KUISIONER DASMED STUNTING

Biodata Responden

Nama :

Usia :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Kognitif

No. Pernyataan B S
1. Kekurangan nutrisi saat hamil tidak akan berdampak pada janin B S
2. Ibu hamil membutuhkan nutrisi lebih banyak daripada saat B S
sebelum hamil
3. Pada ibu hamil tidak memerlukan asupan vitamin c selama B S
kehamilan
4. Mengonsumsi ikan laut tidak dianjurkan bagi ibu hamil B S
5. Kekurangan zat besi saat hamil tidak akan mengakibatkan B S
perdarahan saat persalinan
6. ASI eksklusif diberikan sampai 6 bulan B S
7. Pada anak di atas 12 bulan, ASI tidak perlu lagi diberikan B S
8. Anak balita perlu diberikan makanan yang beraneka ragam sesuai B S
pedoman gizi seimbang agar tercukupi kebutuhan gizinya
9. Manfaat KMS adalah untuk mengetahui pertumbuhan anak balita B S
10. Pertumbuhan anak balita yang terlambat disebabkan karena faktor B S
keturunan

Afektif
 Pernyataan Sangat Setuju Netral Tidak Sangat
setuju Setuju Tidak
Setuju

1. Menurut saya melakukan

perawatan kehamilan (antenatal
care) adalah hal yang penting.
2. Kunjungan perawatan kehamilan
(antenatal care) hanya bisa
dilakukan di RS bersalin atau
dokter kandungan.
3. Saya akan memberikan ASI saja
pada anak saya sejak baru lahir
sampai umur 6 bulan.
4. Seorang ibu berkewajiban
mengetahui kebutuhan makanan
yang diperlukan anak balita.
5. Saya akan memberi MPASI sejak
bayi usia 0 bulan.
6. Saya akan menimbangkan dan
mengukur tinggi badan anak saya
ke posyandu setiap bulan.
7. Penting bagi saya memiliki KMS
untuk mengetahui pertumbuhan
anak balita.
8. Menurut saya, cara memperbaiki
nafsu makan anak adalah dengan
memvariasikan hidangan anak.
9. Menurut saya, dalam memberikan
makanan kepada anak balita yang
penting anak kenyang.
10. Menurut saya balita pendek itu
bukan masalah jika orangtuanya
pendek.
Practice

1. Apakah sewaktu ibu hamil, ibu pernah melakukan pemeriksaan ke pelayanan

kesehatan?
a.Ya,.... kali selama kehamilan b. Tidak
2. Dimanakah ibu melakukan persalinan?
b. Rumah sakit b. Rumah c. Lainnya,
sebutkan...
3. Dibantu siapakah ketika ibu melakukan persalinan?
a. Dokter b. Bidan c. Lainnya, sebutkan...
4. Apakah saat kehamilan ibu memperhatikan asupan makanan sesuai dengan
gizi yang dibutuhkan ibu hamil?
Ya / Tidak
5. Apakah ibu meberikan ASI kepada anak sampai berumur 6 bulan?

Ya / Tidak

6. Apakah ibu menimbangkan dan mengukur tinggi badan anak ke posyandu

setiap bulan?

Ya / Tidak

7. Apakah ibu memberikan imunisasi dasar lengkap kepada anak?

Ya / Tidak

8. Apakah ibumengetahui komposisi zat gizi dalam makanan yang ibu sajikan
untuk anak?

Ya / Tidak

9. Apakah makanan anak ibu bervariasi dari pagi sampai sore?

Ya / Tidak
10. Apakah ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau puskesmas jika tinggi badan
anak ibu dibawah standart tinggi badan menurut umurnya?
Ya / Tidak
 11.

MEDIA

1. Jenis media apa yang anda sukai

a. Audio
b. Visual
c. Audio visual

2. Jenis media audio apa yang anda sukai?

a. Podcast
b. Lagu
c. Lainnya, sebutkan... .

3. Jenis media visual apa yang anda sukai?

a. Komik
b. Poster
c. Lainnya, sebutkan... .

4. Jenis media audio visual apa yang anda sukai?

a. Video pendek
b. Talkshow
c. Lainnya, sebutkan... .

5. Genre apa yang anda sukai?

a. Komedi
b. Horror
c. Romantis
d. Lainnya, sebutkan... .

6. Apakah anda memilik akun media sosial?

a. Ya, sebutkan... .
b. Tidak

7. Berapa lama anda membuka media sosial dalam sehari?

a. 1-2 jam sehari
b. 3-4 jam sehari
c. Lebih dari 4 jam
8. Akun sosial media apa yang sering anda buka?
a. Facebook
b. Instagram
c. Youtube
d. Lainnya, sebutkan... .

9. Hal apa yang anda lakukan ketika membuka media sosial?

a. Membaca berita terkini
b. Melihat cara memasak makanan
c. Lainnya, sebutkan... .

10. Berapa lama anda menonton TV dalam sehari

a. 1-3 jam sehari
b. 4-6 jam sehari
c. Lebih dari 6 jam sehari

11. Acara TV apa yang anda sukai? (misal : Infotaimen, ‘Silet’)

a. Infotaimen, sebutkan...
b. Talkshow, sebutkan....
c. Drama, sebutkan....
d. Berita, sebutkan...
e. Lainnya, sebutkan... .

12. Apa alasan anda menyukai acara tersebut?...........................................

13. Genre lagu apa yang anda sukai

a. Dangdut
b. Rock
c. Jazz
d. Lainnya, sebutkan

14. Diantara barang dibawah ini manakah yang paling anda sukai?
a. Tas belanja
b. Gelas
c. Kaos
d. Kipas
15. Bahasa yang anda gunakan sehari-hari
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa daerah
c. Lainnya, sebutkan... .

16. Warna apa yang anda sukai?.............

17. Gaya tulisan apa yang anda sukai?

a. Tebal

b. Miring

c. Latin

d. Lainnya, sebutkan...

18. Sebutkan 3 tokoh anda yang anda idolakan (artis, komedian, selebgram,
youtuber, influencer, dll)
a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................

19. Apa yang akan anda perhatikan ketika melihat suatu informasi
a. Orang yang membawakan informasi tersebut
b. Pesan disampaikan dengan ringkas jelas
c. Lainnya,sebutkan... .