ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS PADA N.

y M di Desa Wonotunggal
Kabupaten Batang

Oleh :

Khrisna Setyawan
17.1996.P

PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS PADA Ny. R DI DESA
WONOTUNGGAL KABUPATEN BATANG

a. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
a. Data Demografi
Nama : Ny.M
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Brokoh, Wonotunggal, Kabupaten Batang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Status perkawinan : Duda
Komunikasi yang dipakai : Bahasa Jawa

Biodata penanggung jawab

Nama : Ny.R
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hub dgn klien : anak
Tanggal pengkajian : 9 April 2020
Diagnose medis : Diabetes Mellitus Tipe II
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang
Ny.R mengatakan sudah menderita DM sejak 3 tahun yang lalu, dan selalu
kontrol ± 1 setiap bulan dirumah sakit umum daerah setempat
c. Riwayat penyakit dahulu
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Rambut beruban, kulit sawo matang, TB : 150 cm
Kesadaran : composmentis
b. Vital Sign
Tekanan darah (TD) : 120/ 70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36, 4 ºC
Respiratory Rate (RR): 20 x/menit
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, kulit kering, hiperpigmentasi (+)
Palpasi :
Tekstur (kasar), turgor (jelek), struktur (keriput), nyeri tekan (+)
2) Ekstremitas
1) Look
a. Ekstremitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan
kiri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan.
b. Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang dan merata, kulit kering, oedem
(+) dibagian punggung kaki kiri, tidak ada fraktur dan
deformitas.
2) Feel
a. Ektremitas atas
Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas kanan dan
kiri, tidak ada baal, tidak ada kesemutan.
b. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah, tidak
ada baal, tidak ada kesemutan.
 3) Move
a. Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan, mampu menahan
gaya gravitasi, mampu melakukan fleksi-ekstensi, pronasi-
supinasi, dan rotasi.
b. Ekstremitas bawah
Kaki kanan dan kiri bisa digerakkan, tidak mampu fleksi-
ekstensi, dorsofleksi-plantarfleksi
Kekuatan otot
Ekstremitas atas kanan kiri
Siku 5 5
Lengan bawah 5 5
Pergelangan tanga 5 5
Jari 5 5

Ektremitas bawah kanan kiri

Lutut 4 4
Betis 4 4
Pergelangan kaki 4 4
Jari 4 4

b. Pengelompokan Data fokus

DS :
Pasien mengatakan dulu bb nya 65 kg dan sekarang bb turun hingga 40 kg
Pasien mengatakan tidak nafsu makan sehari makan cuma 1 kali
Pasien mengatakan lebih suka makan jajanan pasar dan sering merasa lemas
DO :
Pasien tampak kurus BB 40 kg, TB 150 cm
IMT : 40:1,5x1,5 : 17.7 (BB kurang)

DS :
Pengkajian PQRST
Pasien mengatakan nyeri
P : Diabetes mellitus tipe II
Q : pasien mengatakan nyeri terasa cekot-cekot
R : pasien mengatakan nyeri dibagian punggung kaki
S : pasien mengatakan skala nyeri 4
T : pasien mengatakan untuk waktu nyeri hilang timbul
DO :
Punggung kaki kiri tampak bengkak
Pasien tampak melindungi bagian nyeri
Suhu : 36,4ºC

DS :
Pasien mengatakan terkadang kaki merasa sakit
Pasien mengatakan ketika berjalan kaki terasa berat
DO :
Kaki kanan nampak oedem
Warna kulit kaki hiperpigmentasi
Terdapat kapalan, tumit pecah-pecah

DS :
Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas
Pasien mengatakan kakinya sering kesemutan
Pasien mengatakan lebih suka berisitirahat
DO :
Pasien tampak lemas
Kekuatan otot :
Tangan kanan 5
Tangan kiri 5
Kaki kanan 4
Kaki kiri 4
Skor GCS 15.
 DS :
Pasien mengatakan memiliki riwayat gula tinggi yaitu mencapai 450 tiga tahun yang lalu
Pasien mengatakan jarang minum air putih dan lebih suka minum teh manis
DO:
Pasien tampak lemas, TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 20, S : 36,4ºC GDS :
190

c. Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS : Ketidakseimbagan nutrisi Faktor biologis (penyakit
Pasien mengatakan dulu bb kurang dari kebutuhan tubuh DM)
nya 65 kg dan sekarang bb
turun hingga 40 kg

Pasien mengatakan tidak

nafsu makan sehari makan
cuma 1 kali

Pasien mengatakan lebih

suka makan jajanan pasar
dan sering merasa lemas

DO :
Pengkajian ABCD

Antropometri :
BB :40 kg, TB : 150 cm
IMT : 17,7 (BB kurang)

Biokimia :

Clinical sign :
TD : 120/80 mmHg, Nadi :
80x/menit, RR : 20, S :
36,4ºC GDS : 190

Diit :
Mengurangi makan dan
minum yang manis2
Pengkajian PQRST Nyeri akut Agen cidera biologis
P : Diabetes mellitus tipe II (Penyakit DM)

Q : pasien mengatakan
nyeri terasa cekot-cekot

R : pasien mengatakan
nyeri dibagian punggung
kaki

S : pasien mengatakan
skala nyeri 4

T : pasien mengatakan
untuk waktu nyeri hilang
timbul

DO :
Punggung kaki kiri tampak
bengkak
Pasien tampak melindungi
bagian nyeri
Suhu : 36,4ºC

DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan umun

Pasien mengatakan mudah
lelah saat beraktivitas
Pasien mengatakan kakinya
sering kesemutan
Pasien mengatakan lebih
suka berisitirahat

DO :
Punggung kaki kiri bengkak
Kekuatan otot :
Tangan kanan 5
Tangan kiri 5
Kaki kanan 4
Kaki kiri 4
Skor GCS 15.

DS : Resiko ketidakstabilan gula Retensi insulin

 Pasien mengatakan dalam darah
memiliki riwayat gula
tinggi yaitu mencapai 450
tiga tahun yang lalu

Pasien mengatakan jarang

minum air putih dan lebih
suka minum teh manis

DO :
Pasien tampak lemas,
TD : 120/70 mmHg, Nadi :
80x/menit, RR : 20, S :
36,4ºC GDS : 190

DS : Resiko infeksi Trauma pada jaringan

Pasien mengatakan
terkadang kaki merasa sakit
Pasien mengatakan ketika
berjalan kaki terasa berat
Pasien mengatakan

DO :
Kaki kanan nampak oedem
Warna kulit kaki
hiperpigmentasi

d. Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis (penyakit DM)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penyakit DM)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Resiko ketidakstabilan gula dalam darah berhubungan dengan retensi insulin
Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan
e. Perencanaan (Intervensi)
Hari/Tgl/Ja Dx. Tujuan Intervensi Rasional
m Kep Keperawatan
Kamis 9 Ketidakseimbanga Setelah Monitor ttv Untuk
April 2020 n nutrisi kurang dilakukan mengetahui
dari kebutuhan tindakan Observasi BB kondisi
tubuh keperawatan setiap fisiologis
berhubungan selama 1 kali pertemuan
dengan faktor pertemuan pasien Untuk
biologis (penyakit nafsu makan Anjurkan mengetahui
DM) meningkat pasien makan perkembangan
dengan kriteria sedikit tapi kenaikan BB
hasil : sering
1. Pasien Agar pasien
mampu Anjurkan nafsu makan
mengidentifik pasien makan meningkat
asi kebutuhan selagi hangat
nutrisi Agar pasien
Berikan dan keluarga
pendidikan pengetahuan
kesehatan meningkat
mengenai tentang nutrisi
kebutuhan
nutrisi

Nyeri akut Setelah Observasi Untuk

berhubungan dilakukan terhadap reaksi mengetahui
dengan agen tindakan nonverbal dari respon pasien
cidera biologis keperawatan ketidaknyaman terhadap nyeri
selama 1 x
pertemuan Monitor terkait Untuk
Nyeri pada nyeri yang menentukan
pasien dapat dialami secara intervensi
berkurang komprehensif selanjutnya
Dengan kriteria
hasil : Gunakan Untuk
1. Pasien teknik membantu
mampu komunikasi mengontrol
mengontrol terapeutik nyeri dengan
nyeri (teknik cara
farmakologis Pilih dan berkomunikasi
dan non lakukan
farmakologis penanganan Untuk
) nyeri membantu
 2. Pasien (farmakologi, mengontrol
mampu nonfarmakolog nyeri
mengenali i)
nyeri (skala, Membantu
intensitas, Ajarkan mengontrol
frekuensi tentang teknik nyeri dengan
dan tandanon teknik
nyeri) farmakologi nonfarmakologi
(relaksasi nafas s
dalam,
relaksasi
progresif)
Intoleransi Setelah Observasi Untuk
aktivitas dilakukan adanya mengetahui
berhubungan tindakan pembatasan kondisi
dengan kelemahan keperawatan klien dalam fisiologis
umum selama 1 x melakukan akibat dari
pertemuan aktivitas penyakit
Pasien dapat
bertoleransi Monitor nutrisi Untuk
terhadap aktivitas dan sumber memenuhi
dengan kriteria energi yang kebutuhan
hasil : adekuat nutrisi selama
1. Berpartisipas aktivitas
i dalam Monitor respon
aktivitas kardiovaskuler Mencegah
fisik disertai terhadap terjadinya
peningkatan aktivitas masalah pada
TD, Nadi, sistem
RR. Monitor pola kardiovaskuler
2. Mampu tidur dan
melakukan lamanya Untuk
aktivitas tidur/istirahat memenuhi
sehari hari pasien kebutuhan
(ADLs) istirahat pasien
secara Bantu pasien
mandiri untuk Untuk
3. Mampu mengidentifika memenuhi
berpindah si aktivitas kebutuhan
dengan dan yang mampu (ADLs) pasien
tanpa dilakukan
bantuan alat Untuk
Bantu pasien memenuhi
untuk membuat kebutuhan
jadwal latihan (ADLs) pasien
diwaktu luang
Resiko Setelah Monitor ttv Untuk
ketidakstabilan dilakukan mengetahui
gula dalam darah tindakan Monitor kadar kondisi
berhubungan keperawatan gula darah fisiologis
dengan retensi selama 1 x
insulin pertemuan gula Monitor tanda Untuk
darah pasien –tanda dari mengetahui
dalam batas hiper dan kadar gula
normal dengan hipoglikemia darah
kriteria hasil :
1. Pasien Anjurkan Untuk
mampu pasien untuk mencegah
mengontrol olahraga ringan terjadinya hiper
gula darah dan
Batasi akvititas hipoglikemia
2. Pasien bila kadar gula
mampu darah ≥ 250 Untuk
menerapkan mencegah
diet sehat Instruksikan terjadinya
3. Pasien pasien dan komplikasi
mampu keluarga untuk akibat
menerapkan kontrol gula hiperglikemia
manajemen darah secara
diabetes mandiri Untuk
membantu
mengontrol
kadar gula
darah

Resiko infeksi Setelah Observasi Mencegah

berhubungan dilakukan tanda dan terjadinya
dengan trauma tindakan gejala infeksi resiko infeksi
pada jaringan keperawatan
selama 1 x Inspeksi kulit Nutrisi yang
pertemuan pasien dan membrane adekuat dapat
mampu mengerti mukosa membantu
tanda dan gejala terhadap proses
infeksi dengan kemerahan penyembuhan
kriteria hasil : luka
1. Mampu Inspeksi
menyebutkan kondisi luka Membantu
tanda dan proses
gejala infeksi Dorong penyembuhan
masukkan luka
2. Mampu nutrisi yang
 mencegah cukup Untuk
timbulnya meningkatkan
infeksi Berikan pengetahuan
3. Mampu perawatan kulit pasien dan
menunjukkan pada area keluarga dalam
perilaku epidema upaya
hidup sehat mencegah
Berikan terjadinya
pendidikan infeksi
kesehatan
tentang
perawatan kaki
non ulkus
dirumah

Ajarkan
keluarga dan
pasien
mengenai tanda
dan gejala
infeksi

f. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No. Dx. Kep Tindakan Respon Paraf
Keperawatan Klien
Kamis 9 April 4 Mengukur kadar S :
2020 gula darah Pasien
15.30 WIB mengatakan
kadar gula
darah pernah
sampai 400

Pasien
mengatakan
jarang minum
air putih lebih
suka minum teh
manis

Pasien
mengatakan
ketika gula
darah tinggi
merasa pusing
 Pasien
mengatakan
terkadang tubuh
merasa gatal-
gatal

O:
hasil
pengukuran
GDS 190

1, 2, 3, 4, 5 Memonitor TTV S:
Pasien
mengatakan
merasa pusing

Pasien
mengatakan
semalam tidak
bisa tidur

Pasien
mengatakan
merasa nyeri
pada bagian
kaki

O:
TD : 120/80
mmHg
N : 80x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,4ºC

1 Menghitung IMT S :
pasien Pasien
mengatakan
tidak nafsu
makan dalam
sehari makan
cuma 1 kali

Pasien
 mengatakan
ketika makan
perut terasa
tidak enak

O:
BB : 40 kg,
TB : 150
IMT : 17,7 (BB
kurang)

5 Memberikan S:
pendidikan Pasien
kesehatan cara mengatakan
perawatan kaki tidak tahu cara
diabetes perawatan kaki

O:
Kaki pasien
kulit kering,
tumit pecah-
pecah, terdapat
kapalan

g. Evaluasi
Hari/Tgl/Jam No. Dx. Kep Catatan Perkembangan Paraf
Klien
Kamis 9 April 2020 4 S:
17.00 Pasien mengatakan kadar
gula darah pernah sampai
400

Pasien mengatakan jarang

minum air putih lebih suka
minum teh manis

Pasien mengatakan ketika

gula darah tinggi merasa
pusing

O:
 hasil pengukuran GDS 190

A:
Masalah keperawatan
Resiko ketidakstabilan
gula dalam darah
berhubungan dengan
retensi insulin belum
teratasi

P:
Anjurkan pasien untuk
mengurangi komsumsi
gula berlebih

Anjurkan pasien untuk

olahraga ringan

Anjurkan pasien untuk

mengatur pola makan
sesuai dengan penderita
diabetes

1 S:
Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dalam sehari
makan 1 kali

Pasien mengatakan jika

makan perut merasa tidak
enak

O:
Pasien nampak kurus BB :
40 kg, TB : 150 cm
IMT : 17,7 (BB kurang)

A:
Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
(penyakit DM) belum
teratasi
 P:
Anjurkan pasien makan
sedikit tapi sering

Anjurkan pasien makan

selagi hangat

Berikan makanan
kesukaan pasien dengan
catatan rendah gula

3 S:
Pasien mengatakan mudah
lelah saat beraktivitas

Pasien mengatakan
kakinya sering kesemutan

O:
Pasien duduk dikursi

A:
Masalah intoleransi
berhubugan dengan
kelemahan umum teratasi
sebagian

P:
Anjurkan pasien untuk
melakukan aktivitas
(ADLs) sesuai dengan
tahap kemampuan

5 S:
Pasien mengatakan kaki
bengkak

O:
Kaki nampak oedem
Warna kulit kaki
hiperpigmentasi, kulit kaki
kering
Terdapat kalus

A:
 Masalah keperawatan
resiko infeksi berhubungan
dengan trauma jaringan
belum teratasi

P:
Anjurkan pasien untuk
menggunakan alas kaki
yang pas

Anjurkan pasien untuk

menerapkan perawatan
kaki setiap hari agar
terhindar dari infeksi

Hentikan intervensi

KEBUTUHAN KALORI DIABETESI

Nama : Ny.M
 TB : 150 cm
 BB Ideal : 90% (150-100) : 40 kg (BB minimal 45 maksimal 49.5 )
 BB actual : 40 kg (Kurus)
 Jenis kelamin : wanita
 Kalori basal : wanita : 25 kal/kgBB : 25kal/40 : 1000 kalori
 Aktivitas : bed rest (ringan)
 Umur : 67 tahun

PERHITUNGAN KALORI
 Kalori basal : a x d = 45 x 1000 = 45.000 kalori (67 tahun)
 Koreksi :
Umur ˃ 40 tahun : -5% x 67 tahun = -3.35 kalori
Aktivitas : Ringan + 20%x 67 tahun = +13.4 kalori

PENGKAJIAN KAKI DIABETIK

Pemeriksaan Fisik
Tipe kaki diabetik : 1) Non ulkus

Keterangan Kaki Kanan Kaki Kiri

Ya Tidak Ya Tidak
Kulit Kaki :  
Kering / bersisik  
Tumit pecah-pecah  
Bulu rambut menipis  
Tinea pedis  
Kalus  
Corn  
Hiperpigmentasi  
Edema  
Kuku Kaki  
Menebal  
Infeksi  
Perubahan Warna  
Rapuh  
Atrofi  
Telapak kaki  
Hallux Valgus  
Charcot Foot  
Jari Kaki  
Hammer Toe  
Claw Toe  
Hiperekstensi  
Maserasi Interdigital  
Lain – Lain
(sebutkan)