Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registrasi TENAGA KESEHATAN Gubernur Jawa Timur

BARU Di
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap : WAHYUNI DWI WULANDARI

Tempat & Tanggal Lahir : SUMENEP, 03 JANUARI 1994

Lulusan (Institusi) : UNIVERSITAS WIRARAJA

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) : 21 AGUSTUS 2017

Nomor Ijazah : 231.6.3.08.2017

Alamat Rumah sesuai KTP : Jl. LUMBA-LUMBA RT.001/RW.003 DESA KOLOR

KECAMATAN KOTA KABUPATEN SUMENEP

No. Telp./HP : 085331122851

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli Ijazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifikat Uji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Alih jenjang melampirkan Scan asli STR lama
8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi)
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, . 06 APRIL 2020

Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(WAHYUNI DWI WULANDARI)