BIDAN PRAKTEK SWASTA

FITRIANA AISYAH, A.Md.Keb

Jl. Patimura Kalisat – Jember Tlp. 081252409383
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
untuk : ..........................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :
 Umur / Kelamin :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Nomor Rekam Medik :

Saya yang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk dilakukan Tindakan medik
terhadap : diri saya sendiri ** / istri ** / Suami** / Anak** / Ayah** / Ibu saya**
 Yang bernama :
 Umur / Kelamin :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 Nomor Rekam Medik :

Saya juga menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiki serta kemungkinan – kemungkinan yang
timbul apabila tidak dilakukan tindakan medik.
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan Bidan.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, tetap menolak untuk dilakukan tindakan medik lain*,
yang dianjurkan.
Demikian penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Kalisat, ..............................................
Bidan, Yang meyatakan ,

( FITRIANA AISYAH, A.Md. Keb )

(...................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

Saksi
Dari keluarga

(.....................................................)
Nama lengkap dan tanda tangan

 Coret yang tidak perlu