LEMBAR PENILAIAN KINERJA INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Peserta : dr. Rafika Alifyana Heri

Stase : IGD RSUD Lamaddukkelleng Sengkang, Kab. Wajo

1 = sangat baik (SB) 2 = Baik (B) 3 = Cukup (C) SB B C K SK

4 = kurang (K) 5 = Sangat kurang (SK)

No. PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOMUNIKASI 1 2 3 4 5

1. Kemampuan peserta melakukan komunikasi efektif diantara tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
2. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik ide dari tenaga kesehatan lain
maupun peserta internsip yang lain?
3. Kemampuan peserta memberikan masukan kepada peserta internship yang lain?
4. Kemampuan peserta mengekspresikan ide secara baik dan jelas?
5. Kemampuan peserta berkomunikasi dengan baik kepada pasien dan keluarga?
6. Kemampuan peserta berempati dalam berkomunikasi dengan pasien dan keluarga?
7 Kemampuan peserta melakukan konsultasi/rujukan kepada pihak yang lebih
kompeten dengan cara yang baik?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOLABORASI 1 2 3 4 5
8. Kemampuan peserta menginiasiasi komunikasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
mendiskusikan sesuatu?
9. Kemampuan peserta bekerja secara efektif dengan tenaga kesehatan lain untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit/puskesmas?
10. Peserta mengembangkan perencanaan penatalaksanaan dengan tenaga kesehatan
lain?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK PERAN DAN TANGGUNG JAWAB 1 2 3 4 5
11. Kemampuan peserta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik kepada masyarakat
sekitar wahana?
12. Kehadiran peserta sesuai dengan peraturan di rumah sakit atau puskesmas?
13. Kemampuan peserta bertanggung jawab terhadap tugas yang diampu?
14. Kemampuan peserta berkontribusi secara aktif terhadap kerja tim?
15. Kemampuan peserta menyadari kekurangan diri dalam melakukan pelayanan
terhadap pasien?
16. Kemampuan peserta mengatur waktu dengan baik dengan mengutamakan
pelayanan kepada pasien di rumah sakit atau puskesmas?
17. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik pendapat/ perspektif yang
berbeda dari dirinya?
18. Kemampuan peserta mempertimbangkan ide dan masukan dari tenaga kesehatan
lain?
19. Kemampuan peserta mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan lain dengan sikap
yang baik (respek)?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KETERAMPILAN KLINIS 1 2 3 4 5
(MAHIR DAN MANDIRI)
20. Kemampuan peserta menganalisis masalah yang dihadapi pasien dalam pelayanan
rumah sakit atau puskesmas?
21. Kemampuan peserta memberikan terapi/usulan terapi sesuai dengan masalah
pasien?
22. Kemampuan peserta menuliskan resep dengan baik dan benar?
23. Kemampuan peserta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan masalah
pasien dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
24. Kemampuan peserta melakukan tugas-tugas di wahana secara mandiri?
Komentar pendamping : Pendamping:

dr. Rasfiani, S.Ked

NIP. 198404222011012002

LEMBAR PENILAIAN KINERJA POLI/PERAWATAN

Nama Peserta : dr. Rafika Alifyana Heri

Stase : IGD RSUD Lamaddukkelleng Sengkang, Kab. Wajo

1 = sangat baik (SB) 2 = Baik (B) 3 = Cukup (C) SB B C K SK

4 = kurang (K) 5 = Sangat kurang (SK)

No. PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOMUNIKASI 1 2 3 4 5

1. Kemampuan peserta melakukan komunikasi efektif diantara tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
2. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik ide dari tenaga kesehatan lain
maupun peserta internsip yang lain?
3. Kemampuan peserta memberikan masukan kepada peserta internship yang lain?
4. Kemampuan peserta mengekspresikan ide secara baik dan jelas?
5. Kemampuan peserta berkomunikasi dengan baik kepada pasien dan keluarga?
6. Kemampuan peserta berempati dalam berkomunikasi dengan pasien dan keluarga?
7 Kemampuan peserta melakukan konsultasi/rujukan kepada pihak yang lebih
kompeten dengan cara yang baik?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOLABORASI 1 2 3 4 5
8. Kemampuan peserta menginiasiasi komunikasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
mendiskusikan sesuatu?
9. Kemampuan peserta bekerja secara efektif dengan tenaga kesehatan lain untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit/puskesmas?
10. Peserta mengembangkan perencanaan penatalaksanaan dengan tenaga kesehatan
lain?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK PERAN DAN TANGGUNG JAWAB 1 2 3 4 5
11. Kemampuan peserta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik kepada masyarakat
sekitar wahana?
12. Kehadiran peserta sesuai dengan peraturan di rumah sakit atau puskesmas?
13. Kemampuan peserta bertanggung jawab terhadap tugas yang diampu?
14. Kemampuan peserta berkontribusi secara aktif terhadap kerja tim?
15. Kemampuan peserta menyadari kekurangan diri dalam melakukan pelayanan
terhadap pasien?
16. Kemampuan peserta mengatur waktu dengan baik dengan mengutamakan
pelayanan kepada pasien di rumah sakit atau puskesmas?
17. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik pendapat/ perspektif yang
berbeda dari dirinya?
18. Kemampuan peserta mempertimbangkan ide dan masukan dari tenaga kesehatan
lain?
19. Kemampuan peserta mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan lain dengan sikap
yang baik (respek)?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KETERAMPILAN KLINIS 1 2 3 4 5
(MAHIR DAN MANDIRI)
20. Kemampuan peserta menganalisis masalah yang dihadapi pasien dalam pelayanan
rumah sakit atau puskesmas?
21. Kemampuan peserta memberikan terapi/usulan terapi sesuai dengan masalah
pasien?
22. Kemampuan peserta menuliskan resep dengan baik dan benar?
23. Kemampuan peserta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan masalah
pasien dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
24. Kemampuan peserta melakukan tugas-tugas di wahana secara mandiri?
Komentar pendamping : Pendamping:

LEMBAR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Nama Peserta : dr. Rafika Alifyana Heri

Stase : IGD RSUD Lamaddukkelleng Sengkang, Kab. Wajo

1 = sangat baik (SB) 2 = Baik (B) 3 = Cukup (C) SB B C K SK

4 = kurang (K) 5 = Sangat kurang (SK)

No. PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOMUNIKASI 1 2 3 4 5

1. Kemampuan peserta melakukan komunikasi efektif diantara tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
2. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik ide dari tenaga kesehatan lain
maupun peserta internsip yang lain?
3. Kemampuan peserta memberikan masukan kepada peserta internship yang lain?
4. Kemampuan peserta mengekspresikan ide secara baik dan jelas?
5. Kemampuan peserta berkomunikasi dengan baik kepada pasien dan keluarga?
6. Kemampuan peserta berempati dalam berkomunikasi dengan pasien dan keluarga?
7 Kemampuan peserta melakukan konsultasi/rujukan kepada pihak yang lebih
kompeten dengan cara yang baik?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KOLABORASI 1 2 3 4 5
8. Kemampuan peserta menginiasiasi komunikasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
mendiskusikan sesuatu?
9. Kemampuan peserta bekerja secara efektif dengan tenaga kesehatan lain untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit/puskesmas?
10. Peserta mengembangkan perencanaan penatalaksanaan dengan tenaga kesehatan
lain?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK PERAN DAN TANGGUNG JAWAB 1 2 3 4 5
11. Kemampuan peserta menunjukkan sikap dan perilaku yang baik kepada masyarakat
sekitar wahana?
12. Kehadiran peserta sesuai dengan peraturan di rumah sakit atau puskesmas?
13. Kemampuan peserta bertanggung jawab terhadap tugas yang diampu?
14. Kemampuan peserta berkontribusi secara aktif terhadap kerja tim?
15. Kemampuan peserta menyadari kekurangan diri dalam melakukan pelayanan
terhadap pasien?
16. Kemampuan peserta mengatur waktu dengan baik dengan mengutamakan
pelayanan kepada pasien di rumah sakit atau puskesmas?
17. Kemampuan peserta mendengarkan dengan baik pendapat/ perspektif yang
berbeda dari dirinya?
18. Kemampuan peserta mempertimbangkan ide dan masukan dari tenaga kesehatan
lain?
19. Kemampuan peserta mengatasi konflik dengan tenaga kesehatan lain dengan sikap
yang baik (respek)?
PERFORMA PESERTA DARI ASPEK KETERAMPILAN KLINIS 1 2 3 4 5
(MAHIR DAN MANDIRI)
20. Kemampuan peserta menganalisis masalah yang dihadapi pasien dalam pelayanan
rumah sakit atau puskesmas?
21. Kemampuan peserta memberikan terapi/usulan terapi sesuai dengan masalah
pasien?
22. Kemampuan peserta menuliskan resep dengan baik dan benar?
23. Kemampuan peserta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan masalah
pasien dalam pelayanan di rumah sakit atau puskesmas?
24. Kemampuan peserta melakukan tugas-tugas di wahana secara mandiri?
Komentar pendamping : Pendamping: