Checklist Walk Through Survey pada Petugas Bagian Dapur RS IBSI

1) Penerimaan dan Penyimpanan Bahan

No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
a. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

6. Apakah ada faktor suhu? 

b. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 

iv Debu 

c. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

d. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

1
ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

iv. Pekerjaan yang berulang 

e. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih  per shift

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 

2
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 

- Langit-langit 
- Pintu dan jendela

- Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 

 Detector

 Alarm kebakaran 

 Hydran 

 Sprinkler

 Rambu-rambu 

2) Pencucian Bahan Makanan

3
No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
f. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

g. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 

iv Debu 

h. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

i. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

iv. Pekerjaan yang berulang 

4
j. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih 

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 

5
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 
- Langit-langit 
- Pintu dan jendela

- Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 
 Detector 
 Alarm kebakaran 
 Hydran 
 Sprinkler 
 Rambu-rambu 

6
3) Pemotongan Dan Pengelolahan Bahan Makanan
No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
k. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang

2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

l. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 

iv Debu 

m. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

n. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

7
iv. Pekerjaan yang berulang 

o. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih 

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 

8
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 
- Langit-langit 
- Pintu dan jendela 
- Ventilasi 
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 
 Detector 
 Alarm kebakaran 
 Hydran 
 Sprinkler 
 Rambu-rambu 

9
4) Proses Masak Makanan

No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
p. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

q. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 
iv Debu 

r. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

s. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

10
iv. Pekerjaan yang berulang 

t. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih 

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 

11
7. Masker 
8. Sarung tangan 
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 

- Langit-langit

- Pintu dan jendela 

- Ventilasi 
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 

 Detector 
 Alarm kebakaran 

 Hydran 

 Sprinkler

 Rambu-rambu 

12
5) Penyajian Makanan
No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
u. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

v. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 

iv Debu 

w. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

x. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

13
iv. Pekerjaan yang berulang 

y. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih 

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 

14
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 

- Langit-langit

- Pintu dan jendela 

- Ventilasi 
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 

 Detector 
 Alarm kebakaran 

 Hydran 

 Sprinkler

 Rambu-rambu 

15
6) Distribusi Makanan
No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
z. Faktor fisik

1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

aa. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

16
iii. Gas 

iv Debu 

bb. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

cc. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

iv. Pekerjaan yang berulang 

dd. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih 

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

17
Alat pelindung diri
1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 

- Langit-langit

- Pintu dan jendela 

- Ventilasi 
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 

 Detector 
 Alarm kebakaran 

18
 Hydran

 Sprinkler 
 Rambu-rambu

7) Pencucian Alat Makan Dan Dapur

No
Aspek yang dinilai Ya Tidak Ket
.
Faktor Hazard
ee. Faktor fisik

19
1. Pencahayaan ;
- Apakah pencahayaan cukup terang 
- Apakah warna cahaya lampu sesuai 
- Apakah warna dinding ruangan terang 
2. Apakah ada sumber bising? 

3. Apakah ada sumber getaran? 

4. Apakah ada sumber radiasi ? 

5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? 

6. Apakah ada faktor suhu? 

ff. Faktor kimia

i. Cair 
ii. Padat 

iii. Gas 

iv Debu 

gg. Faktor biologi

I. Bakteri 
ii. Virus 
iii. Jamur 
iv. Parasit 

hh. Faktor ergonomis

i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual 

ii. Postur saat bekerja berdiri 

iii. Postur saat bekerja duduk 

iv. Pekerjaan yang berulang 

ii. Faktor Psikososial

i. Sering kontak dengan masyarakat 

20
ii. Kerja bergilir 

iii. Kerja berlebih  per shift

iv. Hubungan atasan dan bawahan bawahan 

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan 
ii. Sistem Pencernaan 
iii.. Sistem Reproduksi 
iv. Sistem saraf 
v. Orthopedi 
vii. Sistem Indera 
vii Sistem Kardiologi 

Alat pelindung diri

1. Tutup kepala 

2. Kacamata 

3. Masker 
4. Celemek 
5. Handscoen 
6. Sepatu 

Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

1. Betadine 
2. Plester 
3. Gunting 
4. Kasa steril 
5. Perban 
6. Alcohol 70% 
7. Masker 
8. Sarung tangan 
9. Kapas 

Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat 

21
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai 

- Langit-langit 
- Pintu dan jendela

- Ventilasi

Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
 APAR 

 Detector

 Alarm kebakaran 

 Hydran 

 Sprinkler

 Rambu-rambu 

22