I. IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien :
b. NamaPanggilan :
c. Tgl lahir/ Umur :
d. Anak ke : dari bersaudara
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Suku/ bangsa :
h. Bahasa yang digunakan :
i. Alamat :
PRE OPERASI
a. Keluhan Utama/alasan masuk :
................................................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □tidak ada
c. Riwayat Operasi/anestesi :
................................................................................................................................................................
d. Komplikasi operasi/anestesi yang lalu:
................................................................................................................................................................
e. Riwayat Alergi :
................................................................................................................................................................
f. Diagnosa Medis :
................................................................................................................................................................
g. Jenis Operasi :
................................................................................................................................................................
h. Tanda-tanda Vital
Suhu :______C Nadi :_____x/mnt Respirasi :______x/mnt TD : mmHg
i. Antropometri
BB: kg TB : Cm
j. Golongan Darah : Rhesus :
k. Puasa
□ Tidak □ Ya , mulai pukul
l. Lavemen
140
□ Tidak □ Ya
m. Pencukuran rambut
□ Tidak □ Ya
n. Profilaksis
□ Tidak □ Ya , sebutkan
PRIA
WANITA
141
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1.Status Emosional
□ Tenang □Bingung □Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
142
Ekstremitas
Penyulit Anak
No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Kehamilan Jenis Ket
Persalinan pertolongan kehamilan Persalinan & kelamin BB
persalinan
1
2
3
4
5
6
Nama Perawat OK
(................................................)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan Hasil
143
144
INTRA OPERASI
Anastesi dimulai jam ........................
Pembedahan dimulai jam ...........................
Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain lain…………….
Lokasi pemasangan patient plate :
□ di bawah bokong □ Di bawah betis kanan □ ………………….
Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
□ utuh □ Tidak utuh…………………………
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal □
…………….
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%
Survey Sekunder, lakukansecara head to toe secaraprioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan *
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
* Diisi jika menemukan hal-hal yang tidak normal pada pemeriksaan head to toe.
** Diisi untuk pada pasien post SC walaupun dalam keadaan normal.
145
POST OPERASI
Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
□ RR , jam__________Wib
Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □
Menggigil
□………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
TTV :
Suhu_____oC, Nadi_____x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas
146
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )
(……………………….) ( ………….....………………)
ANALISIS DATA
147
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
DAFTAR MASALAH
148
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
149
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
150
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
No. Dx.
Tanggal Pukul Implementasi TTD
Kep
151
EVALUASI KEPERAWATAN
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :
152