KOP SURAT DESA / KELURAHAN

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini ............................ tanggal ..................... Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh
telah diadakan musyawarah di wilayah :
Propinsi : SUMATERA UTARA
Kabupaten : LANGKAT
Kecamatan : SAWIT SEBERANG
Desa / Kelurahan : SIMPANG TIGA

untuk membahas dan menentukan Daftar Warga miskin yang pekerjaannya terkena Dampak
Virus Covid-19 diluar data KPM PKH, KPM BSP dan atau Bantuan Sosial Lainnya.

Setelah dilakukan pembahasan dan atas usul saran dari peserta rapat, maka diputuskan untuk
mengirimkan usulan sebanyak : ........... Kepala Keluarga untuk datanya dikirim ke Bapak Bupati
Langkat Cq. Dinas Sosial Kabupaten Langkat.

(Data By Name By Adress sebagaimana terlampir.)

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Simpang Tiga, April 2020

KEPALA DESA SIMPANG TIGA KETUA BPD DESA SIMPANG TIGA

PPPPPP PPPPPP

KA. DUSUN I KA. DUSUN II KA. DUSUN III

................................... ................................... ...................................

KA. DUSUN IV KA. DUSUN V KA. DUSUN VI

................................... ................................... ...................................