SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS DAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dan/ atau Cap Jempol di bawah ini kami :

1. JUMINAH Umur: 60 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds.Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus.
2. MUNADJI Umur: 50 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum, RT 09/02, Jekulo,Kudus.
3. MUH FARCHAN Umur: 53 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum, RT 09/ 02, Jekulo,Kudus

Bahwa kami benar-benar ahli waris dari RATIDJO BIN DARMO mempunyai tanah Pekarangan tercantum
dalam KUTIPAN C DESA NO. 946, Persil 49, Kelas D.I, Luas 890 m 2., yang terletak di RT 09 RW 02, Desa
GONDOHARUM, Kecamatan JEKULO, Kabupaten KUDUS. Dengan batas-batas sebagai berikut :
-Utara: Jalan -Timur: Sakini -Selatan: Saefullah -Barat: Jalan

Bahwa pada hari ini RABU LEGI, tanggal 18 Oktober 2017. Kami sepakat tanah tersebut menjadi hak/
dimiliki seluruhnya secara turun temurun oleh saudara kami yaitu : JUMINAH

Demikian Surat Pernyataan Bagi Waris Tanah tersebut kami buat dengan sebenarnya dan atas kesepakatan
bersama dengan keluarga tanpa mendapat tekanan dan dorongan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Gondoharum, 18 Oktober 2017.
Yang membuat pernyataan

Saksi-Saksi 1. JUMINAH (..................................)

1. Ketua RT 09 RW 02 2. MUNADJI Materai 6000
(..................................)
3. MUH FARCHAN (..................................)

Noor Ali
2. Perangkat Desa
Mengetahui
Kepala Desa Gondoharum
Djoko Purnomo
3. Perangkat Desa

RUSLAN

Nor Susanto Hasan

 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dan/ atau Cap Jempol di bawah ini kami :

1. JUMINAH Umur: 60 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds.Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus.

Bahwa saya benar-benar mempunyai sebidang tanah pekarangan asal warisan dari RATIDJO BIN DARMO
yang tercantum dalam KUTIPAN C DESA NO. 946, Persil 49, Kelas D.I, Luas ± 890 m2., yang terletak di RT 09
RW 02, Desa GONDOHARUM, Kecamatan JEKULO, Kabupaten KUDUS. Dengan batas-batas sebagai berikut :
-Utara: Jalan -Timur: Sakini -Selatan: Saefullah -Barat: Jalan

Bahwa pada hari ini RABU LEGI, tanggal 18 Oktober 2017. saya menghibahkan tanah tersebut kepada
anak-anak saya yaitu :

1. SUNARTI Umur: 40 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Sidomulyo RT 01/ 01, Jekulo, Kudus luas ± 148 m2
2. NOOR ALI : 38 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus luas ± 148 m2
3. ZAEDI : 35 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus luas ± 148 m2
4. SUHARNI : 30 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Terban RT 05/ 07, Jekulo, Kudus luas ± 148 m2
5. AMINAH : ….. Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: ………………………….., ………………….. luas ± 148 m2
6. TUTIK NOR JANAH : 24 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus luas ± 148 m2

Demikian Surat Pernyataan Hibah Tanah tersebut saya buat dengan sebenarnya dan atas kesepakatan bersama
dengan keluarga tanpa mendapat tekanan dan dorongan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gondoharum, 18 Oktober 2017.

Yang membuat pernyataan

Saksi-Saksi 1. JUMINAH (..................................)

1. Ketua RT 09 RW 02 Materai 6000

Persetujuan Anak
Noor Ali 1. SUNARTI (..................................)
2. Perangkat Desa 2. NOOR ALI (..................................)
3. ZAEDI (..................................)
4. SUHARNI (..................................)
Djoko Purnomo
5. AMINAH (..................................)
3. Perangkat Desa
6. TUTIK NOR JANAH (..................................)

Nor Susanto Hasan

Mengetahui
Kepala Desa Gondoharum

RUSLAN
 SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS DAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dan/ atau Cap Jempol di bawah ini kami :

1. MUNADJI Umur: 50 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum, RT 09/02, Jekulo,Kudus.

Bahwa kami benar-benar ahli waris dari RATIDJO BIN DARMO mempunyai tanah Pekarangan tercantum
dalam KUTIPAN C DESA NO. 946, Persil 49, Kelas D.I, Luas 890 m 2., yang terletak di RT 09 RW 02, Desa
GONDOHARUM, Kecamatan JEKULO, Kabupaten KUDUS. Dengan batas-batas sebagai berikut :
-Utara: Jalan -Timur: Sakini -Selatan: Saefullah -Barat: Jalan

Bahwa pada hari ini RABU LEGI, tanggal 18 Oktober 2017. Kami sepakat tanah tersebut menjadi hak/
dimiliki seluruhnya secara turun temurun oleh saudara kami yaitu : JUMINAH

Demikian Surat Pernyataan Bagi Waris Tanah tersebut kami buat dengan sebenarnya dan atas kesepakatan
bersama dengan keluarga tanpa mendapat tekanan dan dorongan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Gondoharum, 18 Oktober 2017.
Yang membuat pernyataan

Saksi-Saksi 4. JUMINAH (..................................)

4. Ketua RT 09 RW 02 5. MUNADJI Materai 6000
(..................................)
6. MUH FARCHAN (..................................)

Noor Ali
5. Perangkat Desa
Mengetahui
Kepala Desa Gondoharum
Djoko Purnomo
6. Perangkat Desa

RUSLAN

Nor Susanto Hasan