FORMAT PENILAIAN

EVALUASI SIKAP DAN PERILAKU

NAMA : NIA ZULFITA

NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
Nilai
N 1 2 4
Aspek yang dinilai Kurang Cukup 3 Sangat Keterangan
o Memuaska Memuaska Memuaskan Memuaska
n n n
1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat
waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai
dengan ketentuan
3. Efektif
menggunakan waktu
praktik untuk
mencapai
kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam
menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Melaksanakan
asuhan keperawatan
yang menjadi
tanggung jawabnya
dengan baik
2. Mengerjakan
seluruh tugas
dengan baik
3. Mentaati tata tertib
yang ditetapkan
4. Tidak melempar
tanggung jawab
pada orang lain
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses
praktik klinik
dengan sungguh-
sungguh
2. Memiliki kemauan
yang tinggi untuk
mencapai
kompetensi
3. Proaktif selama
mengikuti praktik
4. Mandiri dalam
mengerjakan tugas
4 Kreativitas
 1. Dapat
memanfaatkan
sarana yang ada
untuk mencapai
kompetensi
2. Menggunakan
berbagai sumber
belajar untuk
mencapai
kompetensi
3. Dapat
menyelesaikan
masalah/kesulitan
yang ada
4. Mampu
memodikasi
lingkungan untuk
mencapai
kompetensi
5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
teman
2. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
klien dan keluarga
3. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
tim kesehatan lain
Nilai total

Penilaian :
Nilai = (jumlah skor total pencapaian) x 100
80
=

Singkawang, Februari 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.

( ………………………….) ( ………………………….)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA : NIA ZULFITA

NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI MAKSIMAL NILAI
1 1. Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan pengertian kasus dan
tanda dan gejala
b. Kemampuan pembuatan 40
patofisiologi atau perjalanan
penyakit secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2 2. Aspek Teoritis Keperawatan
a. Ketepatan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
b. Kemamouan membuat tujuan
dankriteria hasil
c. Ketepatan dalam rencana 40
tindakan
d. Ketepatan merasionalkan
rencana tindakan
e. Ketepatan dalam membuat
evaluasi
3 3. Penggunaan Referensi
a. Ketepatan referensi yang
digunakan, tahun referensi yang
digunakan 20
b. Kemampuan merangkum
referensi
TOTAL 100

Singkawang, Februari 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.
 ( ………………………….) ( ………………………….)

PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR (PRE CONFERENCE)

NAMA : NIA ZULFITA
NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No. Aspek yang dinilai Poin Ket.
1 2 3 4 5
1 Membuat laporan
pendahuluan (LP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan keperawatan
yang didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik
Singkawang, Februari 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.
 ( ………………………….) ( ………………………….)

PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR (POST CONFERENCE)

NAMA : NIA ZULFITA
NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No. Aspek yang dinilai Poin Ket.
1 2 3 4 5
1 Membuat laporan kasus
2 Menyampaikan hasil
implementasi asuhan
keperawatan
3 Menganalisis rasional
tindakan berdasarkan sebab
akibat
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan keperawatan
yang didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik
Singkawang, Februari 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.
FORMAT PENILAIAN TIC
NAMA : NIA ZULFITA
NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
Tahapan Diskripsi Kriteria Skor Nilai
kegiatan
Memiliki pengetahuan awal sesuai dengan topic 4
dan cukup untuk proses diskusi mentoring
Memiliki pengetahuan awal sesuai dengan topic 3
namun tidak memadai untuk proses diskusi
mentoring
Memiliki pengetahuan awal kurang relevan dengan 2
topic dan tidak memadai untuk proses diskusi
mentoring
Prior Memiliki pengetahuan awal tidak sesuai dengan 1
knowledge topic
Sumber yang dibawa sesuai dengan topic minimal 4
2 text book dan 3 jurnal
Sumber yang dibawa sesuai dengan topik minimal 3
1 text book dan 2 jurnal
Sumber yang dibawa sesuai dengan topic minimal 2
Sumber 1 text book dan 1 jurnal
yang tepat Sumber yang dibawa tidak sesuai dengan topik 1
Datang sesuai dengan yang dijadwalkan 4
Terlambat 15 menit dari yang dijadwalkan 3
Terlambat 20 menit dari yang dijadwalkan 2
Tepat waktu Terlambat 30 menit dari yang dijadwalkan 1
Penampilan rapi, tidak ketat, menutup aurat, tidak 4
transparan
Preparation Penampilan tidak rapi, tidak ketat, menutup aurat, 3
tidak transparan
Penampilan tidak rapi, ketat, menutup aurat, tidak 2
transparan
Penampilan tidak rapi, ketat, tidak menutup aurat, 1
Performance transparan
Menyampaikan pendapat dan relevan dengan topic 4
diskusi selama proses diskusi
3

Menyampaikan pendapat namun kadang-kadang

relevan dengan topic diskusi selama proses diskusi
Menyampaikan pendapat dan sebagian besar tidak 2
relevan dengan topic diskusi selama proses diskusi
Keaktifan Tidak menyampaikan pendapat selama proses 1
dan relevansi diskusi
Feedback Aktif memberikan feedback yang membangun 4
 selama proses diskusi
Aktif memberikan feedback kadang-kadang 3
membangun selama proses diskusi
Aktif memberikan feedback yang tidak 2
Pelaksanaan membangun selama proses diskusi
Tidak memberikan feedback selama proses diskusi 1
Mendengarkan, memperhatikan pendapat dan 4
merespon
3
Memperlihatkan 2 aspek dari 3 aspek menghargai
pendapat orang lain
Memperlihatkan 1 aspek dari 2 aspek menghargai 2
Menghargai pendapat orang lain
endapar orang Tidak memperlihatkan sikap menghargai pendapat 1
lain orang lain
Mendengarkan saran, pertanyaan maupun kritik 4
dengan sikap terbuka, lapang dada, dan asertif
Mendengarkan saran, pertanyaan maupun kritik 3
namun aspek non verbal tidak sesuai
Mendengarkan saran, pertanyaan maupun kritik 2
Menerima namun menerima dengan emosional
masukan dari Tidak mau menerima saran, pertanyaan maupun 1
orang lain kritik dari orang lain

TOTAL SKOR

NILAI =

Singkawang, Februari 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.

( ………………………….) ( ………………………….)
 PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN / ANALISA SINTESA
NAMA : NIA ZULFITA
NIM : I 4052191014
TEMPAT PRAKTIK : Ruang ICU RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
KELOMPOK/PERIODE PRAKTIK : Kelompok 1 / 24 s/d 29 Februari 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No Aspek yang dinilai Poin Keterangan
1 2 3 4
1 Mengumpulkan data yang komprehensif dan
akurat
2 Mangidentifikasi masalah klien yang aktual
dan resiko
3 Memprioritaskan masalah klien
4 Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah
yang ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien
5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai diagnose
6 Membuat kriteria evaluasi klien
7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8 Membuat rasional secara teoritis terhadap
rencana tindakan
9 Mengimplementasikan tindakan sesuai rencana
10 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
11 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnose
12 Merencanakan kunjungan rumah untuk
pengkajian/ perencanaan/implementasi dan
atau evaluasi klien terhadap keluarga
Total Nilai
Keterangan kriteria penilaian :
4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan
Penilaian
Total Poin/ 48 x 100 = ......................

Singkawang, Februari 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

NIA ZULFITA ASMARA SRI ASTUTI, S.ST

NIM. I 4052191014 NIP.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)
PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Nama : NIA ZULFITA Ruang : ICU RSUD Dr. Abdul Aziz

NIM : I 4052191014 Kelompok : 1 (24 s/d 29 Februari 2020)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat asal :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Golongan Darah :
Penanggung Jawab & Biaya :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Hubungan dengan Klien :

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Diderita

b. Riwayat Alergi
 c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Alasan Masuk RS

b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : GCS -> E: ...... V: ...... M: .......
3. Tanda-tanda vital : TD mmHg, N x/menit, S ˚C, RR x/menit, SPO2
4. BB dan TB :

5. Sistem Pernapasan
Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
 Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Capillary Refill Time (CRT) :

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri :

b. Reflek (Fisiologis & Patologis) :

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) :

(kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig)

d. Nervus I-XII :

e. Kekuatan otot& Tonus otot :

f. Pola Istirahat & Tidur

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :

Palpasi :

b. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :

Palpasi :
 Perkusi :

c. Anus

d. Pola Nutrisi

e. Pola Eliminasi (BAB)

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK)

b. Genitalia

c. Penggunaan alat bantu berkemih

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
Atas :
Bawah :
Kekuatan Otot :

b. Aktivitas/ kegiatan

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi :

Palpasi :

c. Rambut & Kuku

d. Pola Kebersihan (Hygiene)

12. Sistem Persepsi Sensori
a. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
 Uji Pendengaran :
b. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Kemampuan menghidu :
c. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Uji Kemampuan penglihatan (dapat digabungkan dalam PF saraf nervus cranial)

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi

2. Konsep Diri

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi

4. Pola Koping

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial

2. Faktor Sosio-kultural

3. Gaya Hidup

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan

2. Kegiatan ibadah selama sakit

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

(terlampir)

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
(terlampir)
M. LAMPIRKAN GRAFIK MEDIS PASIEN
(terlampir)

Singkawang, Februari 2020

Mahasiswa

NIA ZULFITA
NIM. I 4052191014