulis,

Tri Novasari Setya Wijaya

 Anggota 6
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Desi Anggun Larasati

2 Jenis Kelamin Perempuan
 15

3 Program Studi Farmasi

4 NIM 201610410311167
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 23Desember 1997
6 E-mail desianggun.larasati@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 087857207448

B. Riwayat Pendidikan

Kategori SD SMP SMA

Nama Instansi SDN 2 SMPN 1 SRONO SMAN 1 GLAGAH

TEMBOKREJO
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2004 – 2010 2010 – 2013 2013 – 2016
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Tidak Ada)

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (Tidak Ada)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Dimikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M.

Malang, 18 November 2018

Penulis,

Desi Anggun Larasati

 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang
Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Pemakaian Satuan Biaya (Rp)
Kotak P3K Menunjang kegiatan 2 @40.000,- Rp. 80.000,-
penyuluhan
Bantal Menunjang kegiatan 1 @27.000,- Rp. 27.000,-
penyuluhan
Sub Total (Rp) Rp. 107.000,-

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Pemakaian Satuan (Rp) Biaya (Rp)
Roti Untuk konsumsi 7 @5.000,- Rp. 35.000,-
guru
Snack Untuk 50 @4.200,- Rp. 210.000,-
meningkatkan
daya tarik anak-
Buku tulis anak.
Door prize 1 pack @23.000,- Rp. 23.000,-

Pensil Door prize 1 pack @10.000,- Rp. 10.000,-

Sub Total (Rp) Rp. 278.00,-

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Jumlah
Material Volume
Perjalanan Satuan (Rp) Biaya (Rp)
Perjalanan pulang Menyerahkan 3 @25.000,- Rp. 75.000,-
pergi ke SDN 02 proposal perijinan
Kesamben
Perjalanan pulang Kegiatan 3 @25.000,- Rp. 75.000,-
pergi ke SDN 02 penyuluhan
Kesamben
Sub Total (Rp) Rp. 150.000,-
 17

4. Lain-lain
Harga Jumlah
Material Justifikasi Volume
Satuan (Rp) Biaya (Rp)
LCD dan proyektor Pemaparan 1 paket - Rp. -
materi
Flashdisk Penyimpanan 1 - Rp. -
materi
Kabel roll Menunjang 1 - Rp. -
perlengkapan
Kertas coklat Membungkus 1 @2.000,- Rp. 2.000,-
door prize
Plastik Membungkus 2 pack @5.000,- Rp. 10.000,-
snack
Banner Rp. 80.000,-

Sub Total (Rp) Rp. 92.000,-

Total (Keseluruhan) Rp. 627.000,-
 18

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 19

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Waktu

Studi Ilmu (jam/minggu) Uraian Tugas
1 Muhammad S1 Farmasi Farmasi Mengkoordinir
Adiya tugas dan
Nugraha / segala
20151041031 berkaitan
172 tentang
kegiatan
penyuluhan.
2 Farinadya S1 Farmasi Farmasi Mengkoordinir
Insyafiatul M tugas dan
/ segala
20151041031 berkaitan
195 tentang
kegiatan
penyuluhan.
3 Kartika S1 Farmasi Farmasi Mengatur
Nanda manajemen dan
Pratiwi / segala yang
20161041031 berkaitan dengan
keuangan.
1149

4 Novia Eka S1 Farmasi Farmasi Mengatur

Puriani / manajemen dan
20161041031 segala yang
1150 berkaitan dengan
keuangan.

5 Erga Widy S1 Farmasi Farmasi Mengatur segala

Anggita / hal yang
20161041031 berhubungan
1152 dengan peralatan

6 Tri Novasari S1 Farmasi Farmasi Mengatur segala

Setya W/ hal yang
20161041031 berhubungan
1166 dengan peralatan

7 Desi Anggun S1 Farmasi Farmasi Mengatur segala

Larasati / hal yang
20161041031 berhubungan
1167 dengan peralatan
 20

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MALANG
• Fakultas Agama Islam • Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik • Fakultas
Ekonomi • Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan • Fakultas Teknik •
Fakultas Hukum • Fakultas Psikologi • Fakultas Pertanian Peternakan •
Fakultas Kedokteran • Fakultas Ilmu Kesehatan • Program Pascasarjana

Kampus I : Jl. Bandung 1 Telp. 0341-551253 Fax. 0341-562124

Malang 65113
Kampus II : Jl. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341-552443,
551149 (Hunting) Fax. 0341-582060 Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Telp. 0341-464318 – 319 Fax. 0341-460435, 460782 Malang 65144
E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Aditya Nugraha

NIM : 201510410311172
Program Studi : Farmasi
Fakultas : Fakultas Ilmu Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Masyarakat saya

dengan judul lini pertama pemilu (pingsan, mimisan, dan luka ringan)
pada siswa sdn 02 kesamben yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Malang, 18 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Ketua Jurusan

Dian Ermawati, S.Farm., M.Farm.,Apt Muhammad Aditya Nugraha

NIP. 0707028102 NIM. 201510410311172
 21

*) Coret salah satu

 22

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM M
Nama Ketua Tim Pengusul :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak
Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Malang,

Yang Menyatakan,