SURAT - KETERANGAN WARIS

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum RATIDJO BIN
DARMO meninggal tanggal ........................dengan disaksikan oleh:

1. Nama : Djoko Purnomo

Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Gondoharum RT 10 RW 02 Kec Jekulo Kab Kudus
2. Nama : Nor Susanto Hasan
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Gondoharum RT 07 RW 02 Kec Jekulo Kab Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum RATIDJO

BIN DARMO, tempat tinggal yang terakhir di *) DESA GONDOHARUM, RT.09 RW 02, JEKULO,
KUDUS , pada pada tanggal .................... telah meninggal dunia di *) DESA GONDOHARUM,
RT.09 RW 02., JEKULO, KUDUS , dari perkawinan dengan PASMI telah dilahirkan 3 (tiga) orang anak
yaitu :

1. JUMINAH Umur: 60 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds.Gondoharum RT 09/ 02, Jekulo, Kudus.
2. MUNADJI Umur: 50 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum, RT 09/02, Jekulo,Kudus.
3. MUH FARCHAN Umur: 53 Th. Pekerjaan: Buruh Alamat: Ds. Gondoharum, RT 09/ 02,
Jekulo,Kudus

Demikian kami ke 3 (tiga) orang anak adalah ahli waris mendiang RATIDJO BIN DARMO
Almarhum.

GONDOHARUM, 30-08-2018
Para ahli waris tersebut :

1. Anak ke 1 : JUMINAH (1).................

Materai 6000
2. Anak ke 2 : MUNADJI (2). ................
3. Anak ke 3 : MUH FARCHAN (3)...............

Saksi-saksi :

1. Djoko Purnomo ( .......................)

2. Nor Susanto Hasan ( .......................)

Nomor : .............................................................. Nomor : 25/ SKW/ VIII/ 2018

tanggal ................................... Dibuat oleh kami Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
C A M A T J E K U L O. KUDUS tanggal 18 Oktober 2017
Kepala Desa G O N D O H A R U M

( .................................................... ) (RUSLAN)
 SILSILAH AHLI WARIS

RATIDJO BIN DARMO Alm + PASMI alm

MD MD

ANAK

1. JUMINAH

2. MUNADJI

3. MUH FARCHAN

Gondoharum, 30-10-2018

MENGETAHUI
CAMAT JEKULO KEPALA DESA GONDOHARUM

............................... RUSLAN